蔣志， 蔣麗霞， 李智韜， 陳其城， 楊慧敏， 曹立幸， 陳志強(qiáng)

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院，廣東廣州 510006；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院，廣東佛山 528300）

中藥湯劑的煎煮方法是實(shí)現(xiàn)湯劑最終功效的手段。中藥湯劑的煎煮方式與臨床療效的發(fā)揮密切相關(guān)，中藥湯劑也是臨床應(yīng)用中最多的一種劑型，因此煎服方法是否得當(dāng)至關(guān)重要。明代著名醫(yī)藥學(xué)家李時(shí)珍提出了“凡服湯藥，雖品物精專，修治如法，而煎煮鹵莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功”[1]。因此科學(xué)、合理的煎煮方法能最大限度地保證達(dá)到療效，從而可更有效地改善病情[2-4]。然而在西醫(yī)迅猛發(fā)展的今天，大部分人對(duì)中藥的煎煮常識(shí)知之甚少，而能考慮從煎藥方法上來提高中藥療效者更寥寥無幾。因制備方法不當(dāng)導(dǎo)致療效不佳或影響用藥安全時(shí)，可影響患者對(duì)中醫(yī)的信任度和對(duì)服用中藥的依從性。本研究綜述有關(guān)中藥煎煮方法的文獻(xiàn)，整理中藥湯劑的煎煮方法、煎煮容器、煎煮用水量和浸泡處置、煎煮火候和時(shí)間、特殊煎煮方式等，以期更好地指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 歷代文獻(xiàn)中的湯劑煎煮方法

湯劑，古籍里稱“湯液”，具有服用方便、吸收快、載藥量大、療效顯著等特點(diǎn)，是中醫(yī)學(xué)最古老、最常見的重要傳統(tǒng)制劑?！秱s病論》是中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作之一（后被分為《傷寒論》與《金匱要略》），其中的《傷寒論》奠定了中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)辨證論治的基礎(chǔ)，被譽(yù)為“方書之祖”。《傷寒論》記載了湯劑、散劑、丸劑、含咽劑等多種中藥劑型，提到的中藥煎煮方法有先煮、后下及特殊煎煮方法如酒煎煮、燎火煎煮、甘瀾水煎煮、濃縮法等，并對(duì)煎煮方法、煎煮用水、火候（文火、武火、微火）、服藥時(shí)間、服藥方法等也有嚴(yán)格的規(guī)定[2，5]。王好古的“病人服藥，斟酌以慢火煎熬分?jǐn)?shù)。用紗濾去渣，取清汁服之，無不效也”，提出采用慢火進(jìn)行煎藥，去渣以取清液。徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》中提到“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在于此”，提示中藥療效的顯著與否全在于煎煮的方法，正確的煎煮方法才能真正發(fā)揮藥物的療效。沈括也指出：“藥有可以久煮，有不可以久煮者，有宜急火，有宜溫火者，此煮煉之節(jié)也?！睂?duì)于煎藥時(shí)間也有標(biāo)準(zhǔn)，不同的藥材、不同的方劑，在煎煮過程中也有不同的煎煮時(shí)間，不能一概而論。南朝梁·陶弘景指出“凡煮湯，預(yù)微火，令小沸。其水?dāng)?shù)依方多少，大略二十兩藥，用水一斗，煮取四升，以此為準(zhǔn)。好詳視之，不得令水多少?！睂?duì)于煎藥次數(shù)，《傷寒論》中記載的多采用一次煎煮法，而宋代之后普遍出現(xiàn)二煎法、三煎法。

隨著時(shí)代的變遷，所用煎藥方法已不如古人那么講究，但應(yīng)吸取傳統(tǒng)煎煮方法的先進(jìn)理念和思想，更好地與現(xiàn)代技術(shù)融合，確保用藥效果。

2 煎煮中藥的容器

中藥煎煮容器與藥液質(zhì)量密切相關(guān)，一般認(rèn)為煎藥宜用銀器、砂鍋、陶瓷罐，忌用鐵器或銅器。清代尤乘在《壽世青編》中指出：“慎煎器。必用砂銚瓦罐。如富貴家，凈銀之器，煎之更妙。切忌油穢腥氣，銅、錫、鐵鍋?；蚣暹^他藥者，必滌潔凈。器口用紙蘸水封之”。由此可知，陶瓷是煎煮中藥較為合適且常用的器皿。禁用鐵器或銅器的主要原因如下：一是金屬器皿含有較多的氧化物和鹽類物質(zhì)，這些物質(zhì)與中藥在煎煮過程中相互作用，可能產(chǎn)生其他藥效，影響病情的治愈；二是金屬材質(zhì)化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，高溫環(huán)境下容易發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，甚至產(chǎn)生有毒物質(zhì)?，F(xiàn)在最多用的煎煮器皿為加蓋陶瓷砂鍋[2，5-6]，選擇容量較大的容器，以利沸騰時(shí)藥液不斷翻滾，使水分和揮發(fā)性成分充分混合“回流”，避免有效成分的揮發(fā)而降低藥效。一些貴重滋補(bǔ)中藥，如人參、鹿茸要加蓋煎煮，文火久煎，使藥效盡出。還有一些體積膨大、質(zhì)地輕松的中藥如夏枯草、絲瓜絡(luò)、竹茹等，煎藥時(shí)容易溢出，宜采用開蓋的煎法并隨時(shí)攪拌。每次煎藥后立即去掉藥渣，以免影響下次煎藥效果。

除了傳統(tǒng)的中藥煎煮容器，現(xiàn)今醫(yī)院普遍采用高溫高壓煎藥機(jī)，其內(nèi)膽為不銹鋼材質(zhì)。劉學(xué)萍[7]認(rèn)為不銹鋼質(zhì)地輕、受熱快、耐酸堿、耐腐蝕，是一種優(yōu)良的煎藥器皿，且不銹鋼化學(xué)性質(zhì)較穩(wěn)定，不易發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，故不銹鋼器皿是眾多金屬器皿中最適宜中藥煎煮的容器。

3 煎藥用水量和浸泡處置

古人對(duì)煎藥用水也是非常講究的。李時(shí)珍《本草綱目》中記載的煎煮用水有42種之多，如井水、雨水、江河水等?，F(xiàn)在煎煮中藥對(duì)水量的要求主要有以下幾點(diǎn)：其一，對(duì)于一般的中藥，常規(guī)自來水即可，但要保證水中沒有其他污漬，用量蓋過藥物表面2～3 cm為佳；其二，對(duì)于質(zhì)地比較松軟且易揮發(fā)的藥物，選擇無雜質(zhì)的水，但水量不超過藥物最表面的2 cm；其三，對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)硬的藥物，選擇無雜質(zhì)的水，水量較多，超過藥物表面3～6 cm為佳。煎藥時(shí)的用水量通常可參考以下公式：加水量=藥物總量（g）×吸水系數(shù)（一般為2）+每劑藥出水量（以200 mL為參考）；第一煎的水量=藥物總量（g）+150 mL+服用量（150～300 mL），第二煎的水量=服用量+200 mL。李艷等[8]認(rèn)為，初煎摻水浸沒藥面2～5 cm，根據(jù)藥材質(zhì)地、煎煮時(shí)間的不同適量增減，大致可得出第二次煎藥所需加水量，約為日服用量（成年人日服用量約300 mL）+200 mL，兩次煎煮的加水量基本一致。

藥物浸泡也有講究。由于大部分中藥均經(jīng)過干燥加工，故在煎煮時(shí)需首先進(jìn)行浸泡，使中藥原有細(xì)胞壁和導(dǎo)管得到恢復(fù)和開放，以保證中藥的治療效果。浸泡時(shí)間應(yīng)視中藥質(zhì)地、體積、溫度等而定?；?、莖、全草為主的藥材以冷水浸泡30 min左右，根、根莖、果實(shí)等為主的藥材浸泡1 h為佳。浸泡時(shí)間不宜過長，以免引起藥物有效成分酶解或霉變，夏天或氣溫較高時(shí)應(yīng)更加注意浸泡時(shí)長，注意霉變問題。對(duì)于浸泡的時(shí)間長短，有眾多的說法，但大致上認(rèn)為至少要浸泡30 min；而浸泡時(shí)長的上限，對(duì)于質(zhì)地較硬的中藥如補(bǔ)益藥或礦物藥等可適當(dāng)延長浸泡時(shí)間[9]。

除了浸泡外，一般人會(huì)在中藥煎煮前用清水沖洗甚至是泡洗，認(rèn)為這樣會(huì)更衛(wèi)生，但實(shí)際上是不正確的。因?yàn)楹弦?guī)的中藥藥材，在經(jīng)過一系列炮制過程后，會(huì)有滅菌潔凈的過程，其衛(wèi)生程度是達(dá)標(biāo)的。水洗會(huì)使中藥的水溶性成分和部分輔料沖洗流失，造成藥材的損耗浪費(fèi)，更可使粉末類藥材流失浪費(fèi)[10]。

4 煎煮火候和時(shí)間

《傷寒論》對(duì)于方劑的煎煮法都提出了具體的要求，如用水多少，煮取多少，先煮或是后煮，方后注中皆有規(guī)定，這些內(nèi)容至今仍值得臨床借鑒。其中對(duì)于煎煮的時(shí)間雖無明確說明，但每個(gè)方后都會(huì)注明“以水若干煮取若干”等字樣。根據(jù)中藥特點(diǎn)和種類的不同，煎煮的火候和時(shí)間也是不同的，如此才可最大程度地煎出并保留藥物的有效成分?！秱摗分兄笏幎嘤梦⒒?，但現(xiàn)今煎煮火候的一般原則是“先武后文”，先用大火和猛火對(duì)藥物進(jìn)行煎煮，沸騰后調(diào)至小火慢慢煎煮，小火煎煮的時(shí)間比大火煎煮的時(shí)間長，以實(shí)現(xiàn)中藥有效成分的逐漸滲出。然后重新加水進(jìn)行二煎，讓有效成分繼續(xù)得到充分溶解，待第二煎也完成后，再與第一煎藥液混合均勻。傅延齡[11]曾解讀《傷寒論》中關(guān)于煎煮時(shí)間的論述，并重點(diǎn)提及仲景所說的“沸”。目前較為統(tǒng)一的方式是：解表類中藥先用武火速煎，頭煎煮沸后煎10～15 min，二煎煮沸后再煎10 min。一般藥物先用武火煮沸，再用文武火交叉煎煮。頭煎煮沸后再煎20～30 min，二煎煮沸后再煎15～20 min。滋補(bǔ)類藥物宜先用武火煮沸，再用文火慢煎，使藥汁濃厚，藥力持久。一般中藥的煎煮次數(shù)為兩次，以實(shí)現(xiàn)中藥有效成分的充分滲出。但對(duì)于堅(jiān)硬的中藥，需增加煎煮次數(shù)，以使有效成分充分溶解。

煎煮時(shí)間和火候也是影響中藥療效發(fā)揮的重要因素，在煎煮中藥前需咨詢醫(yī)生與中藥師，以取得更好的治療效果。

5 特殊藥物的煎煮方式

特殊藥物的煎煮方式涉及先煎、后下、包煎、烊化、另煎、沖服等。

5.1 先煎如礦石、角甲類、貝殼等因質(zhì)地堅(jiān)硬致有效成分不易煎出者，宜先煎。而有毒藥物如附子、烏頭、商陸等宜先煎且久煎1～2 h以降低藥物的毒性。先煎還能充分煎出藥材的有效成分，使方劑的藥效增強(qiáng)[12]。

5.2 后下對(duì)芳香類含揮發(fā)性成分的藥物，如砂仁、薄荷、藿香等[13]，一般在其他藥物煎畢前5～10 min加入即可。對(duì)于有效成分不耐熱的藥物如大黃，其成分中含有的結(jié)合性蒽醌衍生物高溫久煎易被破壞，其瀉下作用大大減弱，因此在瀉下劑中大黃需后下[14]。

5.3 包煎花粉類、中藥粉散劑、霜散劑等不易與水完全接觸，故易漂浮水面的藥材需用布袋包煎；而含淀粉、黏液質(zhì)較多的種子類及易粘鍋、糊化、粘底的中藥亦需包煎[15]。

5.4 烊化膠類藥物如龜甲膠、鹿角膠等，一般單獨(dú)用熱水熔化后再與其他藥物混合或直接加入到煎好的湯劑中熔化后服用。

5.5 另煎為避免有效成分被其他藥渣吸附造成浪費(fèi)，貴重藥材一般可切片另鍋煎煮取汁，再與其他藥物煎劑同服。

5.6 沖服一些貴重藥材如麝香、牛黃等[14]，可直接用熱水沖服；或遇水即化如芒硝和液態(tài)藥材如蜂蜜等，也可直接沖服。

以上的特殊煎煮方法針對(duì)的是某些特殊藥材的煎煮，不適用于其他大部分藥材，故臨床實(shí)踐中需酌情使用。

6 中藥湯劑服用方法和次數(shù)

《傷寒論》對(duì)于中藥湯劑的服用有詳細(xì)記載，服用劑量單位有升、合、丸、錢匕、方寸匕等，而對(duì)于湯劑多囑咐溫服，利于藥力通行，也與腸胃之性相契合。如孫思邈所說：“凡服湯欲得稍熱服之，即易消下不吐?！?/p>

中藥治療疾病的療效發(fā)揮與服用方法亦密切相關(guān)。《方劑學(xué)》中提到了頓服、分服、睡前服和飯前或飯后服、空腹服、冷服、熱服和中病即止等方式，可見中藥服用方法的重要性。由于中藥服用方法是影響中藥臨床療效的最后環(huán)節(jié)，故若服用方法把握不當(dāng)，勢(shì)必會(huì)前功盡棄[16]。湯劑一般要溫服，藥液偏冷或者偏熱都會(huì)刺激胃部，引起嘔吐或者胃脘不適。根據(jù)病情和藥性，服藥時(shí)間有所不同，一劑湯藥通常每日服3次[16]。中藥湯劑的服用要根據(jù)調(diào)理目的、病情和患病部位進(jìn)行判斷，同時(shí)要注意與食物的配伍禁忌。服用時(shí)間的一般原則是：補(bǔ)益、行氣、利氣類藥物宜飯前服用；瀉下、通便類中藥宜空腹服用；對(duì)胃黏膜有刺激性的中藥湯劑如消食化積、利導(dǎo)類等中藥宜餐后服用；鎮(zhèn)靜安神藥宜睡前服用；滋陰養(yǎng)血類藥物入夜服用為佳[17]。

《方劑學(xué)》對(duì)服藥次數(shù)也有說明，如《傷寒論》黃連湯治療陰陽升降失調(diào)而致上熱下寒證的服法需“日三服，夜二服”；治療濕熱血瘀的大黃牡丹湯則采用頓服法。目前較多中醫(yī)院采用機(jī)煎配送的方式，每劑中藥煎劑包裝袋上均標(biāo)注劑量，服用方法為每日2次，每次1袋，加熱服用。

7 湯劑煎煮與煎藥機(jī)

關(guān)于煎煮容器，現(xiàn)有高溫高壓的煎藥機(jī)，其內(nèi)膽是不銹鋼的，是眾多金屬中較為適宜的煎藥的材料。而在用煎藥機(jī)煎煮湯劑中，要考慮的因素不單單是內(nèi)膽材質(zhì)，還有其他的因素。目前患者在中醫(yī)院拿到的有煎煮服務(wù)的中藥處方多為代煎[18]。自動(dòng)煎藥機(jī)由韓國首先研制，很快被引進(jìn)到我國，并逐步在各級(jí)醫(yī)院的煎藥室廣泛應(yīng)用。盡管煎藥機(jī)已經(jīng)普及，但大多數(shù)的醫(yī)生和患者不會(huì)首選煎藥機(jī)代煎。實(shí)際上，煎藥機(jī)的效果確實(shí)有別于傳統(tǒng)煎藥方法。范崢等[19]在煎藥機(jī)與傳統(tǒng)煎藥法制備清熱除濕湯的質(zhì)量比較研究中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)煎藥法煎取得到的藥液質(zhì)量明顯優(yōu)于煎藥機(jī)，且差異有顯著性意義（P＜0.05）。中藥煎煮方法需與時(shí)俱進(jìn)，今后需探究影響煎藥機(jī)煎煮效果的因素，完善煎藥機(jī)煎煮操作規(guī)范，明確煎煮方法和煎煮時(shí)間，提高煎藥機(jī)的煎煮效果[20]。傳統(tǒng)煎煮與煎藥機(jī)煎煮有其特色和不足，應(yīng)理性對(duì)待并探尋更有效的方式。

綜上，中藥煎煮方法與中藥療效密切相關(guān)，選擇和掌握正確的中藥煎煮方式對(duì)于藥物的藥效發(fā)揮有著非常重要的作用。本文通過文獻(xiàn)綜述，從傳統(tǒng)煎煮方法、器具選擇、浸泡時(shí)間、服藥次數(shù)等方面對(duì)中藥湯劑的煎煮方法及相關(guān)影響因素進(jìn)行了整理和分析?？茖W(xué)的煎煮方法應(yīng)在吸取傳統(tǒng)煎煮方法先進(jìn)理念的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，使中藥最大限度地發(fā)揮療效。在以后的研究中，要根據(jù)復(fù)方中具體的單味藥屬性進(jìn)行煎煮數(shù)據(jù)管理，使傳統(tǒng)的煎煮法理論化、規(guī)范化，并形成中藥煎煮標(biāo)準(zhǔn)操作步驟和要求（standard operation procedure，SOP），真正實(shí)現(xiàn)中藥的科學(xué)煎煮，切實(shí)提高中藥在臨床應(yīng)用中的療效。