段玉霞

南寧市邕寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 廣西 南寧 530200

家族性腺瘤性息肉?。‵AP）是一種常染色體顯性遺傳病，由5號染色體上的腺瘤性結腸息肉（APC）基因突變所引起，其典型表現為大腸息肉多發(fā)，隨著病情進展存在高度惡變傾向[1]。對于FAP患者而言，臨床管理的重點在于預防癌變死亡，及提升患者的生活質量。目前認為，外科手術切除是FAP良好的預防性手段。由于FAP多發(fā)生于結腸和直腸，罕見于小腸，故外科手術治療成為可能。但目前尚未對FAP的外科治療形成統一的管理共識或指南，具體的手術時機﹑術式的選擇﹑腹腔鏡輔助手術的應用等還需做進一步的探討與總結。

1.FAP的手術時機

對于FAP患者而言，應在息肉癌變之前進行預防性手術治療，但具體的手術時機尚未得到統一，應綜合考慮患者年齡﹑臨床癥狀﹑腸鏡表現﹑遺傳信息等多因素的影響，合理規(guī)劃手術。在國外的一項統計中，20歲之前發(fā)生結直腸癌的風險較低，約為1%；但20歲時腺瘤癌變風險已達到9.4%，30歲時高達50%，故應在FAP患者20歲之前開展預防性外科手術治療，最遲不超過25歲[2]。目前認為，當FAP患者出現血便﹑粘液便﹑腹瀉﹑反復便秘腹瀉交替﹑貧血等癥狀，往往提示癌變的可能，即使是癌變率較低的低齡青少年患者，一旦出現癥狀也需行手術治療[3]。相關資料表明，癌變率與結直腸內息肉數呈正相關，腺瘤數量＜100個的FAP患者的癌變率為0.00%，100～1000個的為42.11%﹑＞1000個的為79.17%；同時癌變率也與腺瘤直徑呈正相關，即直徑＞10mm腺瘤發(fā)展為晚期腫瘤的風險為≤10mm腺瘤的2倍，故對于腺瘤數量＞1000個﹑腺瘤直徑＞10mm的患者立即行手術治療[4]。由于硬纖維瘤在鄰近臟器中浸潤，體積較大，根治性切除相當困難，且術后復發(fā)率高，同時具備高死亡率，故臨床上認為除并發(fā)缺血﹑尿道梗阻﹑小腸梗阻等必須手術外，已不將外科手術作為FAP并發(fā)硬纖維瘤患者的首選治療方案[5]。在遺傳信息的研究中，發(fā)現重度FAP患者基因突變多存在密碼子1250和1464之間，而輕度FAP患者多發(fā)生于基因末端及外顯子9的可變剪切部分，但由于疾病的多變性，不同個體間存在較大差異，故遺傳信息是否能夠作為指導外科手術治療的時機尚有待進一步的研究[6]。

2.FAP的手術方式

全結腸切除回腸直腸吻合（IRA）手術切除全部結腸，只保留部分直腸，可保留直腸的糞便儲存功能，可防止術后排便次數過多，且有效避免直腸周圍神經損傷帶來的后遺癥。該術式操作相對簡單，術后腸道及肛門功能良好，但術后殘留的直腸仍存在再發(fā)息肉的風險，故IRA術后需每隔4～6個月進行1次直腸鏡檢查及活檢。其適應證為：直腸息肉＜20個；結腸息肉＜1000個；輕表型FAP；孕前女性。全結腸切除回腸末端造瘺（TPC）完全切除病變的結直腸粘膜，可有效防止術后復發(fā)，但易對患者的日常生活造成嚴重影響，多數年輕患者難以接受。故TPC主要適用于：能接受全部切除結直腸的患者；結直腸密集型息肉；肛管括約肌功能不良。對于重度FAP患者及直腸息肉較多的患者，切除全部結直腸尤為重要，任何的結直腸黏膜均會帶來癌變風險。全結直腸切除回腸貯袋肛管吻合（IPAA）幾乎切除所有結直腸黏膜，癌變風險顯著降低；同時可避免永久性回腸造口術，可控制術后大便失禁的情況，改善患者的生活質量，易被患者所接受。所有FAP患者均可采取IPAA治療，尤其應用于直腸息肉＞20個﹑結腸息肉＞1000個﹑直腸腺瘤直徑＞3cm﹑嚴重不典型增生結腸腺瘤的患者中具有明顯優(yōu)勢。目前IPAA在成人及兒童的治療中均得到良好的應用，安全性得以證實。但該術式操作相對較為復雜，直腸周圍神經的保護也尤為關鍵。

3.術式的選擇

3.1 IRA 與 IPAA

研究指出，對于直腸息肉少或家族史表型較弱或輕表型FAP的患者，可選擇IRA治療；對于直腸息肉多發(fā)﹑年齡超過25歲且APC突變位于密碼子1309的患者，應選擇IPAA治療；介入上述兩種情況的患者，應結合患者病情的影響，選擇最佳的手術方案[7]。但需要強調的是，上述兩種手術并非絕對獨立，必要時，對于已接受IRA治療的患者，可改行IPAA治療。對于我國FAP患者而言，在各方面條件的限制下，很難堅持術后終身隨訪；加之IPAA切除可能病變的結直腸黏膜，保留肛門括約肌功能，術后可獲得較高的生活質量，故選擇IPAA治療較為理想[8]。但也有學者認為，IRA的手術相對簡單，術后腸道功能少；而IPAA手術涉及的區(qū)域較廣，切開骨盆易造成出血和神經損害桑，增加術后尿失禁﹑性功能障礙風險，還可能降低女性生育能力。因此，在今后的研究中，還需對兩種術式的并發(fā)癥做進一步的研究[9]。

3.2 腹腔鏡技術的應用

目前腹腔鏡手術治療FAP的療效及安全性已得到臨床的廣泛認可，不僅保留開腹手術治療的徹底性，還具有明顯的微創(chuàng)的優(yōu)勢[10-11]。在腹腔鏡手術中，通過建立氣腹的方式可擴大術野，在腹腔鏡引導下可獲取清晰的操作圖像，提升手術操作的準確度，減輕對病灶周圍組織的損傷，在減少出血的同時可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險；在腹部開展微小切口，可減輕對腹壁組織的損傷，有效減輕疼痛，同時可減少瘢痕形成，提升腹部美觀性，易被年輕患所接受；還能顯著降低對機體造成的創(chuàng)傷性應激，利于術后早期進食及下床活動，對術后恢復產生積極影響[12-14]。但2D腹腔鏡缺乏對深度的感知，且手術副損傷所致的并發(fā)癥也不容忽視。而3D腹腔鏡可獲取更為清晰﹑直接﹑貼近現實的空間效果，最大程度避免副損傷；還能降低腹腔鏡手術的學習曲線及手術操作難度系數，具有良好的應用前景[15]。

3.3 改良術式的應用

隨著外科技術的不斷進步，為最大化達到微創(chuàng)的目的，經自然腔道取標本手術（NOSES）在惡性腫瘤的外科治療中得到應用。有學者將NOSES應用于FAP的治療，術中離斷直腸后，進行擴肛處理，并對直腸殘端進行沖洗﹑消毒，置入保護套經直腸斷端拉出全大腸，結果發(fā)現所有患者均順利完成手術，無中轉開腹的情況；術后無輔助手術切口，無明顯切口瘢痕形成；術后使用的止痛藥物相對較少；術后隨訪無切口疝發(fā)生；術后無重大并發(fā)癥發(fā)生，證實NOSES在FAP的外科治療中是安全可行的[16]。該研究中還發(fā)現，吻合口距離肛門的距離與排便頻率呈負相關的趨勢，說明NOSES對患者術后的生活影響較小，但該研究中納入的病例較少，未進行統計學分析，故還需進一步的驗證。

4.小結

FAP作為一種癌變風險高的疾病，通過手術切除進行預防性干預尤為重要。手術時機的選擇需綜合考慮患者各方面情況的影響，包括年齡﹑腫瘤數量及大小﹑APC基因突變位點﹑是否存在硬纖維瘤等。目前IPAA成為臨床的常見術式，可有效切除病變，降低術后復發(fā)風險，具有較高的安全性。隨著外科手術的不斷發(fā)展，3D腹腔鏡技術在FAP的外科治療中具有良好的應用前景；NOSES進一步降低對患者造成的創(chuàng)傷，在提升腹部美觀性﹑減少切口相關疼痛及并發(fā)癥﹑減少鎮(zhèn)痛藥物的應用等方面取得明顯優(yōu)勢。相信在未來，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，會進一步加強對FAP外科治療的研究，積極探尋更為有效﹑安全的治療方案。