王娜 宋霞

對(duì)于非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）患者來(lái)說(shuō)，近些年來(lái)，除了手術(shù)、放化療傳統(tǒng)療法以外，以程序性死亡受體1（programmed cell death 1, PD-1）/程序性死亡配體1（programmed cell death ligand 1, PD-L1）免疫抑制劑為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）已經(jīng)成為治療惡性腫瘤的一種最具前景的治療方案[1,2]。尤其對(duì)于大多數(shù)NSCLC患者來(lái)說(shuō)，在確診時(shí)已有局部晚期疾病或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，晚期患者的5年生存率不足20%，而免疫抑制劑的興起給NSCLC免疫療法的實(shí)現(xiàn)帶來(lái)新的臨床獲益，同時(shí)也帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[2-4]。作為一種新型的惡性腫瘤治療方法，在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)治療方式的不足，是充滿(mǎn)前景的惡性腫瘤治療手段。然而，只有一小部分患者獲得了長(zhǎng)期的臨床益處[5]。研究[1]表明，外泌體PD-L1（exosomal PD-L1, exoPD-L1）正在成為一種非侵入性和容易獲得的生物標(biāo)志物，相比較組織細(xì)胞膜PD-L1來(lái)說(shuō)，有著明顯的優(yōu)勢(shì)。研究[4]發(fā)現(xiàn)exoPD-L1在免疫抑制和腫瘤進(jìn)展中起著關(guān)鍵作用，可用于癌癥檢測(cè)的新生物標(biāo)志物和肺癌的分子治療靶點(diǎn)以及患者的個(gè)體化治療，對(duì)肺癌的免疫治療具有重要意義。本文綜述了近幾年國(guó)內(nèi)外有關(guān)exoPD-L1對(duì)NSCLC免疫治療反應(yīng)的研究進(jìn)展，并進(jìn)行了小結(jié)。

1 外泌體的發(fā)生

不論是原核生物還是真核生物，幾乎所有細(xì)胞都會(huì)釋放細(xì)胞外囊泡（extracellular vesicles, EVs）。根據(jù)其生物發(fā)生、細(xì)胞來(lái)源和生物學(xué)特性可分為三個(gè)亞類(lèi)：微囊泡、凋亡體和外泌體[6]。外泌體是起源于核內(nèi)體，由組織細(xì)胞分泌的直徑40 nm-160 nm脂質(zhì)雙膜層結(jié)構(gòu)的細(xì)胞外囊泡[6,7]。1981年，Trams[8]發(fā)現(xiàn)了外泌體，他在綿羊網(wǎng)織紅細(xì)胞體外培養(yǎng)上清液中發(fā)現(xiàn)了被雙層膜包圍的小囊泡。1987年，約翰斯通將這些細(xì)胞外小泡命名為Exosomes[9]。它始于細(xì)胞膜的內(nèi)吞作用，內(nèi)吞后形成早期內(nèi)體（early-sorting endosome, ESE），成熟后形成晚期分選內(nèi)體（late-sorting endosomes, ISE）。隨著內(nèi)體的成熟，囊泡向內(nèi)萌發(fā)，并在腔內(nèi)釋放，在ISE中形成含有腔內(nèi)囊泡的細(xì)胞內(nèi)多囊泡體，這些晚期內(nèi)小體也稱(chēng)為多囊泡小體（multivesicular bodies, MVBs）[10,11]。大多數(shù)MVBs與溶酶體融合，進(jìn)行內(nèi)容物的降解和循環(huán)利用，少數(shù)MVBs的膜含有CD63、溶酶體膜蛋白LAMP1、LAMP2，可以與質(zhì)膜融合，通過(guò)胞吐作用釋放到胞外，稱(chēng)為外泌體。多泡體形成于質(zhì)膜的連續(xù)內(nèi)陷，因此可以與其他細(xì)胞內(nèi)囊泡和細(xì)胞器相交，從而導(dǎo)致外泌體成分的多樣性，包括DNA、RNA、脂質(zhì)、代謝物以及細(xì)胞溶質(zhì)和細(xì)胞表面蛋白[6,11-13]。在腫瘤學(xué)領(lǐng)域，研究已經(jīng)確定了膜PD-1/PD-L1作為多種癌癥類(lèi)型的免疫治療有效性和腫瘤耐藥的生物標(biāo)志物的潛在價(jià)值[13]。近年來(lái)，隨著蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)的普及，外泌體中蛋白質(zhì)的組成和功能已被揭示，其在預(yù)測(cè)腫瘤發(fā)生、診斷和發(fā)展中的作用受到廣泛關(guān)注。有證據(jù)[14]表明，腫瘤細(xì)胞可以分泌表面攜帶PD-L1的外泌體，通過(guò)其載體（包括蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸）調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境并促進(jìn)癌癥進(jìn)展，是近幾年腫瘤免疫治療的新熱點(diǎn)。

2 PD-L1

PD-L1又稱(chēng)分化簇274CD274或B7同源體B7-h1，是由CD274基因編碼的一種I型跨膜蛋白[15]。它屬于B7配體家族，蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)也類(lèi)似于該家族的其他成員，由約290個(gè)氨基酸組成，具有兩個(gè)免疫球蛋白樣胞外域，包括免疫球蛋白V樣和C樣胞外域，具有四個(gè)特定的N-糖基化、三個(gè)磷酸化位點(diǎn)、一個(gè)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域上的棕櫚酰化位點(diǎn)C272和一個(gè)泛素化位點(diǎn)K178[15]。1992年，東京大學(xué)的Tasuku Honjo和他的同事們[16]發(fā)現(xiàn)了PD-1是T細(xì)胞上表達(dá)的一種與細(xì)胞凋亡有關(guān)的膜蛋白，并提出PD-1產(chǎn)物可能有其自身的配體。其他幾項(xiàng)后續(xù)研究試圖揭示PD-1的分子相互作用模式，但直到1999年，一種類(lèi)似的B7同系物，現(xiàn)在被稱(chēng)為PD-L1，在體外被觀察到是人類(lèi)T細(xì)胞反應(yīng)的抑制物[17]。后來(lái)，有研究[15,18]發(fā)現(xiàn)PD-L1不僅在T細(xì)胞上，還廣泛表達(dá)在多種細(xì)胞上，主要在腫瘤細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、自然殺傷（natural killer, NK）細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞（dendritic cell, DC），也在大腦、角膜和視網(wǎng)膜等免疫特需部位表達(dá)。在正常生理?xiàng)l件下，PD-1/PD-L1信號(hào)通路的激活與維持免疫耐受、促進(jìn)T細(xì)胞免疫穩(wěn)態(tài)、防止免疫介導(dǎo)的組織損傷密切相關(guān)[19]。在疾病狀態(tài)下，PD-L1與其受體PD-1相互作用，傳遞負(fù)信號(hào)，抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的一系列細(xì)胞免疫反應(yīng)，包括啟動(dòng)、生長(zhǎng)、增殖和凋亡以及功能成熟等過(guò)程[20,21]。研究[22]發(fā)現(xiàn)，在人類(lèi)血液中，PD-L1存在三種主要形式，一種形式為表達(dá)在質(zhì)膜PD-L1上，另一種為表達(dá)在分泌的細(xì)胞外泌體表面，或者作為循環(huán)的可溶性PD-L1（soluble PD-L1, sPD-L1）。

從生理上講，PD-1/PD-L1途徑的出現(xiàn)是因?yàn)樾枰刂票磉_(dá)抗原部位的炎癥程度，以保護(hù)正常組織免受損傷。幾乎所有活化的T細(xì)胞表面均顯著表達(dá)PD-1蛋白[23]。當(dāng)T細(xì)胞識(shí)別靶細(xì)胞上主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex, MHC）抗原時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子來(lái)啟動(dòng)炎癥這一過(guò)程。某些細(xì)胞因子導(dǎo)致組織細(xì)胞表達(dá)PD-L1，抑制T細(xì)胞的激活從而導(dǎo)致免疫耐受，即使在可起作用的抗原存在的情況下，仍使免疫系統(tǒng)失去對(duì)啟動(dòng)炎癥反應(yīng)的控制[24]。在某些腫瘤中，最明顯的是在黑色素瘤中，這種保護(hù)機(jī)制通過(guò)PD-L1的過(guò)度表達(dá)而被破壞；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，它繞過(guò)了對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)的產(chǎn)生。PD-1/PD-L1抑制劑在藥理上阻止PD-1/PD-L1的相互作用，從而促進(jìn)積極的免疫反應(yīng)以殺死腫瘤。在腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞中PD-L1分子均有表達(dá)。據(jù)報(bào)道，與腎細(xì)胞癌和黑色素瘤相比，NSCLC中PD-L1的表達(dá)水平顯著升高[22]。一般來(lái)說(shuō)，腫瘤細(xì)胞上顯著的PD-L1表達(dá)和高水平的活化T細(xì)胞與較高的應(yīng)答率相關(guān)。腫瘤細(xì)胞中PD-L1的表達(dá)與患者對(duì)ICIs的反應(yīng)有良好的相關(guān)性。此前的研究[25,26]證實(shí)，PD-L1的高表達(dá)水平與PD-1/PD-L1抑制劑治療后的無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival, PFS）和總生存期（overall survival, OS）呈正相關(guān)。

腫瘤細(xì)胞PD-L1在臨床上被認(rèn)為是免疫治療反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子。PD-L1也是作為目前指南推薦等級(jí)量最高的肺癌免疫相關(guān)的生物標(biāo)志物，是臨床應(yīng)用最廣泛的預(yù)測(cè)性標(biāo)志物。盡管腫瘤組織PD-L1是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）授權(quán)的指示劑，但僅憑腫瘤細(xì)胞表面PD-L1的表達(dá)模式不足以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)抗PD-1/PD-L1治療的反應(yīng)。使用膜PD-L1存在諸如創(chuàng)傷性活組織檢查、腫瘤內(nèi)PD-L1表達(dá)的異質(zhì)性、無(wú)法進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察以及靈敏度有限等缺陷，它有其局限性，因此PD-1/PD-L1表達(dá)并非是抗PD-1/PD-L1治療療效的最佳預(yù)測(cè)標(biāo)志物[27]。研究[27,28]表明，循環(huán)中的exoPD-L1正在成為一種非侵入性和容易獲得的生物標(biāo)志物，并且是比組織和血漿中的sPD-L1更容易檢測(cè)和更可靠的代替性指標(biāo)。

3 exoPD-L1在腫瘤微環(huán)境中的作用

在腫瘤微環(huán)境中，PD-1及其配體PD-L1通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和介導(dǎo)免疫逃逸在腫瘤進(jìn)展和生存中發(fā)揮重要作用[28]。通常認(rèn)為PD-L1在瘤床內(nèi)與腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（tumor-infiltrating lymphocyte, TIL）表面的PD-1相互作用。然而，PD-L1也存在于EVs表面，作為膜結(jié)合型PD-L1的替代品，腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的exoPD-L1在抗腫瘤免疫反應(yīng)中也發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用，并且其PD-L1水平與腫瘤進(jìn)展有關(guān)[27]。

Peinado等[28]研究發(fā)現(xiàn)B16-F10外泌體對(duì)骨髓（bone marrow, BM）細(xì)胞的作用使Lewis肺癌的原發(fā)腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移負(fù)荷增加了10倍，強(qiáng)調(diào)了腫瘤外泌體對(duì)BM細(xì)胞在調(diào)節(jié)腫瘤發(fā)展和轉(zhuǎn)移中的關(guān)鍵作用。有研究[29]發(fā)現(xiàn)從腫瘤細(xì)胞上清液和癌癥患者血漿中獲得的外泌體部分中分離出腫瘤來(lái)源的外泌體（tumor-derived exosomes, TEX），然后利用Western blot證實(shí)了各種免疫抑制分子的表達(dá)，包括死亡受體配體如FasL或TRAIL、檢查點(diǎn)受體配體如PD-L1、抑制性細(xì)胞因子如白介素10（interleukin-10, IL-10）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（transforming growth factor β1, TGFβ1）以及前列腺素E2和參與腺苷途徑的胞外酶CD39和CD73等。癌癥患者中幾乎所有的循環(huán)T淋巴細(xì)胞都表達(dá)PD-1[30]。因此，它們通過(guò)攜帶FasL或PD-L1的膜形式的TEX導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，并且發(fā)現(xiàn)這些凋亡誘導(dǎo)分子在TEX中的表達(dá)水平與凋亡頻率相關(guān)。其次，腫瘤微環(huán)境中游離形式的PD-L1除了exoPD-L1還有sPD-L1，而exoPD-L1與sPD-L1相比，其形式更穩(wěn)定，不易被蛋白水解酶水解，可更強(qiáng)烈地誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡。

外泌體可以進(jìn)入血液和淋巴系統(tǒng)并在全身傳播，可以潛在地影響遠(yuǎn)處部位的腫瘤生長(zhǎng)。阻止exoPD-L1的釋放不僅會(huì)抑制局部腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，還會(huì)同時(shí)或幾個(gè)月后阻止遠(yuǎn)處腫瘤細(xì)胞。因此，激活局部淋巴結(jié)處的T細(xì)胞可產(chǎn)生持久的全身性免疫反應(yīng)，不再受胞外體PD-L1分泌的影響，最終結(jié)果是延長(zhǎng)了小鼠的存活期[31,32]。Yang等[31]探討了胞外體PD-L1是否具有與細(xì)胞表面PD-L1相似的抑制T細(xì)胞活性的功能。在Raji B細(xì)胞將抗原呈遞給Jurkat T細(xì)胞的情況下，體外通過(guò)白介素2（interleukin-2, IL-2）的分泌測(cè)量PD-L1功能來(lái)反映T細(xì)胞的激活，結(jié)果是在Raji B細(xì)胞中沒(méi)有外源性表達(dá)PD-L1的情況下，IL-2分泌量很高。然而，PC3細(xì)胞外PD-L1的引入重新抑制了IL-2的分泌，表明來(lái)自PC3細(xì)胞的exoPD-L1可以替代Raji B細(xì)胞上PD-L1的外源性表達(dá)[32]，可見(jiàn)exoPD-L1具有可以替代細(xì)胞PD-L1抑制T細(xì)胞激活的功能[31]。

Yang等[31]通過(guò)連續(xù)離心法從人乳腺癌細(xì)胞MDAMB-231231和表達(dá)PD-L1或PD-L1基因敲除PD-L1KO的4T1小鼠乳腺腫瘤細(xì)胞培養(yǎng)上清液中分離出外泌體。為了評(píng)估exoPD-L1在腫瘤微環(huán)境和體內(nèi)腫瘤進(jìn)展中的作用，測(cè)量了聯(lián)合注射exo-PD-L1Flag、exo-PD-L1KO或PBS的4T1-PD-L1KO細(xì)胞的腫瘤生長(zhǎng)，結(jié)果表明4T1-PD-L1KO細(xì)胞中缺乏PD-L1導(dǎo)致腫瘤實(shí)質(zhì)性退化；然而，exo-PD-L1Flag顯著恢復(fù)了4T1-PD-L1KO細(xì)胞的腫瘤生長(zhǎng)。為了進(jìn)一步探索exoPD-L1是否抑制CD3/CD28觸發(fā)的T細(xì)胞激活信號(hào)通路，研究者用植物血凝素（phytohaem agglutinin, PHA）處理外周血單個(gè)核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear cell, PBMC）來(lái)產(chǎn)生T細(xì)胞母細(xì)胞，以誘導(dǎo)PD-1的表達(dá)，結(jié)果表明外泌體PD-L1以劑量依賴(lài)的方式顯著抑制CD3/CD28誘導(dǎo)的T細(xì)胞ERK磷酸化和核因子κB（nuclear factor kappa B, NF-κB）的激活以及PHA誘導(dǎo)的IL-2的分泌。其他癌細(xì)胞系研究如結(jié)腸癌RKO和肺癌HCC827的exoPD-L1也可以參與免疫檢查點(diǎn)途徑來(lái)阻斷T細(xì)胞的激活。這些數(shù)據(jù)支持exo-PD-L1可抑制T細(xì)胞激活，為癌癥中一種重要的新的免疫抑制機(jī)制[31]。

PD-L1系統(tǒng)性地抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)，其基因阻斷促進(jìn)引流淋巴結(jié)中的T細(xì)胞活性，從而誘導(dǎo)系統(tǒng)性抗腫瘤免疫和記憶[32]。遺傳學(xué)上兩個(gè)重要的外泌體生物發(fā)生基因：Rab27a和nSMNase2，在外泌體生物發(fā)生和PD-L1分泌中起著關(guān)鍵作用[32]。從基因上阻止外泌體的生物發(fā)生或敲除PD-L1基因可以強(qiáng)烈促進(jìn)T細(xì)胞的激活、增殖和殺傷能力來(lái)逆轉(zhuǎn)表型，而隨著外源exoPD-L1的引入，這種效應(yīng)再次被逆轉(zhuǎn)[32]。這兩種基因各自表達(dá)的蛋白產(chǎn)物都代表了潛在的治療靶點(diǎn)，然而針對(duì)Rab27a和nSMNase2的小分子抑制劑雖然已經(jīng)存在，但無(wú)法抑制癌細(xì)胞系中的外泌體釋放，還需要更多的研究針對(duì)這些目標(biāo)探索更有效的小分子。

4 腫瘤細(xì)胞exoPD-L1對(duì)NSCLC免疫治療的作用

4.1 exoPD-L1作為潛在的生物標(biāo)志物 外泌體積極參與癌癥的發(fā)展、轉(zhuǎn)移和耐藥，這使它們成為癌癥篩查、診斷和監(jiān)測(cè)的生物標(biāo)志物[33]。近幾年，外泌體蛋白在診斷許多癌癥方面表現(xiàn)出非常高的敏感性和特異性。而exoPD-L1蛋白被人們研究較多，有研究[33]發(fā)現(xiàn)阻斷PD-1/PD-L1通路可以逆轉(zhuǎn)腫瘤微環(huán)境，誘導(dǎo)內(nèi)源性抗腫瘤免疫反應(yīng)。事實(shí)上，PD-1/PD-L1免疫療法已經(jīng)在臨床試驗(yàn)中顯示了對(duì)NSCLC患者的益處。

Liu等[34]開(kāi)發(fā)了一種表面等離子體共振（surface plasmon resonance, SPR）生物傳感器，用于捕獲外泌體并表征用于癌癥診斷的外泌體蛋白。在收集的肺癌患者的血清樣本中觀察到exoPD-L1水平高于正常對(duì)照組，這表明exoPD-L1可能是肺癌診療的有效生物標(biāo)志物。但應(yīng)該指出的是，exoPD-L1作為診斷生物標(biāo)志物的效用需要在大型患者隊(duì)列、具有其他肺癌組織學(xué)特征的患者（如鱗狀NSCLC、小細(xì)胞肺癌）以及疾病早期階段（如I期）的患者中進(jìn)一步驗(yàn)證。

Yang等[35]收集了51例晚期NSCLC患者的配對(duì)組織標(biāo)本和血液標(biāo)本，檢測(cè)晚期NSCLC患者ICIs治療2個(gè)月后血液中PD-L1表達(dá)的動(dòng)態(tài)變化，包括PD-L1 mRNA、exoPD-L1蛋白和sPD-L1的變化。在40例晚期NSCLC患者中，PD-L1 mRNA變化倍數(shù)≥2.04的患者具有更好的PFS、OS和最佳總體療效（best of response, BOR）。此外，在一組21例晚期NSCLC患者中，發(fā)現(xiàn)exoPD-L1≥1.86的倍數(shù)變化與更好的療效和OS相關(guān)，而sPD-L1的動(dòng)態(tài)變化與療效和OS無(wú)關(guān)。這表明ICIs治療早期PD-L1 mRNA和/或exoPD-L1表達(dá)升高可作為晚期NSCLC患者療效和OS的陽(yáng)性生物標(biāo)志物。此外，PD-L1 mRNA和exoPD-L1的組合可以篩選更好的患者，以獲得ICIs治療的潛在益處。

進(jìn)一步的研究[35,36]表明，PD-L1陽(yáng)性外泌體中含有的miR-21有可能成為區(qū)分NSCLC患者和健康對(duì)照人員之間差異的生物標(biāo)志物。Yang等[37]用免疫芯片檢測(cè)了人血清中含EGFR或PD-L1外泌體的miR-21和甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyriod transcription factor-1, ヰF-1）mRNA的表達(dá)，獲得了區(qū)分正常對(duì)照人員和NSCLC患者的絕對(duì)敏感性和特異性。在A549EGFR陽(yáng)性外泌體中，miR-21和ヰF-1的mRNA水平分別是BEAS-2B細(xì)胞的1.6倍和2.8倍。同時(shí)，來(lái)自A549細(xì)胞的PD-L1陽(yáng)性外泌體的miR-21和TTF-1 mRNA水平分別是BEAS-2B細(xì)胞的5.3倍和5.9倍。這些結(jié)果表明，PD-L1陽(yáng)性外泌體miR-21和TTF-1 mRNA具有比EGFR陽(yáng)性外泌體更好的腫瘤識(shí)別性能。這提示EGFR陽(yáng)性和PD-L1陽(yáng)性外泌體miR-21和ヰF-1 mRNA是區(qū)分NSCLC患者和健康對(duì)照人員的有效血清生物標(biāo)志物。在胞外體攜帶的各種類(lèi)型的標(biāo)志物中，RNA特別是microRNAs已被證明是在癌癥篩查、診斷和預(yù)后方面有前景的新生物標(biāo)志物[38]。

4.2 exoPD-L1阻斷有效抑制腫瘤進(jìn)展 眾所周知，PD-1/PD-L1阻斷可以激活T細(xì)胞，但對(duì)于exoPD-L1在抗PD-1/PD-L1治療有效率相對(duì)較低中的作用知之甚少。新的證據(jù)表明，TEX有助于腫瘤的發(fā)生，并調(diào)節(jié)腫瘤的生長(zhǎng)、血管生成、免疫調(diào)節(jié)、轉(zhuǎn)移和耐藥。因此它們是新的和有效的癌癥液體活檢的生物標(biāo)志物。exoPD-L1在許多腫瘤包括膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、頭頸癌、乳腺癌、肺癌等中表達(dá)[39-42]。有研究[40]發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞來(lái)源的外泌體表達(dá)PD-L1，并且這些外泌體可以支持肺癌的腫瘤進(jìn)展，并且循環(huán)exoPD-L1在抗PD-1/PD-L1阻斷治療中發(fā)揮重要作用。

Ricklefs等[39]篩選85例初診為NSCLC的患者和27名健康體檢者為研究對(duì)象，分析exoPD-L1、sPD-L1、PD-L1免疫組化特征與臨床病理特征的相關(guān)性。結(jié)果顯示，NSCLC患者，特別是晚期患者，相比健康對(duì)照組，exoPD-L1水平更高。此外，在NSCLC患者中，exoPD-L1含量高與腫瘤大小、陽(yáng)性淋巴結(jié)狀態(tài)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腫瘤原發(fā)灶-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis, TNM）分期有關(guān)。而NSCLC患者血清sPD-L1水平與健康體檢者無(wú)明顯差異，與腫瘤大小（＞2.5 cm）外的其他臨床病理特征均無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）?？傊?，exoPD-L1與NSCLC疾病進(jìn)展相關(guān)，包括腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、轉(zhuǎn)移和TNM分期。

Kim等[40]檢測(cè)了PD-L1陽(yáng)性外泌體處理后CD8+T細(xì)胞的增殖和凋亡情況。CD8+T細(xì)胞在CD3/CD28刺激下增殖，但外泌體處理不影響其增殖，然而，外泌體治療確實(shí)以劑量依賴(lài)的方式減少了CD8+T細(xì)胞的總數(shù)。與這些結(jié)果一致的是，用外泌體處理細(xì)胞顯著誘導(dǎo)了CD8+T細(xì)胞的凋亡，當(dāng)用PD-L1陰性外泌體處理細(xì)胞時(shí)，CD8+T細(xì)胞的凋亡率降低，表明PD-L1陽(yáng)性外泌體通過(guò)PD-1/PD-L1的相互作用促進(jìn)CD8+T細(xì)胞的凋亡[41]。此外，從NSCLC患者血液中分離的外泌體上存在PD-L1，PD-L1陽(yáng)性的外泌體通過(guò)抑制細(xì)胞因子和誘導(dǎo)CD8+T細(xì)胞的凋亡在腫瘤免疫逃逸中發(fā)揮重要作用[42]。

Del Re等[43]研究首次證明了在抗PD-1抗體治療過(guò)程中exoPD-L1表達(dá)的變化，對(duì)患有局部晚期或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤或NSCLC的患者給予尼伏魯單抗或培溴利珠單抗治療2個(gè)月后檢測(cè)PD-L1外泌體mRNA水平。結(jié)果顯示，在治療有效的患者中，血漿來(lái)源的外泌體中的PD-L1水平顯著降低，而在疾病進(jìn)展的患者中，PD-L1水平上升，而在疾病穩(wěn)定患者中沒(méi)有觀察到明顯的變化。這項(xiàng)研究表明，exoPD-L1與治療反應(yīng)顯著相關(guān)。

用抗PD-1受體阻斷抗體預(yù)處理膠質(zhì)母細(xì)胞瘤EV幾乎逆轉(zhuǎn)了T細(xì)胞的抑制并阻止了腫瘤的進(jìn)展，而抗PD-1抗體可逆轉(zhuǎn)這些作用并阻止腫瘤進(jìn)展。抗PD-1抗體可逆轉(zhuǎn)外泌體介導(dǎo)的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中T細(xì)胞活化的阻斷，表明這些抗PD-1抗體與exoPD-L1競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合PD-1 T細(xì)胞[39]。有研究[19]還發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤來(lái)源的外泌體上的PD-L1抑制CD8+T細(xì)胞的激活，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，這些作用可以被抗PD-1抗體治療阻斷。令人驚訝的是，盡管細(xì)胞表面的PD-L1很低或不存在，但exoPD-L1可能是由其親代腫瘤細(xì)胞高度分泌的，這些細(xì)胞對(duì)抗PD-L1治療具有耐藥性[32]?？傊琫xoPD-L1在免疫抑制和耐藥方面起著關(guān)鍵作用。在NSCLC患者和黑色素瘤患者中，也發(fā)現(xiàn)胞外PD-L1 mRNA水平與抗PD-1 ICIs Nivolumab和Pembrolizumab的反應(yīng)相關(guān)[38]。這些發(fā)現(xiàn)表明，exoPD-L1代表著一個(gè)尚未探索的治療靶點(diǎn)，消除外泌體可能是抗PD-1/PD-L1抗體增強(qiáng)的可行且必要的伴隨療法[44,45]。

5 小結(jié)

自2014年P(guān)embrolizumab首次獲批用于治療晚期或不可切除的黑色素瘤以來(lái)，已有七種靶向PD-1或PD-L1的抗體獲FDA批準(zhǔn)用于治療實(shí)體瘤或血液腫瘤疾病（淋巴瘤）。這些ICIs大大提高了許多晚期惡性腫瘤患者的生存率，但并非全部。從一種癌癥到另一種癌癥的臨床反應(yīng)差異很大，反應(yīng)的持久性也因患者而異。展望未來(lái)，在抗PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)治療過(guò)程中，不僅要考慮細(xì)胞表面PD-L1，還要考慮exoPD-L1[46]。阻斷外泌體釋放或抑制腫瘤微環(huán)境中外泌體介導(dǎo)的細(xì)胞串?dāng)_可能抑制腫瘤微環(huán)境有利因素的發(fā)展，這不失為一種新的肺癌免疫治療方法?？傊?，exoPD-L1作為生物標(biāo)志物提供了理論依據(jù)，但需要進(jìn)一步擴(kuò)展，使外泌體的液體活檢成為可能。未來(lái)更需要專(zhuān)門(mén)針對(duì)exoPD-L1蛋白開(kāi)展研究，探索ICIs和exoPD-L1抑制劑的聯(lián)合作用，以開(kāi)發(fā)針對(duì)肺癌細(xì)胞免疫逃逸的新策略，并加強(qiáng)肺癌免疫治療的效果，為NSCLC患者免疫治療突破瓶頸探索新的機(jī)遇。