羅龍貴，曾秀英（撫州市廣昌縣人民醫(yī)院，江西 廣昌 344900）

研究肺癌的X線表現(xiàn)，不應僅注意腫塊本身的形態(tài)，還必須觀察腫塊周圍肺野內的一系列改變，鄰近肺野的改變和腫塊的病變性質有一定的聯(lián)系，有助于從側面觀察和判斷腫塊的病理性質［1］。因此，開展在HRCT下對原發(fā)性肺癌周圍結構的研究，覺得有一定的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017至2021年原發(fā)性肺癌確診病例46例作為研究組，其中男30例、女16例；年齡43~85（平均63.6）歲。選取同期肺結核病例46作對照組，其中男35例、女11例；年齡32~75（平均48.3）歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合原發(fā)性肺癌（《WHO胸部腫瘤分類（第5版）》）標準；（2）年齡>10歲；（3）資料完整。排除標準：（1）腫瘤合并肺結核；（2）其他腫瘤合并肺轉移；（3）心臟、肺部及氣管先天畸形并發(fā)慢性疾病。

1.3 檢查方式 （1）GE otpe680 64層128排螺旋CT機，取仰臥位，屏氣狀態(tài)下自肺尖至膈頂掃描，參數(shù)設置如下：準直0.625×128、管電壓120 kV、管電流250 mAs，SFOV 400 mm，層厚5 mm，重建間隔5 mm，矩陣512×512，圖像重建方式為標準算法及肺算法，掃描時長l～3 s，SFOV l80 mm。（2）影像分析：將所得影像學資料上傳至后處理工作站進行MRP重建，重建層厚0.78 mm、重建間隔0.625 mm，并由兩位副主任醫(yī)師及以上級別對圖像進行分析及評分，若有意見不統(tǒng)一則由上一級醫(yī)師評價后達成統(tǒng)一意見。

1.4 臨床觀察指標 分析兩組肺小葉間隔（光滑、粗糙），小葉中心（增大、結節(jié)），小葉實質密度的增高或降低（磨玻璃、簇狀），小葉結構扭曲的改變，分析肺小葉結構改變與原發(fā)性肺癌的相關性。

1.5 統(tǒng)計學處理 本研究中所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 26.0軟件進行處理，技術數(shù)據(jù)如各指標水平以（±s）表示，使用t檢驗比較組間差異，采用Pearson相關性分析及單因素方差ANOVA分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在92例病例中，小葉間隔增厚光滑32例，小葉間隔增厚粗糙22例；小葉中心增大35例，小葉中心結節(jié)15例，小葉間隔扭曲19例，小葉實質密度增高35例；在46例肺結核病例中小葉間隔增厚光滑24例，小葉中心結節(jié)大33例，小葉間隔扭曲6例，小葉實質簇密度增高影28例。見表1。

表1 肺腫瘤與肺結核數(shù)據(jù)統(tǒng)計比較

T檢驗，t=-4.006，肺腫瘤與肺結核兩組數(shù)據(jù)間存在顯著性差異（P=0.000，P<0.05）。Pearson相關性系數(shù)為0.389**,Sig.（雙尾）(P=0.000，P<0.05)。見表2。

表2 肺腫瘤與肺小葉結構改變相關性

一元線性回歸ANOVAaF=16.0，系數(shù)aB=0.039，t=4.0，肺腫瘤及肺結核在肺小葉結構上存在顯著性（P=0.000，P<0.05）。見表3。腫瘤的大小與小葉中心增大及小葉實質密度增高有明顯相關性；小葉間隔增厚與小葉中心結節(jié)增大，小葉實質密度增高之間有明顯相關（P<0.05）。

表3 肺腫瘤及肺結核在肺小葉結構的相關性ANOVAa

3 討論

肺小葉作為肺組織的最小的單位，它的結構改變就意味著肺部存在著早期的疾病。由于腫瘤周圍環(huán)境非常復雜，目前國內大多數(shù)學者的研究都集中于肺結節(jié)的分析，而對腫瘤周圍環(huán)境及結構研究分析相對比較少［2-9］。細胞的病理變化，必然會引起組織的結構變化，而組織的結構變化是影像診斷的基礎［10］；那么不管腫瘤是發(fā)生在小葉中心還是小葉周圍間質，必然會引起小葉結構的改變。

HRCT采用薄層掃描，高分辨的算法及重建，大大降低了掃描層面內的部分容積效應，明顯提高了空間分辨率，能在肺小葉水平上顯示肺部的微細結構，達到幾乎能顯示與人體標本相似的形態(tài)學改變，在顯示肺小葉間隔增厚有很大優(yōu)勢，對不同程度的小葉間隔增厚均顯示清晰［11］。肺部HRCT的異常表現(xiàn)經(jīng)?？匆娤旅鎺讉€方面：（1）線狀影和網(wǎng)狀致密影。表現(xiàn)為小葉間隔增厚，蜂窩、小葉內間質增厚。（2）多發(fā)結節(jié)或結節(jié)樣致密影，可表現(xiàn)為間質性結節(jié)、氣腔結節(jié)。（3）實質致密影，可比性為實變和磨玻璃影。（4）含氣囊性病變。（5）肺衰減減低［12］；分析腫瘤周圍的小葉結構的改變，可以從另一個方面了解腫瘤的早期病理改變與肺小葉結構改變之間的相互關系，從而更好地提高影像對腫瘤的早期認識。本研究發(fā)現(xiàn)，肺結核小葉結構改變較肺腫瘤明顯，國內學者研究發(fā)現(xiàn)［13-14］肺間質改變?yōu)橹鞯姆谓Y核CT征象有明顯的特點，當中心介質出現(xiàn)異常時，支氣管血管會出現(xiàn)增粗、模糊，伴有細支氣管壁增厚；當周圍間質出現(xiàn)異常時，會構成小葉間隔，主要表現(xiàn)為小葉中心結節(jié)、小葉間隔線、胸膜下線或許與肺結核的炎性浸潤及感染方式有關，腫瘤周圍小葉間隔增厚與腫瘤的大小及年齡無關，磨玻璃結節(jié)密度腺癌也可以看到小葉間隔的增厚。小葉間隔增厚可以表現(xiàn)為不均勻性光滑增厚，也可以表現(xiàn)為結節(jié)狀增厚，小葉中心可見增大，鄰近肺小葉實質可見純磨玻璃密度影；肺小葉間隔增厚的病理基礎是腫瘤纖維化及浸潤，腫瘤細胞，這種纖維化并非既往的陳舊性改變，而是腫瘤造成的纖維增生；周圍肺小葉實質看見密度的增高呈磨玻璃影改變，可能與腫瘤在肺泡內的浸潤、分泌有關；腫瘤周圍的磨玻璃影，病理基礎是肺出血，腫瘤匍匐浸潤或炎癥，無特異性［15］。

通過研究發(fā)現(xiàn)腫瘤表現(xiàn)為磨玻璃結節(jié)時，結節(jié)鄰近的小葉間隔增厚，肺實質無明顯異常，這種現(xiàn)象或許與腫瘤早期伏壁性生長則是以肺結構作為支架，并且經(jīng)由淋巴道及小氣道采取直接浸潤形式，自一個肺小葉逐漸擴展至另一肺小葉，而支氣管則可仍舊保持在暢通的狀態(tài)［16］?？赡墚斈[瘤早期僅限于一個肺小葉，鄰近肺小葉結構的小葉間隔與其形成間質框架，與其相鄰一側小葉間隔浸潤，間隔內的肺靜脈及淋巴管滲出，增厚。國內研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤中存在豐富的新生血管生成［17］，國外最新研究證實腫瘤周圍同樣存在腫瘤新生血管形成，腫瘤侵入與其相鄰的肺實質前沿［18］。研究中發(fā)現(xiàn)早期肺結核的小葉間隔增厚，多表現(xiàn)為光滑均勻性增粗，多個小葉中心可見氣腔結節(jié)，肺小葉實質呈簇狀改變，考慮病灶多為氣道播散。國內學者研究發(fā)現(xiàn)急住血行播散性肺結核和肺血行轉移癌小葉間隔異常主要表現(xiàn)為呈結節(jié)狀和串珠狀改變，支氣管播散性肺結核主要表現(xiàn)為小葉核心結節(jié)和分支狀影（即樹芽征）［19］。

隨著HRCT及MRP對肺小葉結構改變的影像與病理性相關性進一步的研究，國內U-HRCT（超高分辨CT）研究發(fā)現(xiàn)，U-HRCT在診斷COVID-19較C-HRCT有優(yōu)勢，特別是在顯示病灶關鍵細節(jié)方面，以幫助放射科醫(yī)師精準評估磨玻璃病灶的內部結構［20］；國外最近研究發(fā)現(xiàn)HSR CT（高空間分CT,HSRCT掃描儀具有0.25 mm的探測器元件，最大平面內空間分辨率為0.15 mm）有可能縮小傳統(tǒng)CT與組織學檢查之間的差距，更好地顯示繼發(fā)性肺小葉和各種病理的體內變化，增加的空間分辨率，允許更準確地觀察更精細的解剖結構，并更好地評估終末氣道和結節(jié)磨玻璃不透明度與實性成分［21］能夠對結節(jié)末端或遠端細支氣管的精細形態(tài)特征的準確評估［22］。

本研究通過HRCT特征性初步探討包括肺小葉實質以及腺泡在內的肺小葉結構的影像改變發(fā)現(xiàn)肺小葉結構改變與原發(fā)性肺癌存在著一定的正相關性，初步認為肺小葉間隔，小葉中心，小葉實質可以作為小葉結構改變的參考指標，對腫瘤的發(fā)生方式（中心性，周圍性）和腫瘤的早期侵犯方式（血液，淋巴）進行分析，或許能夠提供一些參考。本研究目前還存在著很許多不足，有不夠詳盡與完美，相信隨著螺旋CT的長足發(fā)展，影像超微結構改變與病理之間的相關分析研究將更加明白。