肖歡，楊林杰，徐芬，劉興紅，操婉柔，翟忠昌，尹靈鑫

心臟移植是終末期心臟病患者唯一有效的治療手段，目前我國每年有接近400例心臟移植，與國際水平仍有較大差距[1]。原發(fā)性移植物功能喪失(Primary Graft Dysfunction，PGD)是心臟移植術(shù)后早期移植心臟無法滿足受者的循環(huán)需要，引起單個或兩個心室功能不全的臨床綜合征，表現(xiàn)為低血壓以及有足夠的心臟充盈壓時心輸出量不足[2]，是心臟移植術(shù)后早期嚴重的并發(fā)癥，其中重度PGD患者30 d病死率高達30%[3]。早期將體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)作為重度PGD患者的機械循環(huán)支持治療手段，可以改善患者結(jié)局[4]，但由于移植供體功能恢復不良，仍有部分患者在機械循環(huán)支持后需要接受再次心臟移植。根據(jù)國際心肺移植協(xié)會統(tǒng)計，此類患者在歐洲、北美洲及其他地區(qū)占比分別為2%、8%、2%，盡管接受了再次心臟移植手術(shù)，患者術(shù)后第1年的病死率仍高達46%[5]。2021年4月我院為1例心臟移植術(shù)后1周重度PGD患者再次進行心臟移植手術(shù)，經(jīng)積極救治與精心護理，患者康復出院。護理介紹如下。

1 臨床資料

男，47歲，因“活動后心慌、氣短4年，加重2個月”入院。心臟彩超：左室壁運動彌漫性減弱、全心增大、左室收縮及舒張功能減低；左心室射血分數(shù)40%。診斷為擴張型心肌病、心功能Ⅳ級。入院后多次出現(xiàn)室性心動過速，給予胺碘酮治療后緩解，完善相關(guān)檢查，完成心臟移植前評估。4月11日行第1次心臟移植術(shù)，術(shù)中見供心復跳后心肌收縮乏力，予靜脈-動脈ECMO、主動脈內(nèi)球囊反搏(Intra-aortic Balloon Pump，IABP)輔助，考慮重度PGD，延遲關(guān)胸返回ICU，給予抗感染、抗排斥、維持終末器官灌注及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。術(shù)后第2天患者出現(xiàn)急性腎衰竭，予連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)。術(shù)后第6天床邊B超示左室壁幾乎無運動；右室收縮及舒張功能減低；左室壁增厚，左室腔稍高回聲填充；右心狹小。考慮供心功能不可逆性改變，完善再次心臟移植術(shù)前準備，4月19日再次行心臟移植術(shù)，術(shù)中剪除初次移植的心臟，采用雙腔法原位心臟移植術(shù)，體外循環(huán)180 min，升主動脈阻斷41 min，術(shù)后繼續(xù)ECMO、IABP、CRRT輔助。再次術(shù)后第3天撤除ECMO后關(guān)胸并經(jīng)左股靜脈行CRRT，第5天停用CRRT給予利尿治療，第11天拔除氣管插管給予溫濕化氧療，第17天轉(zhuǎn)入普通病房逐步給予特級護理、一級護理?？傋≡?35 d后步行出院，出院時復查超聲左心室射血分數(shù)55%。出院后門診定期復查，術(shù)后10個月一般狀況良好。

2 護理

2.1再次心臟移植術(shù)前護理

2.1.1維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 PGD臨床主要依據(jù)心臟移植術(shù)后24 h內(nèi)血管活性藥物、血流動力學和機械輔助的情況進行診斷[6]，根據(jù)受者恢復血流動力學穩(wěn)定所需的循環(huán)支持治療水平分為輕度、中度和重度[7]。該患者術(shù)后采用ECMO輔助+左心引流和IABP輔助返回ICU，此時維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為重點。①嚴密監(jiān)護，維持平均動脈壓60～80 mmHg，每4小時觀察左心引流管顏色、溫度，評估左心引流管是否通暢?；颊咝g(shù)后ECMO轉(zhuǎn)速2 600轉(zhuǎn)/min，流量3.2 L/min，Swan-Ganz氣囊漂浮導管監(jiān)測心排血量僅2.4 L/min，全身循環(huán)主要依靠ECMO體外流量，術(shù)后10 h血壓明顯下降，平均動脈壓50 mmHg左右。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑加用腎上腺素和去甲腎上腺素，起搏器維持心率，將頻率由78次/min調(diào)至90次/min，促進左心室射血以避免左心室靜止，輸注紅細胞、血漿以補充血容量，最終維持平均動脈壓60～80 mmHg。術(shù)后15 h心臟超聲示心腔顯著減小，左室壁明顯增厚，左室壁未見明顯運動。繼續(xù)IABP輔助以加強左心室減壓，每日或隔日行心臟彩超和胸部X線檢查監(jiān)測心肺功能。②保證ECMO管路安全運行，翻身期間要求體外循環(huán)醫(yī)生在場。第1次術(shù)后7 h翻身時患者血壓至79/30 mmHg，見ECMO管道抖動，為避免ECMO管路引血不暢導致負壓過高(>-30 mmHg)造成血液細胞破壞，立即將患者平躺并檢查管路無扭曲后遵醫(yī)囑補充白蛋白10 g，輸血后未再見ECMO管道抖動。③改善組織灌注，積極外周復溫?；颊咝g(shù)畢返回移植室后四肢冰涼、花斑，末梢循環(huán)差，立即持續(xù)體溫監(jiān)測，肛溫36.1℃，腋溫35.3℃，給予四肢包裹毛巾，使用醫(yī)用控溫儀進行復溫。每小時檢查四肢末梢皮膚溫度及膚色，避免低溫燙傷，告知體外循環(huán)醫(yī)生患者體溫以便調(diào)節(jié)ECMO水箱溫度，術(shù)后5 h患者腋溫逐漸升高至36.2℃，四肢末梢變暖，花斑消失，末梢循環(huán)改善。④深度鎮(zhèn)靜，避免活動后增加心臟及各器官代謝負擔。每班定時觀察患者瞳孔大小、對光反射；每日晨停用鎮(zhèn)靜劑評估有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并檢查肢體約束松緊合適，喚醒前給予吸痰，盡量減少醒后痰液刺激導致的呼吸機對抗及誤吸風險；患者醒后輕拍其肩膀并與之交流，觀察自主呼吸，評估患者睜眼反應和指令性肢體運動，之后遵醫(yī)囑給予枸櫞酸芬太尼聯(lián)合咪達唑侖持續(xù)泵入，維持RASS評分-2～-3分。術(shù)后3 h患者頻繁蘇醒且躁動，排除痰液刺激后考慮胃腸道不適，立即遵醫(yī)囑留置胃管并行胃腸減壓，之后患者躁動明顯減少。術(shù)后當天及術(shù)后第1天患者血流動力學不穩(wěn)，經(jīng)積極處理后循環(huán)及內(nèi)環(huán)境逐漸穩(wěn)定，術(shù)后第6天床邊B超示左室壁幾乎無運動；右室收縮及舒張功能減低；左室壁增厚，左室腔稍高回聲填充；右心狹小?？紤]供心功能不可逆性改變，積極行再次心臟移植手術(shù)。

2.1.2腎功能監(jiān)護 引起心臟移植術(shù)后早期急性腎衰竭的危險因素較多，術(shù)后30 h患者尿量逐漸減少，遵醫(yī)囑給予呋塞米20 mg后尿量80 mL/h，術(shù)后34 h，再次給予呋塞米后效果欠佳。術(shù)后39 h，尿量20 mL/h，中心靜脈壓逐漸升高達14 mmHg，遵醫(yī)囑立即給予ECMO聯(lián)合CRRT治療，采用膜后引血，膜前回血方式，早期維持血壓為前提設(shè)置超濾量0～120 mL/h，循環(huán)穩(wěn)定后中心靜脈壓維持8～10 mmHg，出入量維持負平衡；維持血清鉀在4.0～4.5 mmol/L；每班定時評估患者皮膚彈性，關(guān)注血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能變化。患者CRRT至再次心臟移植術(shù)后第5天，輔助247 h后腎功能恢復。

2.2再次心臟移植術(shù)前準備和轉(zhuǎn)運 ①醫(yī)生開具術(shù)前準備醫(yī)囑，備齊術(shù)中用藥并通知家屬。②ICU護士立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)，進行管道維護、傷口換藥、口腔護理、全身醋酸氯己定擦浴、備皮等措施。③護士長與ICU護士、體外循環(huán)醫(yī)生、心外科醫(yī)生共同評估患者轉(zhuǎn)運至手術(shù)室途中的風險，并進行風險控制和制訂應急預案。④制訂轉(zhuǎn)運路線[8]，估計用時約20 min，計劃直接推ICU病床并攜帶ECMO、IABP、監(jiān)護儀、泵入手術(shù)室，ECMO與IABP并排放置床尾端進入手術(shù)梯，監(jiān)護儀與泵則放置病床上。⑤轉(zhuǎn)運前1 h CRRT下機，備功能完好且蓄電時間>1 h的微量注射泵5臺，備ECMO氧源為10 L氧氣瓶3個，呼吸球囊氧源為5 L氧氣瓶1個，檢查氧氣瓶氣壓充足，轉(zhuǎn)運前30 min更換2 h內(nèi)即將用完的藥物，再次檢查管道刻度、通暢情況并妥善固定。給予四肢約束，充分吸痰并檢查氣囊壓，避免轉(zhuǎn)運途中患者蘇醒后躁動引起循環(huán)不穩(wěn)、誤吸甚至管道滑脫。ICU護士提前與手術(shù)室全面溝通，告知所需用物如呼吸機、電源、氧源、微量注射泵等[9]。⑥待心外科醫(yī)生通知轉(zhuǎn)運時，ICU護士與巡回護士行手術(shù)患者安全核查并填寫交接單，此次轉(zhuǎn)運人員為5人，分別是體外循環(huán)醫(yī)生2人(1人負責推ECMO并觀察ECMO轉(zhuǎn)速、流量等參數(shù)，1人負責推床并觀察ECMO管路和IABP管路有無打折、滲血，氧源壓力是否充足，電源是否充足)，心外科醫(yī)生1人(負責推IABP并注意患者病情變化)，巡回護士1人(負責推床和呼吸球囊給氧)，心臟移植?？谱o士1人(負責推床并觀察病情、藥物泵入、管路通暢情況)，所有轉(zhuǎn)運人員均具有ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運經(jīng)驗。轉(zhuǎn)運途中持續(xù)多巴胺、硝酸甘油、肝素、前列地爾、芬太尼聯(lián)合咪達唑侖泵入，維持循環(huán)穩(wěn)定和鎮(zhèn)靜狀態(tài)，此次轉(zhuǎn)運歷時20 min，過程順利。

2.3再次心臟移植術(shù)后風險控制

2.3.1出血與血栓預防 患者二次手術(shù)前進行全身肝素化治療，術(shù)中創(chuàng)面滲血嚴重，止血困難，術(shù)后延遲關(guān)胸返回ICU，為預防并及時發(fā)現(xiàn)出血及血栓，給予以下護理措施：①根據(jù)實驗室檢查及體征，及時調(diào)整抗凝方案。術(shù)后返回移植室早期未行肝素抗凝治療，要求維持活化凝血時間(Activated Clotting Time，ACT)160～180 s，每4小時復測ACT，輸入冷沉淀、血小板、血漿后30 min復測ACT。術(shù)后6 h查ACT 149 s，立即告知醫(yī)生，在評估術(shù)后出血量減少后，給予小劑量肝素抗凝，調(diào)整劑量并維持ACT 180 s左右，每日復查彌散性血管內(nèi)凝血全套7項。②引流量多時，每15～30分鐘擠捏引流管1次，保證管道通暢，并每小時記錄引流液的量、顏色，若心包縱隔或胸腔引流管引流量超過200 mL/h持續(xù)2 h，及時通知醫(yī)生，必要時配合床邊緊急開胸探查止血。③密切觀察正中傷口滲液的顏色和量，保證透明手術(shù)巾與皮膚間的密閉，按需更換敷料。④密切觀察氧合器和體外循環(huán)管路，關(guān)注CRRT運行中的壓力變化，當壓力較基礎(chǔ)值持續(xù)升高時，注意氧合器內(nèi)是否形成血栓、導管扭曲折疊貼壁。若無肉眼可見的出血與血栓，但血紅蛋白明顯下降，立即尋找原因，警惕體內(nèi)血栓形成而消耗血紅蛋白。為獲得最佳血氧飽和度，血紅蛋白應維持在80～100 g/L[10]。該患者術(shù)后未出現(xiàn)大出血和心臟壓塞，術(shù)后3 d關(guān)閉胸腔后重新留置引流管，術(shù)后11 d拔除縱隔引流管，術(shù)后12 d拔除心包引流管。

2.3.2感染預防和控制 該患者術(shù)前普通病房入住長達60 d，術(shù)后行免疫抑制治療，帶氣管插管ICU內(nèi)入住8 d，期間留置管道多達8類，感染風險極大，故采取以下措施進行感染防控。①環(huán)境消毒。移植監(jiān)護室使用含3%過氧化氫的空氣消毒器密閉消毒30 min后環(huán)境監(jiān)測合格方可入住，床單元臭氧消毒，地面、床單元每日2次用1 000 mg/L有效氯溶液擦拭消毒，物品經(jīng)含1%過氧化氫的消毒濕巾擦拭后方可入室。②感染監(jiān)測。術(shù)中心臟灌洗液微生物培養(yǎng)，術(shù)后2周內(nèi)每日痰培養(yǎng)或咽拭子培養(yǎng)，行藥敏試驗。③導管評估。每日評估拔除導管條件，如氣管插管、引流管、留置針。④基礎(chǔ)護理。用含0.12%醋酸氯己定溶液口腔護理，可自行刷牙后每日早晚牙膏刷牙，餐后依次2.5%碳酸氫鈉和2萬U/mL制霉菌素漱口水含漱3～5 min；每日用含0.02%醋酸氯己定的洗澡水擦浴。⑤管道維護。每日更換動脈加壓包，中心靜脈置管、動脈留置針每2天行導管護理，每7天更換壓力傳感器、呼吸機管道，保持導管連接端口干凈。二次心臟移植術(shù)中更換氣管插管和漂浮導管，術(shù)后第11天痰培養(yǎng)示耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予舒巴坦鈉及頭孢哌酮舒巴坦鈉復合制劑治療，并給予振動排痰儀排痰，每6小時1次，定時聽診呼吸音給予翻身叩背霧化，指導有效咳嗽和呼吸訓練器訓練呼吸。術(shù)后第17天痰培養(yǎng)示嗜麥芽窄食單胞菌感染，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果加用鹽酸左氧氟沙星抗感染，并關(guān)注患者體溫、降鈣素原、痰培養(yǎng)、藥敏試驗結(jié)果等相關(guān)指標的變化，如有異常及時告知醫(yī)生。經(jīng)過上述針對性的治療護理，患者感染得到有效控制。

3 小結(jié)

因重度PGD行再次心臟移植手術(shù)的患者圍術(shù)期病情復雜，病死率高，總結(jié)本例患者的護理經(jīng)驗包括維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，全面分析血壓波動的原因并及時干預；給予合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理，避免增加各器官代謝負擔；針對急性腎衰竭等并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)、早干預；術(shù)前準備盡可能全面且詳細，轉(zhuǎn)運中團結(jié)協(xié)作，有效避免轉(zhuǎn)運意外發(fā)生；面臨出血與抗凝的艱難選擇，嚴密監(jiān)測凝血相關(guān)指標及密切觀察引流與管路；規(guī)范執(zhí)行系列感染預防措施，規(guī)范應用有效抗生素，促進肺功能早日恢復。