邵鴻瑞 徐 藝

腸易激綜合征(IBS)是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)功能性腸病，表現(xiàn)為腹痛或腹部不適伴有排便習(xí)慣改變，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月持續(xù)存在，但缺乏形態(tài)學(xué)和生化指標(biāo)的異常[1]。IBS病因尚未完全明確，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以個(gè)體化對(duì)癥處理為主，缺乏肯定的療效，且停藥后易復(fù)發(fā)。

此病屬中醫(yī)“泄瀉”“便秘”“腹痛”范疇，《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[2]中闡明脾胃虛弱和(或)肝失疏泄是IBS發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，肝郁脾虛是導(dǎo)致IBS發(fā)生的重要病機(jī)，臨床辨治多形成以肝脾為中心的診療模式，取得一定療效。然而單以疏肝健脾法為主，在一些病例中效果不甚理想，或病情纏綿難愈?！鹅`樞·本輸》云：“肺合大腸，大腸者，傳道之腑”。首次提出“肺與大腸相表里”的觀點(diǎn)，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺”。進(jìn)一步說(shuō)明二者經(jīng)絡(luò)相通,密不可分，互為表里的配偶關(guān)系。蔣寶素《問(wèn)齋醫(yī)案》中寫到：“肺經(jīng)節(jié)制不行，大腸傳送失職”。肺主治節(jié)，IBS的發(fā)生與肺之宣降功能關(guān)系密切，在病理上相互影響。

導(dǎo)師徐藝從事中醫(yī)臨床工作20余年，傳承吳門醫(yī)派、孟河醫(yī)派之學(xué)術(shù)造詣，在消化系統(tǒng)疾病方面頗有建樹(shù)，對(duì)腸易激綜合征的辨治有獨(dú)特見(jiàn)解，經(jīng)診治者，多效如桴鼓?；谥嗅t(yī)藏象學(xué)說(shuō)“肺與大腸相表里”的理論思想，在以肝脾為中心的診療模式下，結(jié)合宣肺、清肺、潤(rùn)肺、補(bǔ)肺法，辨證細(xì)致，諸法合參?，F(xiàn)將導(dǎo)師從肺論治便秘型腸易激綜合征4法簡(jiǎn)述如下。

1 宣肺理氣 升降同調(diào)

宣肺理氣法是指以宣肅肺之氣機(jī)、啟上通下為主的治法。肺主氣，司呼吸，肺病則一身之氣皆失其順降之機(jī)。宣發(fā)上焦肺氣，啟其壅塞，使周身氣機(jī)升降相宜，則下焦大腸腑氣自通，適用于肺氣郁滯，腑氣不通之證。肺為華蓋，位居上焦，大腸為傳道之官，位居下焦，《丹溪心法》提出“上焦閉則下焦塞”的觀點(diǎn)，即上焦肺氣壅滯郁閉，下焦腑氣隨之不通，葉天士《臨證指南醫(yī)案》中也提到：“丹溪每治腸痹，必開(kāi)肺氣，謂表里相應(yīng)治法”[3]。大腸傳道糟粕之功，有賴肺氣的宣發(fā)與肅降，若肺失宣降，氣機(jī)升降失調(diào)，進(jìn)而大腸腑氣壅滯不通，可導(dǎo)致便秘型IBS的發(fā)生，正如《中西匯通醫(yī)精經(jīng)義·臟腑之官》中云：“大腸所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑。肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。本型患者多排便不暢、腹痛或腹脹，伴有呼吸短促、胸悶不舒、息粗氣憋，每遇情志刺激而誘發(fā)或加重，平素多情緒不暢，憂思抑郁，舌紅、苔白，脈弦等。

導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)在疏肝健脾的同時(shí)，加以宣肺理氣，宣肅相濟(jì)，宣能促降，肅可助宣，惟升降同調(diào)，方能氣通而便暢。另從配伍角度考慮，肺氣壅塞郁閉時(shí)，不可一味宣發(fā)，使肺氣升散太過(guò)，應(yīng)在宣肺之品中少佐肅降藥，以制約升散之性，防其發(fā)散太過(guò)，耗氣傷津；肺氣上逆或肅降不及時(shí)，不可一味肅降肺氣，遏制臟腑氣機(jī)，應(yīng)在肅肺之品中少佐宣肺藥，防其沉降太過(guò)。此類患者常表現(xiàn)為排便不暢而非便質(zhì)干燥，常用四磨湯合宣肅之品加減，烏藥味辛入肺經(jīng)，行氣解郁止痛，宣暢三焦氣機(jī)；木香、枳殼入脾胃經(jīng)，善行中焦脾胃氣滯，脾胃位居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，通暢中焦郁滯之氣，可增強(qiáng)行氣之力；輔以桔梗、紫蘇葉開(kāi)宣上焦肺氣；苦杏仁、紫菀肅降肺氣，兼潤(rùn)腸腑，宣肅同調(diào)，啟肺臟之郁閉。諸藥合用，宣暢上、中二焦氣機(jī)，理氣開(kāi)郁，大腸腑氣通暢，則排便自如。

2 清肺瀉腸 表里同治

清肺瀉腸法是指以清瀉肺臟火熱之邪、暢通腸腑為主的治法。肺熱壅盛，下移大腸，煎熬津液，則大便干結(jié)難下，適用于肺熱熾盛證?！堆C論·便閉》云：“肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤(rùn)則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”。魯伯嗣《嬰童百問(wèn)·大便不通》云：“小兒大腸熱，乃是肺家有熱在里，流入大腸，致秘結(jié)不通，乃實(shí)熱也”。認(rèn)為雖病位在大腸，但肺與大腸相表里，實(shí)為肺家之火熱，循表里經(jīng)絡(luò)流傳至腸腑所致。費(fèi)伯雄在《醫(yī)醇賸義·卷二》也提及：“肺經(jīng)之火，移于大腸，大便便秘，或肛門腫痛”。肺經(jīng)火熱之邪下移傳至大腸,津液干涸，腸燥則其傳道功能失司，導(dǎo)致便秘型IBS的形成[4]。本型患者多排便艱難，數(shù)日一行，便質(zhì)干結(jié)如羊糞，腹痛或腹脹，伴有身熱，胸痛，咳嗽氣喘，口干口渴，小便短赤，舌紅、苔黃，脈數(shù)有力等。

導(dǎo)師認(rèn)為火為陽(yáng)邪，其性炎上，在清瀉肺熱的同時(shí)，應(yīng)佐肅肺之品，順應(yīng)“金氣清肅”之性。肺與大腸五行同屬金，存在一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。黃元御《四圣心源》中曰：“五行之中，各有陰陽(yáng)……肺為辛金，大腸為庚金”。兩者遵循同氣相求的規(guī)律，金曰從革，有收斂、肅殺之性[5]。常用黃芩瀉白散加減治療此類患者，以黃芩、桑白皮、地骨皮、甘草為基礎(chǔ)方，黃芩清泄肺火，善清上中二焦實(shí)火；桑白皮專入肺經(jīng)，清肺熱、瀉肺氣、平喘咳；地骨皮甘寒,入肺經(jīng)，《藥品化義》載：“地骨皮……下利大小腸，通能奏效，入瀉白散，清金調(diào)氣，療肺熱有余咳嗽”，既助桑白皮清降肺火，使金清氣肅，又可通便；甘草益氣潤(rùn)肺、緩和藥性，輔以知母清肺熱、潤(rùn)肺燥，清三焦火熱而不傷陰；麥冬、玄參清熱潤(rùn)肺生津，補(bǔ)養(yǎng)熱邪耗傷之津液；瓜蔞仁入肺、大腸經(jīng)，清熱潤(rùn)肺，潤(rùn)腸通便，是肺腸合治之常用藥；火麻仁、郁李仁濡潤(rùn)滑腸，通利腸腑[6]。諸藥合用，肺熱得清，肺氣得降，腸腑得潤(rùn)，則大便自解。此型患者多飲食不節(jié)，喜食辛辣炙煿之品，除藥物治療外，導(dǎo)師常建議患者清淡飲食，多食瓜果蔬菜，營(yíng)養(yǎng)均衡，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，規(guī)律作息。

3 滋陰潤(rùn)肺 增水行舟

滋陰潤(rùn)肺法是指以補(bǔ)養(yǎng)肺陰、潤(rùn)腸增液為主的治法。肺津不足，通調(diào)失職，則津氣不布，腸腑失于濡潤(rùn)，導(dǎo)致糞質(zhì)干燥難解，適用于肺燥津傷證。張秉成在《成方便讀》中提出“肺燥則大腸亦燥”之說(shuō)，肺為嬌臟，喜潤(rùn)而惡燥，燥為陽(yáng)邪，易傷津液，且最易傷肺[4]。陳士鐸《石室秘錄·卷三》也提到：“大便閉結(jié)者,人以為大腸燥甚,誰(shuí)知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸……”。燥邪犯肺，耗傷肺津，肺之通調(diào)水道功能失司，則氣血津液及精微物質(zhì)不能布散全身、下達(dá)于腸腑，大腸失其濡潤(rùn)，腸道津虧，則大便硬結(jié)難下，導(dǎo)致便秘型IBS的形成。《血證論·便閉》云：“肺津不潤(rùn)則便結(jié)”，同時(shí)提出“肺津不潤(rùn)者,清燥救肺湯治之”為其治法。本型患者多大便硬結(jié)難下，便質(zhì)干燥，腹痛或腹脹，伴有干咳無(wú)痰，或痰少而黏、不易咳出，咽干口燥，口渴多飲，小便短少，舌紅少津、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)等。

導(dǎo)師指出肺之津液耗損，津液不得布散全身，進(jìn)而腸燥津枯，猶如“無(wú)水停舟”之狀，故臨廁大便努掙難下。在滋陰潤(rùn)肺的同時(shí)，加以宣暢肺氣，正如唐宗海《血證論·腫脹》云：“肺為水之上源，肺氣行則水行”。常用清燥救肺湯合增液湯加減，藥用霜桑葉寒潤(rùn)入肺，清透宣泄肺之燥熱；石膏煅用，善清肺熱、生津止渴而不過(guò)于寒涼；阿膠、胡麻仁滋肺陰、潤(rùn)腸燥；黨參、甘草取培土生金之意，補(bǔ)益肺脾之氣；輔以苦杏仁、枇杷葉肅降肺氣，通調(diào)上焦氣機(jī)，氣行則水行。合用增液湯，麥冬、生地黃，其性甘寒，既養(yǎng)肺陰潤(rùn)肺燥，又滋胃陰潤(rùn)腸腑；玄參甘咸寒潤(rùn)，入肺、胃、腎經(jīng)，滋陰清熱、壯水生津。諸藥合用，既滋肺潤(rùn)燥，以壯水之上源，使津液得布,通調(diào)水道，同時(shí)滋養(yǎng)中焦脾胃，啟下焦腎水以滋腸燥，三焦同治，下焦水源充足，猶如河道不枯，則舟能行之，大便自解。此型患者多在秋季發(fā)病或加重，肺屬金，與秋氣相通，除藥物治療外，可佐以食療如蓮藕、銀耳、秋梨、蜂蜜等，生津潤(rùn)肺通便。

4 補(bǔ)肺健脾 培土生金

補(bǔ)肺健脾法是指以補(bǔ)益肺脾之氣、通潤(rùn)腸腑為主的治法，適用于肺脾氣虛證?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》云：“肺者，氣之本”。肺主一身之氣，周身之氣充沛，則腸腑推動(dòng)有力,大腸傳導(dǎo)正常，將糞便順利排出體外。若肺氣虛損,肺失宣肅, 清氣不得肅降于腸腑，則腸失濡潤(rùn)；脾為生氣之源，若脾氣不足，失于健運(yùn)，氣血乏源，則腸道推動(dòng)無(wú)力，兩者終致大腸傳導(dǎo)失職，大便難下，導(dǎo)致便秘型IBS的形成。本型患者多雖有便意，但排便困難，臨廁努掙后可見(jiàn)氣短、汗出，腹痛或腹脹，伴有咳聲低微，神疲乏力，少氣懶言，倦怠少食，舌淡、苔白，脈弱等。

導(dǎo)師指出此型患者早期以肺脾氣虛為主，推動(dòng)無(wú)力，壅滯不行，日久則腸腑氣機(jī)運(yùn)行遲滯；脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，日久則陰血津液虧虛，腸失濡養(yǎng)，故病情發(fā)展過(guò)程中常氣虛、血虛、陰虛、氣滯等可夾雜出現(xiàn)，治療時(shí)應(yīng)諸癥兼顧，辨證準(zhǔn)確[7]?！峨y經(jīng)·十四難》中云：“損其肺者，益其氣”。導(dǎo)師常用黃芪湯合補(bǔ)中益氣湯加減，在健脾益氣的同時(shí)，補(bǔ)益肺氣，藥用黃芪甘溫，入肺脾經(jīng)，補(bǔ)益肺脾之氣；陳皮理氣健脾，補(bǔ)而不滯，同時(shí)宣暢肺氣，調(diào)理肺與大腸表里之氣機(jī)；火麻仁、白蜜潤(rùn)腸通便。合用補(bǔ)中益氣湯，取太子參，補(bǔ)益肺脾之氣陰；白術(shù)生用，補(bǔ)氣健脾，潤(rùn)腸通便，《傷寒論類方》云：“白術(shù)生胃腸之津液”。《本草思辨錄》也提出：“誰(shuí)謂白術(shù)加之，不足以濡大便哉？”生白術(shù)劑量宜大，常用20～30 g；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)陰，兼潤(rùn)腸通便；少佐升麻、柴胡，升舉補(bǔ)益之清氣。諸藥合用，共奏補(bǔ)肺健脾益氣、潤(rùn)腸通便之功。

5 典型醫(yī)案

胡某，女，40歲，農(nóng)民。2021年9月23日初診，身高155 cm,體質(zhì)量33 kg。便秘反復(fù)間作6年余，加重1個(gè)月?；颊?年來(lái)大便3 d一行，雖有便意，但臨廁努掙而大便難下，常在勞累后加重。平素時(shí)有自汗，動(dòng)則益甚，食欲不振，神疲乏力。1個(gè)月前因務(wù)農(nóng)時(shí)勞作過(guò)度，大便4 d一行，自行服用“三黃片”未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)?？滔拢夯颊叽蟊? d一行，排出困難，便質(zhì)干燥，便后自覺(jué)氣短、乏力，自汗出，口干，食納不佳，少氣懶言，面色少華，夜寐欠安，小便調(diào)；舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弱。辨證當(dāng)屬：肺脾氣虛，運(yùn)行遲滯。治以補(bǔ)肺健脾，潤(rùn)腸通便。方用黃芪湯合補(bǔ)中益氣湯加減。處方：黃芪20 g, 生白術(shù)30 g, 太子參15 g, 防風(fēng)10 g, 陳皮6 g, 當(dāng)歸10 g, 蜜紫菀10 g, 苦杏仁10 g, 火麻仁10 g, 柴胡5 g, 升麻5 g, 茯神15 g, 麥冬10 g, 炙甘草3 g。7劑。水煎后早晚分服，日1劑。

9月30日二診：患者訴大便2 d一行，便質(zhì)不干，自汗較前好轉(zhuǎn)，口干已愈，夜寐安穩(wěn)。繼以原方去茯神。再進(jìn)14劑，服法同前。

10月14日三診：患者現(xiàn)大便1～2 d一行，排便較前順暢，食欲漸佳，氣短、乏力癥狀消失，自汗不顯，脈象較前有力，體質(zhì)量36 kg。囑患者繼服此方1周，以鞏固療效。

按：該患者辨證屬肺脾氣虛、運(yùn)行遲滯之證。患者為農(nóng)民，平素下地務(wù)農(nóng)，勞累過(guò)度，損傷肺脾之氣，清氣不得肅降，腸腑推動(dòng)無(wú)力，導(dǎo)致便秘型IBS的發(fā)生?；颊咝误w瘦小，先天稟賦不足，而脾胃為后天之本，加之勞作過(guò)度，后天失養(yǎng)，脾氣不足，健運(yùn)失職，故見(jiàn)食欲不振，神疲乏力，面色少華。肺氣虧虛，衛(wèi)表不固，宣肅失司，氣血精微不得布散周身，故常自汗出，氣短乏力，少氣懶言。治療以補(bǔ)中益氣湯合黃芪湯加減，黃芪為君，補(bǔ)益肺脾之氣、固表止汗，生白術(shù)補(bǔ)氣健脾、潤(rùn)腸通便，太子參益氣健脾、生津潤(rùn)肺，君臣相輔；佐以蜜紫菀、苦杏仁通暢肺氣，宣上啟下，升降同調(diào)，火麻仁潤(rùn)腸通便，防風(fēng)益衛(wèi)固表止汗，當(dāng)歸補(bǔ)陰養(yǎng)血，兼濡潤(rùn)腸腑，陳皮調(diào)理肺脾氣機(jī)，使補(bǔ)而不滯，升麻、柴胡為脾胃引經(jīng)要藥，可升舉補(bǔ)益之清氣，炙甘草補(bǔ)氣健脾，調(diào)和藥性，共為佐使；茯神寧心安神，麥冬滋陰潤(rùn)肺。諸藥合用，共奏宣肺理氣健脾、養(yǎng)陰潤(rùn)腸通便之效。

6 結(jié)語(yǔ)

IBS病因尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無(wú)一種方法或藥物有肯定療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃虛弱和肝失疏泄是發(fā)病的重要機(jī)制，同時(shí)強(qiáng)調(diào)肺與大腸生理功能密切相關(guān)，病理上相互影響，互為因果。本文基于中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)“肺與大腸相表里”的學(xué)術(shù)思想，從上焦肺臟入手，治療便秘型IBS，結(jié)合導(dǎo)師徐藝多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以審證求因，辨證論治。上下兩焦相輔相成，同病相憐，啟上焦之閉塞，則下焦自開(kāi)，可謂古法新用。在疏肝健脾法的基礎(chǔ)上，配合宣肺、清肺、潤(rùn)肺、補(bǔ)肺法，證實(shí)從肺論治便秘型IBS的可行性，同時(shí)體現(xiàn)了中醫(yī)腑病治臟，下病治上的特色，為臨床治療便秘型IBS提供新的思路。