聶宇琴，金瑞華，淮盼盼，王娟娟，歐瑞肖，高苗苗

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030001；2.山西工商學院

第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60 歲以上人口占總?cè)丝诘?8.7%，65 歲以上人口占總?cè)丝诘?3.5%[1]。到2035 年，我國將進入重度老齡化社會[2]。預計2050 年，我國60 歲及以上老年人口將達到4.87 億人，占總?cè)丝诘?4.9%[3]。2018 年中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報告顯示，60 歲及以上老年人中患有慢性病者占80%[4]。骨關(guān)節(jié)病、高血壓病及其他心腦血管疾病成為慢性病中的常見病。隨著老年人口加速上升以及疾病譜的變化，老年護理專業(yè)人才的需求問題日益凸顯[5]。面對“銀色浪潮”的沖擊，為保障老年人的健康和提升晚年生活質(zhì)量，《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016—2020 年）》[6]提出，要發(fā)展專科護士隊伍，提高老年護理人員參加培訓的比例，進一步提高?？谱o理水平。目前，我國發(fā)展了多個?？谱o理領域，其中老年?？谱o理事業(yè)起步較晚，尚未建立完善的老年?？谱o士資格認證體系，目前仍處于探索和發(fā)展階段[7]。資格認證作為保證護士隊伍素質(zhì)和能力的有效手段，在滿足衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展要求、人民群眾健康需求、?？谱o士職業(yè)發(fā)展及核心競爭力方面發(fā)揮著重要作用。因此，本研究對國內(nèi)外老年?？谱o士認證及延續(xù)認證現(xiàn)狀進行綜述，以期為我國老年?？谱o士資格認證體系的構(gòu)建提供參考依據(jù)，促進老年?？谱o理人才的發(fā)展。

1 ?？谱o士的定義及分類

美國是最早發(fā)展?？谱o理的國家，通常將?？谱o士分為2 個層級，初級?？谱o士（specialty nurse，SN）和高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）[8]。高級實踐護士[9]包括執(zhí)業(yè)護士（nurse practitioner，NP）、認證的注冊麻醉護士（certified registered nurse anesthetist，CRNA）、臨床護理專家（clinical nurse specialist，CNS）和認證的助產(chǎn)士（nurse midwife，NM）。 國際護士理事會（International Council of Nurses，ICN）[10]將APN 定義為：具有碩士學位的注冊護士，擁有豐富的理論知識、復雜的決策技能和臨床能力，能早期識別、處理潛在的或現(xiàn)存的健康問題。隨著?？谱o理在我國的不斷發(fā)展，我國將專科護士定義為：在某一特定領域，通過專業(yè)的課程學習、臨床實踐、考試合格后獲得資格證書，能夠熟練運用護理知識和臨床技能為護理對象提供高質(zhì)量護理服務的注冊護士[11]。?？谱o士的作用已得到國內(nèi)外同行的廣泛認可。

2 國外老年?？谱o士認證及延續(xù)認證現(xiàn)狀

2.1 美國

2.1.1 老年?？谱o士概述 1966 年，美國護理學會老年護理分會（Division of Geriatric Nursing）成立，標志著老年護理成為獨立分科[12]。此后，老年高級實踐護士呈現(xiàn)多樣化發(fā)展，包括老年臨床護理專家（gerontological clinical nurse specialist，GCNS）、老年執(zhí)業(yè)護士（gerontological nurse practitioners，GNP）。2008 年，《高級實踐注冊護士共識模型》[13]的發(fā)布進一步定義了APN 的層級、專業(yè)方向、角色定位和服務人群。在這種新的模式下，GCNS 和GNP 與成人護理方向相結(jié)合，形成了成人—老年執(zhí)業(yè)護士和成人—老年臨床護理專家。近年來，隨著護理方向的細化，按照疾病急緩程度（初級護理與急性護理）將老年高級實踐護士劃分為4 個亞專科方向，即成人—老年急性病執(zhí)業(yè)護士、成人—老年初級保健執(zhí)業(yè)護士、成人—老年急性病臨床護理專家、成人—老年初級保健臨床護理專家。2.1.2 認證機構(gòu)及考試 美國?？谱o士的認證機構(gòu)包括美國護士認證中心（American Nurses Credentiating Center，ANCC）和相應的專業(yè)協(xié)會[9]，二者均受到美國受雇機構(gòu)的認可。其中ANCC 隸屬于美國護理學會，是美國最大的認證機構(gòu)。ANCC 老年?？谱o士認證考試分2 個層級，即初級和高級。均基于計算機進行考核，需在90 d 內(nèi)完成測試（從申請日開始算起）?？荚嚨目倳r間為3.0 h（初級）或3.5 h（高級）?？荚囆问浇y(tǒng)一，包括150 道正式考題和25 道預測試題，其中預測試題不計入總分。考試內(nèi)容因不同層級、不同亞?？品较蚨煌??？荚嚦煽兎譃榧案窈筒患案瘛Ｈ舨患案?，成績單會對每個考試內(nèi)容進行反饋，讓考生了解自己的薄弱環(huán)節(jié)以加強鞏固，且可以在官方網(wǎng)絡規(guī)定時間內(nèi)重新參加考試。但1 年之內(nèi)，參加測試次數(shù)不能超過3 次[9]。

2.1.3 認證資格及延續(xù)認證

2.1.3.1 老年初級?？谱o士資格審核條件 ①注冊許可證，在美國的某個州或地區(qū)持有當前有效的注冊護士許可證，或持有另一個國家/地區(qū)具有法律認可的專業(yè)等效證書；②2 年的全職護理實踐經(jīng)驗；③過去3 年完成至少2 000 h 的老年護理臨床實踐以及30 學時的老年護理繼續(xù)教育[14]。

2.1.3.2 老年高級實踐護士的初始認證條件 ①注冊許可證：在美國的某個州或地區(qū)持有當前有效的注冊護士許可證，或持有另一個國家/地區(qū)具有法律認可的專業(yè)等效證書；②碩士研究生證書或護理實踐博士：持有由大學護理教育委員會或護理教育認證委員會認可的碩士研究生或博士學位；③對相應的服務對象完成至少500 h 的臨床實踐；④完成3 個獨立的、全面的研究生課程：高級生理學/病理生理學、高級健康評估、高級藥理學；⑤掌握健康促進和健康維護，鑒別診斷和疾病管理，包含藥物和非藥物干預的使用和處方[15]。

2.1.3.3 延續(xù)認證條件 初級實踐護士、高級實踐護士證書5 年更新1 次。延續(xù)認證時，所有層級的?？谱o士需在認證到期前1 年提交延續(xù)認證申請，同時需在5 年認證期內(nèi)滿足以下要求[16]：①完成75 學時的繼續(xù)教育課程，高級實踐護士需完成25 學時的藥理學課程，作為75 學時的一部分；②完成ANCC 8 個續(xù)簽類別中的1 個或多個[ANCC 續(xù)簽類別:75 學時的繼續(xù)教育；修滿認證專業(yè)學術(shù)課程的學分；在專業(yè)認證中1 次或多次完成總計5 h 的演示文稿；完成循證實踐/質(zhì)量改進項目、發(fā)表文章、參與項目研究；擔任教師角色120 h；在認證期內(nèi)從事2 年或2 年以上的志愿服務；實踐時間至少1 000 h；評估（考試/檔案重新提交]；③支付更新費用。

2.2 日本

2.2.1 老年?？谱o士概述 2000 年以前，日本已建立三級護理人員體系[17-18]，即專門護理師（certified nurse specialist，CNS，又稱臨床護理專家）、認定護士（certified nurse，CN）、介護士（又稱生活護理員）。日本老年?？谱o士是日本護理協(xié)會對專門護理師在老年護理專業(yè)領域的認證，認證開始于2002 年5 月，其目的是在老年人住院和老年人生活場所中，提供高水平護理，以提高患有癡呆癥和吞咽障礙等復雜健康問題的老年人的生活質(zhì)量。老年?？谱o士在專業(yè)領域扮演著臨床實踐、提供咨詢、人員協(xié)調(diào)、道德協(xié)調(diào)、護理教育、科學研究6 種角色。

2.2.2 認證機構(gòu)及考試 日本?？谱o士是由日本護理協(xié)會和日本護理大學理事會共同合作管理，理事會負責確定課程及更新條件。協(xié)會確定專業(yè)護理領域，進行認證審查和認證更新審查。截至2022 年2 月，日本護理協(xié)會已確定包含老年護理在內(nèi)的14 個專業(yè)領域。每年進行1 次?？谱o士認證考試，通過考試并辦理注冊手續(xù)的人被認證為?？谱o士[19]。老年?？谱o士認證考試由案例討論和綜合問題2 部分構(gòu)成，每個部分100 分，答題時間為120 min?？碱}內(nèi)容參考日本護理大學理事會的專門護理師教育課程內(nèi)容?？荚嚦煽円?00 分為滿分，分3 個等級評價，≥160 分為A 級，140～159 分為B 級，＜140 分為C 級，C 級為不合格。

2.2.3 認證資格及延續(xù)認證 參加?？谱o士認定審查的人員需滿足以下條件[20]：持有日本護士執(zhí)業(yè)證書；完成規(guī)定的教育。以下條件中滿足任意1 項：①完成護理碩士課程，并獲得日本護理大學理事會專業(yè)護理課程標準規(guī)定學分的人員，若未達到課程標準規(guī)定學分的人員，應獲得額外的必要學分；②完成護理以外的相關(guān)領域的研究生課程，并獲得必要學分；③在國外接受同等或同等以上教育）；臨床實踐：在取得護士執(zhí)業(yè)證書后進行5 年以上的臨床研修，其中在專業(yè)護理領域的實踐培訓超過3 年。資格證書的有效期為5 年（自發(fā)放之日起到第5 年的12 月末）。延續(xù)認證過程中，更新認定者需滿足以下條件：①持有日本護士執(zhí)業(yè)證書；②成為專業(yè)護士；③在過去5 年間，護理實踐時間至少2 000 h 以及進修成果及研究成果等合計100 點以上。

2.3 加拿大

2.3.1 認證機構(gòu)及考試 加拿大護士協(xié)會（Canadian Nurses Association，CNA）認證計劃包括22 個護理實踐專業(yè)，通過考試的護士才能獲得?？普J證[21]。2019 年，CNA 開始推出老年學認證（Certified Practical Nurse in Gerontology，GPNC），每年進行2 場GPNC 認證考試。春季考試：2 月28 日—3 月31 日申請，5 月1 日—15 日考試，6 月出結(jié)果；秋季考試：6 月1 日—9 月1 日申請，11 月1 日—15 日考試，12 月出結(jié)果。考試地點：ProctorU 或Pearson VUE。ProctorU 是考生與監(jiān)考員在考生家中一起參加認證考試。Pearson VUE 是在加拿大各地考試中心之一參加考試?？荚嚳倳r長為4 h，共165 道選擇題，以兩種形式呈現(xiàn)，基于案例（20%～35%）呈現(xiàn)或獨立（65%～80%）呈現(xiàn)；考查護士的知識理解能力（15%～25%）、應用能力（45%～55%）以及批判性思維能力（25%～35%）。及格分數(shù)是由各護理專業(yè)考試委員會根據(jù)考試難度預期成功率設定。成績將在考試結(jié)束后的3 周內(nèi)公布。成績單顯示通過或不通過，若不通過，成績單報告考生各部分得分情況。

2.3.2 認證資格及延續(xù)認證 初次申請認證需滿足以下要求。①擁有加拿大注冊護士、執(zhí)業(yè)護士資格；②經(jīng)驗/教育要求：有兩個選項供申請者選擇。選項A（僅經(jīng)驗）：過去5 年中，在專業(yè)領域擔任護士，至少有1 950 h 的全職、兼職或臨時工作經(jīng)驗。經(jīng)驗涉及直接護理病人、教育、研究、政策、行政中的任何一個。選項B（經(jīng)驗加專業(yè)教育）：過去5 年中，至少有1 000 h 的專業(yè)護士經(jīng)驗；以及過去10 年中完成至少300 h 的專業(yè)基礎課程，該課程是在學院或大學完成的專業(yè)文憑或證書課程；③申請者所在的護理實踐專業(yè)的主管或顧問能夠確認專業(yè)經(jīng)驗并認可申請。證書5 年更新1 次，如果要延續(xù)認證，有兩種方式：①在加拿大擁有注冊或執(zhí)照護士資格，在5 年認證期內(nèi)專業(yè)護理實踐積累至少2 925 h，全職、兼職或臨時工都符合條件，同時在5 年的認證期內(nèi)累積100 h 的持續(xù)學習活動。②在5 年期限結(jié)束時重新參加認證考試并通過考試[22]。

3 我國老年專科護士認證及延續(xù)認證現(xiàn)狀

廣東省政府于2005 年開始培訓第一批老年?？谱o士[23]。隨后，中華護理學會及多個省級護理協(xié)會以及三級教學醫(yī)院相繼成立了老年?？谱o士培訓機構(gòu)。2016 年11 月，北京護理學會舉辦“第一期老年?？谱o士資格認證培訓班”，參加培訓的學員為具有專科及以上學歷、護師及以上職稱、至少3 年工作經(jīng)歷的執(zhí)業(yè)注冊護士。培訓時間：理論培訓4 周、臨床實踐4 周，培訓結(jié)束后進行理論考核、技能操作考核、綜述答辯等綜合考評，合格頒發(fā)《老年護理?？谱o士資格證書》[24]。近年來，中華護理學會舉辦了多次老年護理專科護士培訓班。隨著老年護理事業(yè)的發(fā)展，培訓對象的條件也在不斷變化。在2021 年的老年護理專科護士培訓班通知中，要求學員具有2 年及以上老年護理實踐經(jīng)驗或3 年以上臨床護理實踐經(jīng)驗。經(jīng)過4 周理論培訓、8 周臨床實踐，理論考試及臨床考核均合格者頒發(fā)老年護理?？谱o士培訓合格證書[25]。2017 年浙江省以美國專科護理實踐范圍與標準為藍本，將美國老年護理?？谱o士的培訓考試及認證體系引入我國。認證考試報考條件:①持有有效執(zhí)業(yè)許可證的注冊護士；②具有2 年全職護士的經(jīng)驗；③2 000 h 的老年護理臨床實踐；④過去3 年完成30 h 老年護理領域的繼續(xù)教育學分?？荚嚭细裾哳C發(fā)ANCC 董事會認證的證書，證書有效期為5 年[26]。持證的護士可通過參加繼續(xù)教育獲得續(xù)期，但必須符合ANCC 確定的資格標準。

香港護士管理局現(xiàn)對包含老年學護理在內(nèi)的16 個?？品懂犨M行?？谱o士認證，該計劃被稱為?？谱o士自愿認可計劃[27]。該計劃中的?？谱o士認證是申請審核制，申請人不能直接向管理局遞交申請表，應先向現(xiàn)雇主遞交申請表及所需證明文件，雇主核實后向管理局遞交申請。申請者應滿足以下條件[28]：①學歷，成為注冊護士后取得相關(guān)?？频淖o理學/健康科學臨床碩士學位，或成為注冊護士后取得相關(guān)健康學科的碩士學位，并修完護理深造證書課程/獲醫(yī)院管理局頒授的專科護士認可計劃證書/完成至少80 h 認可的在職培訓，或香港護理專科學院院士或同等資格；②臨床實踐，提交申請時開始，成為注冊護士后具備6 年全職護理工作經(jīng)驗，其中至少4 年從事相關(guān)?？品懂?。目前，該計劃中的專科護士證書的有效期暫無具體規(guī)定，且無再認證要求。

4 啟示與展望

4.1 構(gòu)建統(tǒng)一資格認證體系，推進多元化認證條件

我國老年專科護士資格認定由各省市、各醫(yī)院自主確定，存在互通性差、認可性低、培訓質(zhì)量參差不齊的現(xiàn)象[29]。究其原因，我國尚未建立統(tǒng)一的資格認證體系。隨著老齡化進程的加快，老年人口數(shù)量快速增長，老年?？谱o士隊伍學歷結(jié)構(gòu)不合理、發(fā)展緩慢。面對我國急需大量老年?？谱o士與嚴格準入標準之間的矛盾，不能完全復制國外的資格認證標準，需根據(jù)我國國情制定適宜的標準。目前，我國注冊護士中具有?？埔陨蠈W歷的人數(shù)超過70%，本科及碩士研究生學歷人數(shù)也有所增加[30]。專家建議，我國?？谱o士選拔條件中將學歷要求定為護理?？萍耙陨蠈W歷[31]，但也有一些地區(qū)將學歷定在本科及以上[32]，且該標準也得到了多數(shù)護士的認可[33]。為了讓更多的護士加入老年?？谱o理隊伍中并更好地發(fā)展，首先應設立全國范圍內(nèi)統(tǒng)一認可的權(quán)威認證機構(gòu)或委員會，形成以衛(wèi)生健康委員會或中華護理學會為首的?？谱o士培訓班，定期組織?？谱o士資格認證考試。其次，在人才資格認證條件方面推行多元化認證條件，采用短期與長期培養(yǎng)相結(jié)合的方式，培養(yǎng)老年護理?？迫瞬?。在短期培養(yǎng)中，充分考慮護理人員的各種情況，推行多元化認證條件，針對不同學歷的申請者，依據(jù)工作經(jīng)驗、科研能力、職稱、外語水平等因素提出不同準入條件，滿足相應條件的申請人經(jīng)理論學習、臨床實踐，考核后授予老年?？谱o士證書。長期規(guī)劃可從?？谱o理與研究生專業(yè)學位教育并軌發(fā)展出發(fā)[34]，以職業(yè)需求為導向，以核心能力為重點，培養(yǎng)理論知識豐富、臨床技能熟練的高級實踐專業(yè)化人才。

4.2 建立老年專科護士延續(xù)認證評價體系 國外規(guī)定了?？谱o士資格證書的有效期，并提出延續(xù)認證要求，包括對繼續(xù)教育和臨床實踐的考核。美國在專科護士延續(xù)認證條件中強調(diào)了對?？谱o士教育、科研等方面的考核。我國部分醫(yī)院在?？谱o士初次認證后會自行組織延續(xù)認證[35]，但多數(shù)?？谱o士沒有延續(xù)認證的要求[36]。延續(xù)認證是保持護士專業(yè)素養(yǎng)的有效手段，沒有延續(xù)認證的強制要求，護士的專業(yè)知識、專業(yè)技能和服務質(zhì)量很難保持在較高水平，也無法滿足病人的需求[11]。我國應建立老年?？谱o士延續(xù)認證體系，明確資格證的有效期，重視對老年?？谱o士的繼續(xù)教育與臨床實踐考核，發(fā)展多樣化的考核形式。研究顯示，我國培訓的?？谱o士具有較強的專業(yè)技術(shù)能力，但護理教育、護理咨詢、護理科研的能力較弱[37]。建議借鑒美國經(jīng)驗，在加強專科理論學習的基礎上，注重護理教育、護理科研能力的培養(yǎng)，院內(nèi)參加個案護理方案制定、質(zhì)量改進項目、臨床帶教等；院外參加學術(shù)會議、外出進修、發(fā)表科研論文等，并將其作為延續(xù)認證考核內(nèi)容。

4.3 探索老年?？谱o士專職化管理機制 目前，我國存在對?？谱o士重培養(yǎng)、輕使用的現(xiàn)象[38]。多數(shù)?？谱o士在取得資格證后從事的工作與普通護士無實質(zhì)差別，未體現(xiàn)專科護士的價值[39]，應積極探索老年專科護士專職化管理機制。首先，構(gòu)建老年?？谱o士分層管理模式，完善老年?？谱o士職業(yè)發(fā)展路徑。將老年?？谱o士資格分為初級、中級、高級3 個層級，護士要實現(xiàn)等級的變更，需滿足臨床業(yè)績、臨床實踐以及科研任務等要求。醫(yī)院對不同層級的老年?？谱o士應進行分層管理、分層使用和分層考核[40]。其次，明確老年?？谱o士崗位職責，擴大實踐范圍。目前，我國老年?？谱o士數(shù)量少，工作地點集中于三級甲等醫(yī)院，護理工作缺乏老年?？铺厣玔31]。醫(yī)院應開展范圍更廣的老年護理服務，進一步提升老年專科護士的內(nèi)涵。鼓勵老年?？谱o士積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務，實行多點執(zhí)業(yè)，為老年人提供便捷、高效的護理服務。最后，根據(jù)老年專科護士的工作業(yè)績制定相應的績效獎勵制度，提高老年專科護士的工作積極性，為老年專科護理隊伍的擴大提供資金支持。

5 小結(jié)

隨著我國老齡化進程的加快，老年人對護理服務質(zhì)量要求提高，老年?？谱o士的作用日益凸顯。因此，我國應盡快建立適合我國國情的老年?？谱o士統(tǒng)一認證標準及延續(xù)認證制度，為建設健康中國老齡化社會提供保障。