李 會，張振香*，梅永霞，林蓓蕾，劉學(xué)琴

1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 450001；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

腦卒中是全球第二大死亡原因，也是造成殘疾的主要原因[1]。我國每年新發(fā)腦卒中約300 萬人，平均10 s 就有1 人發(fā)生腦卒中[2]。發(fā)生腦卒中會使認(rèn)知障礙的風(fēng)險增加5～8 倍[3]。腦卒中后認(rèn)知障礙(poststroke cognitive impairment，PSCI)是指具有明確的腦卒中診斷，在腦卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6 個月時仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征[4]。PSCI 按照認(rèn)知受損的嚴(yán)重程度分為腦卒中后認(rèn)知障礙非癡呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）和腦卒中后癡呆（post-stroke dementia，PSD）[5]。據(jù)報道，超過50%的病人在腦卒中后6 個月出現(xiàn)認(rèn)知障礙[6]，38%病人在腦卒中后1 年出現(xiàn)認(rèn)知障礙[7]。如果不及時治療，將對病人的運動功能、日常生活活動和其他功能的恢復(fù)造成負(fù)面影響，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[8]。PSCI 一旦發(fā)生較難逆轉(zhuǎn)，且明確PSCI 診斷需在腦卒中后3 個月。因此，早期識別和預(yù)防至關(guān)重要。PSCI 風(fēng)險預(yù)測模型作為評估和篩查高風(fēng)險人群的工具，可為醫(yī)護(hù)人員早期發(fā)現(xiàn)PSCI 并采取有效預(yù)防措施提供依據(jù)。現(xiàn)對PSCI 風(fēng)險預(yù)測模型的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)和分析，以期為臨床護(hù)理實踐提供參考。

1 PSCI 風(fēng)險預(yù)測方法

PSCI 風(fēng)險預(yù)測方法包括基于腦卒中急性期的神經(jīng)心理評估預(yù)測方法和基于PSCI 危險因素模型的預(yù)測方法。神經(jīng)心理評估預(yù)測方法是在臨床實踐中利用量表工具對急性期腦卒中病人進(jìn)行神經(jīng)心理評估，從而對PSCI 發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測。危險因素模型的預(yù)測方法是指根據(jù)發(fā)生PSCI 的相關(guān)危險因素建立預(yù)測模型。

1.1 腦卒中急性期神經(jīng)心理評估的預(yù)測方法 目前，使用最廣泛的評估量表為蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)、簡易智能狀態(tài)精神量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）和美國國家神經(jīng)疾病和腦卒中研究所-加拿大腦卒中網(wǎng)絡(luò)5 minute 測驗（National Institute of Neurological Disease and Canadian Stroke Network 5-minute，NINDS-CSN 5 minute 測驗）?；赑SCI 發(fā)展隱匿、易被忽視的特點，PSCI 管理專家共識推薦對所有腦卒中病人均應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知篩查[9]。Pasi 等[10]在病人腦卒中后5～9 d 使用MoCA 量表對病人的認(rèn)知狀況進(jìn)行評估，并收集病人的臨床資料、肢體功能和神經(jīng)影像學(xué)數(shù)據(jù)。在病人腦卒中后6～9 個月通過廣泛的神經(jīng)心理學(xué)和功能評估重新進(jìn)行測評。結(jié)果顯示，MoCA 量表以21 分為界值，預(yù)測半年后發(fā)生PSCI 的敏感度為91.4%，特異度為75.8%，陽性預(yù)測值為80.0%，陰性預(yù)測值為89.3%。Godefroy 等[11]用MoCA 量表和MMSE 量表分別對95 例急性期腦卒中病人進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測試，結(jié)果顯示，MoCA 量表和MMSE 量表對病人腦卒中后3～6 個月認(rèn)知障礙均具有中度預(yù)測價值。Lim 等[12]預(yù)測急性腦卒中后癡呆發(fā)現(xiàn)，NINDS-CSN 5 minute 測驗其最優(yōu)界值為6 分或7 分，對應(yīng)的敏感度為0.82，特異度為0.67，受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under curve，AUC）為0.74。NINDS-CSN 5 minute 測驗在預(yù)測短期的PSCI 方面具有一定優(yōu)勢，但在長期預(yù)測效果方面不及MoCA 量表。Dong 等[13]在缺血性腦卒中病人腦卒中后2 周和3 個月分別用MoCA 量表和NINDSCSN 5 minute 測驗對病人的認(rèn)知功能進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，MoCA 量表優(yōu)于NINDS-CSN 5 minute 測驗，其AUC 為0.89，劃界值取19 分或20 分為最優(yōu)值，敏感度為0.88,特異度為0.75。MoCA 量表、MMSE 量表和NINDS-CSN 5 minute 測驗在敏感度及特異度方面各有優(yōu)勢，MoCA 量表的敏感度遠(yuǎn)高于MMSE 量表和NINDS-CSN 5 minute 測驗，說明MoCA 量表識別真正PSCI 病人的能力優(yōu)于其他兩個量表。但MoCA 量表的特異度不夠理想，可能會將部分無風(fēng)險病人納入研究中。研究顯示，無論是在識別輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）還是適用于老年病人PSCI的篩查，MoCA 量表優(yōu)于MMSE 量表[14-15]。雖然MoCA 量表、MMSE 量表和NINDS-CSN 5 minute 測驗是常用的風(fēng)險評估工具，但PSCI 以神經(jīng)心理學(xué)評估為基礎(chǔ)，易受年齡和文化程度等多種因素的影響，其準(zhǔn)確性和客觀性有待進(jìn)一步考量。

1.2 基于PSCI 危險因素模型的預(yù)測方法

1.2.1 SIGNAL2 風(fēng)險評分 SIGNAL2風(fēng)險評分是由新加坡Kandiah 等[16]于2016 年通過回顧性數(shù)據(jù)集相關(guān)研究得出，也是目前普遍公認(rèn)的PSCI 風(fēng)險評分。SIGNAL2是狹窄（stenosis，S）、梗死類型（infarct type，I）、全球性皮質(zhì)萎縮（global cortical atrophy，G）、受教育年限（number of years of education，N）、年齡（age，A），白血病/腦白質(zhì)高信號（leuokoariosis/white matter hyperintensity,L）、腔隙計數(shù)（lacune count,L）7 項危險指標(biāo)的縮寫。該研究納入209 例經(jīng)過MRI 確診為腦卒中且腦卒中前無認(rèn)知損害的輕度腦卒中病人，并在病人腦卒中后6 個月內(nèi)評估PSCI。結(jié)果顯示，基于7 項危險因素的SIGNAL2風(fēng)險評分對PSCI 具有高度預(yù)測價值，AUC 為0.829，其中10.11%的低風(fēng)險、52.69%的中風(fēng)險、74.07%的高風(fēng)險病人最終發(fā)展為PSCI。此外，該研究對185 例缺血性輕度腦卒中病人進(jìn)行獨立前瞻性驗證，該模型的AUC 為0.776。SIGNAL2風(fēng)險評分包括臨床和神經(jīng)影像學(xué)變量，可以準(zhǔn)確識別病人在腦卒中后3～6 個月發(fā)生PSCI 的風(fēng)險，且SIGNAL2 風(fēng)險評分的負(fù)向預(yù)測價值很高，即識別不太可能出現(xiàn)認(rèn)知障礙的腦卒中病人，在發(fā)展隊列中為86.41%，在驗證隊列中為88.49%。但SIGNAL2 風(fēng)險評分僅適用于急性腦卒中接受磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA)檢查的病人，且該研究對象主要為亞洲人群，對其他人群推廣需謹(jǐn)慎。

1.2.2 CHANGE 風(fēng)險評分 2017 年，新加坡Chander等[17]研發(fā)了分值為14 分的CHANGE 風(fēng)險評分。CHANGE 是慢性腔隙（chronic lacunes，C）、白質(zhì)區(qū)高信號（hyperintensities in white matter regions,H）、年齡（age，A）、非腔隙性皮質(zhì)梗死（急性）[non-lacunar cortical infarct（acute)，N]、全腦皮質(zhì)萎縮（global cortical atrophy，G）、教育（education,E）6 項危險指標(biāo)的縮寫。CHANGE 風(fēng)險評分≥7 分為最佳界值，其準(zhǔn)確性為73.7%，敏感性為74.4%，分為0～4 分、5～9 分、10～14 分3 個等級，其在檢測PSCI 風(fēng)險方面的AUC為0.74～0.82。在腦卒中后3～6 個月以及12～18 個月的驗證數(shù)據(jù)中，低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險得分受試者的PSCI 患病率分別為7%～23%、25%～28%和67%～82%。與SIGNAL2風(fēng)險評分相比，CHANGE 風(fēng)險評分中非腔隙性皮層梗死是重要的預(yù)測因素。該風(fēng)險評分同時進(jìn)行內(nèi)外部驗證，外部驗證的研究對象與發(fā)展隊列和內(nèi)部驗證隊列相比，病人年齡較大、受教育程度較低、高血壓、糖尿病病人較多，腦卒中情況也更嚴(yán)重，其AUC 為0.75，在交叉驗證中顯示良好的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性[18]。CHANGE 風(fēng)險評分在判斷病人腦卒中前是否出現(xiàn)認(rèn)知障礙使用的是老年人認(rèn)知功能減退知情者問卷，該問卷特異度高但敏感度低，且對非常早期或微小的認(rèn)知變化不敏感[19]。因此，研究中的一些受試者可能在腦卒中發(fā)作前就已經(jīng)有輕微的認(rèn)知障礙。此外，CHANGE 風(fēng)險預(yù)測模型也同樣適用于亞洲人群，在其他群體中應(yīng)用可能存在異質(zhì)性。

1.2.3 幕上自發(fā)性顱內(nèi)血腫后認(rèn)知障礙風(fēng)險預(yù)測模型 2019 年，Gong 等[20]對127 例幕上自發(fā)性顱內(nèi)血腫的病人進(jìn)行研究，通過開發(fā)和驗證數(shù)據(jù)集做出幕上自發(fā)性顱內(nèi)血腫后認(rèn)知障礙的諾格圖。經(jīng)過單因素和多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，病人幕上自發(fā)性顱內(nèi)血腫后3～6 個月，出血量、格拉斯哥昏迷評分和內(nèi)部腦室出血是導(dǎo)致認(rèn)知障礙的重要危險因素，開發(fā)和驗證數(shù)據(jù)集的AUC 分別為0.911 和0.919。該風(fēng)險預(yù)測模型的3 個危險因素在腦卒中發(fā)病時易于評估，可為臨床醫(yī)生在疾病初期識別潛在的認(rèn)知障礙病人提供一個可行、簡便的工具，可能改善病人的認(rèn)知預(yù)后。但該研究在評估病人的認(rèn)知功能時使用的是MMSE 量表，該量表對輕度認(rèn)知障礙病人尤其是老年病人(≥60 歲)的認(rèn)知功能損害不夠敏感[21]。此外，該研究為單中心回顧性研究，數(shù)據(jù)僅來源于康復(fù)科病人，可能存在潛在的選擇性偏倚。最后，該研究的樣本量較小，研究結(jié)果的可行性有待進(jìn)一步確認(rèn)。

1.2.4 中國優(yōu)化版腦卒中后認(rèn)知障礙風(fēng)險評分Ding 等[22]開發(fā)一種預(yù)測缺血性腦卒中病人在6～12 個月出現(xiàn)PSCI 的臨床風(fēng)險評分。研究納入145 例發(fā)病7 d 內(nèi)診斷為急性缺血性腦卒中的病人，收集基線人口統(tǒng)計學(xué)資料、臨床危險因素和放射學(xué)參數(shù)并對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。在6～12 個月的隨訪中，77 例(53.1%)病人診斷為PSCI。其中年齡、教育年限、腦室周圍高強度分級、糖尿病以及急性非腔隙性梗死的數(shù)量是6～12 個月PSCI 的獨立預(yù)測因素，構(gòu)建預(yù)測效率最優(yōu)模型的AUC 為0.884。優(yōu)化的風(fēng)險評分在篩選6～12 個月PSCI 較簡單實用，在進(jìn)一步獨立的外部隊列驗證后，該模型可能成為一種潛在的工具，幫助臨床護(hù)理人員早期識別PSCI 高風(fēng)險病人。

1.2.5 中國諾格圖風(fēng)險預(yù)測模型 2021 年，Gong 等[23]對228 例參與者進(jìn)行了6～12 個月的門診隨訪研究，開發(fā)并驗證了一種簡單的評分系統(tǒng)來預(yù)測輕微缺血性PSCI 的風(fēng)險。該研究還探討了三甲胺-氧化物與PSCI 的關(guān)系，采用液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法評估病人入院時血漿三甲胺-氧化物水平，一定程度上彌補了前期研究缺少對生化指標(biāo)探討的局限性。該研究發(fā)現(xiàn)，年齡、女性、Fazekas 評分、文化程度、顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄數(shù)量、糖化血紅蛋白以及皮層梗死7 個變量是構(gòu)成PSCI 的獨立預(yù)測因子。同時，有認(rèn)知障礙病人的血漿三甲胺-氧化物水平高于無認(rèn)知障礙的病人，說明病人入院時血漿三甲胺-氧化物水平是提示PSCI 的潛在標(biāo)志物，這一代謝標(biāo)志物將腸道微生物群與認(rèn)知功能障礙聯(lián)系起來。Zhu 等[24-25]的研究同樣顯示，三甲胺-氧化物是腸道微生物產(chǎn)生的代謝物，與動脈粥樣硬化疾病機制具有相關(guān)性，較高水平的血漿三甲胺-氧化物是PSCI 的獨立預(yù)測因子。但Gong 等[23]的研究中，血清三甲胺-氧化物水平檢測時間為腦卒中病人住院后第1 天，后期并沒有將病人住院期間和出院后的血清三甲胺-氧化物進(jìn)行比較。該模型的AUROC 為0.829,C 指數(shù)為0.810，驗證隊列應(yīng)用模型的AUC 為0.812，該模型可以利用現(xiàn)成的臨床信息快速、個性化地預(yù)測病人腦卒中后的認(rèn)知表現(xiàn)。

1.2.6 中國基于磁共振波譜成像的PSCI 風(fēng)險預(yù)測模型 近年來，研究主要集中于PSCI 病人基線數(shù)據(jù)、遺傳學(xué)等方面，忽略了磁共振波譜(magnetic resonance spectroscop，MRS)的作用，MRS 是目前唯一一種無創(chuàng)檢測腦內(nèi)代謝物和生化成分的技術(shù)[26]。Yuan 等通過對376 例腦卒中病人相關(guān)數(shù)據(jù)回顧性分析建立了諾格圖預(yù)測模型。在病人入院時收集相關(guān)基線數(shù)據(jù)，待病人病情穩(wěn)定后，通過MRS 檢測病人雙側(cè)前額葉、丘腦、基底節(jié)、海馬、楔前葉以及角回部位，并在病人腦卒中發(fā)作的12 個月內(nèi)，每月進(jìn)行認(rèn)知障礙測試。根據(jù)評分結(jié)果將腦卒中病人分為PSCI 組和PSNCI 組(非腦卒中認(rèn)知障礙)，內(nèi)部驗證和外部驗證的AUC 分別為0.893 5 和0.852 3[27]?；贛RS 的PSCI 風(fēng)險預(yù)測模型可以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員更客觀地評估病人PSCI 的風(fēng)險。

2 PSCI 風(fēng)險預(yù)測模型的比較分析

2.1 PSCI 風(fēng)險預(yù)測模型的研究方法比較 從研究設(shè)計方面看，上述研究中有4 項研究[16-17,20,27]為從既往醫(yī)療記錄中獲取病人相關(guān)資料的回顧性研究，2 項研究[22-23]為前瞻性研究。回顧性研究在獲取資料時便利，省時節(jié)力，但可能存在部分重要信息缺失的情況，如果這些缺失值數(shù)據(jù)處理不當(dāng)，最終可能影響預(yù)測模型的預(yù)測準(zhǔn)確性。前瞻性研究則可以獲取病人更為全面的資料信息，探討危險因素與PSCI 之間的關(guān)系，獲得更多新發(fā)現(xiàn)，但該方式耗時長，在縱向隨訪的過程中需要控制失訪率。從數(shù)據(jù)收集時間點上看，PSCI 評估的時間點一直存在爭議[27-28]。有研究將PSCI 定義為腦卒中事件發(fā)生后半年內(nèi)病人發(fā)生一系列認(rèn)知障礙相關(guān)綜合征[29]，多數(shù)研究是在病人腦卒中事件發(fā)生后的3～6 個月進(jìn)行認(rèn)知功能的相關(guān)評定。Gong 等[23]研究選取的評估時間點為腦卒中后6～12 個月，該研究認(rèn)為使用MoCA 量表在較短時間內(nèi)（如3 個月）重復(fù)評估病人的認(rèn)知狀態(tài)，可能會受到學(xué)習(xí)效果的影響，出現(xiàn)假陰性結(jié)果。其次，前期研究表明，腦卒中急性期病人認(rèn)知損害的發(fā)生率很高，患病后6～12 個月病人的認(rèn)知狀況可能處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)[30]。

2.2 PSCI 風(fēng)險預(yù)測模型危險因素的比較 PSCI 風(fēng)險預(yù)測模型的評估通常依賴神經(jīng)心理學(xué)測試、病人的一般資料、臨床危險因素或神經(jīng)影像學(xué)信息。目前，利用生物標(biāo)志物診斷和預(yù)測PSCI 已成為研究熱點[31]。生物標(biāo)記物大致可分為炎癥生物標(biāo)志物、生長因子生物標(biāo)志物、氧化損傷生物標(biāo)志物、遺傳生物標(biāo)志物和代謝生物標(biāo)志物五大類。Ling 等[32]的研究中納入93 例缺血性腦卒中病人，記錄其臨床資料和腸道微生物群生物標(biāo)志物，根據(jù)發(fā)病3 個月后MoCA 評分將病人分為PSCI 組和卒中后非認(rèn)知障礙（PSNCI）組。結(jié)果顯示，基于腸道微生物群生物標(biāo)志物特別是腸桿菌科特征的模型區(qū)分PSCI 和PSNCI 病人AUC 分別為0.840和0.629。Sun 等[33]研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平是缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險的獨立預(yù)測因素。Zhu 等[34]研究發(fā)現(xiàn)，覆蓋多個通路的多種生物標(biāo)志物可提高伴有高血壓的缺血性腦卒中病人認(rèn)知障礙的預(yù)測能力，血液、尿液和其他體液中C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6 和白細(xì)胞介素10 等生物標(biāo)志物的表達(dá)變化與腦卒中后認(rèn)知功能下降有關(guān)。目前，單一的生物標(biāo)志物可能并不充足，需要結(jié)合多種生物標(biāo)志物進(jìn)行診斷以提高PSCI 診斷和預(yù)后的準(zhǔn)確性，從而有助于疾病的靶向治療。

3 小結(jié)

基于腦卒中急性期神經(jīng)心理評估的預(yù)測方法簡單易行，但僅依賴神經(jīng)心理測試結(jié)果可能因主觀性而不準(zhǔn)確，不足以做出PSCI 的診斷和了解其預(yù)后?；赑SCI 危險因素模型的預(yù)測方法，借助影像學(xué)資料以及實驗室檢查，能夠更加準(zhǔn)確地識別相關(guān)危險因素，為高危人群的后期干預(yù)提供精準(zhǔn)靶點。未來的PSCI 風(fēng)險預(yù)測研究中，應(yīng)注意以下幾個方面：①充分利用國內(nèi)目前的醫(yī)療信息化系統(tǒng)，將醫(yī)療信息數(shù)據(jù)整合起來，為后期相關(guān)研究提供長期科學(xué)的數(shù)據(jù)庫；②豐富預(yù)測模型的構(gòu)建方法，如貝葉斯風(fēng)險評估法、Cox 比例風(fēng)險回歸模型、Logistic 回歸分析以及競爭風(fēng)險模型等;③進(jìn)一步探討生物標(biāo)志物在PSCI 風(fēng)險預(yù)測中的重要作用，提高PSCI 診斷和預(yù)后的準(zhǔn)確性，輔助實現(xiàn)疾病的靶向治療。