馬曉紅，錢百成，袁昭宇，陳媛朋，關運祥，王寶亮

（1.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

POEMS綜合征是一種罕見的克隆性漿細胞病，根據(jù)其五大主征命名，即多發(fā)性周圍神經(jīng)病變（polyneuropathy，P）、臟器腫大（organomegaly，O）、內(nèi)分泌異常（endocrinopathy，E）、M蛋白（monoclonal protein，M）、皮膚改變（skine changes，S）[1-2]。病變常累及全身多個系統(tǒng)，病因和發(fā)病機制尚不清楚，可能與血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）過度表達、炎性因子升高、人類皰疹病毒8型感染等相關[3-6]。2003年日本進行的一項全國性調(diào)查結果顯示，POEMS綜合征患病率約為0.3/100 000[7]。其發(fā)病年齡多在50～60歲，且男性多于女性[4]。POEMS綜合征癥狀復雜多樣，早期易誤診、漏診[8]。本病臨床多以周圍神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀[9]，亦常見內(nèi)分泌紊亂、皮膚色素沉著、肝脾淋巴結腫大、肢體水腫、腹腔積液、胸腔積液等。目前西醫(yī)治療尚無統(tǒng)一的標準[10-11]。

王寶亮教授，博士研究生導師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，河南省首屆名中醫(yī)，從事臨床、教學、科研四十余年，臨床經(jīng)驗頗豐，對治療神經(jīng)變性病、神經(jīng)免疫性疾病等疑難雜癥見解獨特。其臨床治療POEMS綜合征，擅從脾腎論治，療效肯定。筆者有幸?guī)煆耐鯇毩两淌冢ㄒ韵伦鸱Q王師），受益頗多，現(xiàn)將王師治療POEMS綜合征臨證經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

POEMS綜合征臨床癥狀復雜，中醫(yī)典籍中缺乏與之相對應的中醫(yī)病名。根據(jù)其主癥不同，本病可將其歸屬于“痹證”“痿證”“黧黑斑”“水腫”“鼓脹”“肺脹”“積聚”等范疇?！鹅`樞·百病始生》曰：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。”《素問·評熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄疤摗笔前l(fā)病的基礎。王師認為POEMS的發(fā)病多因個體先天稟賦不足、后天失養(yǎng)，或七情怫郁，或內(nèi)傷勞倦，或外邪所傷等致臟腑功能失調(diào)而發(fā)病，且臟腑功能失調(diào)主要是脾、腎兩臟虛損。脾虛則健運無力，氣血虧虛，正氣不足，人體易??；此病病程遷延，久病及腎，或年老體虛，腎陽虧虛，溫煦、推動功能減退，氣血津液運化失常，發(fā)而為病。如《景岳全書》曰：“脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行，則邪滯得以居之?！?/p>

王師認為POEMS綜合征的形成雖有多種因素，但其基本病理變化為正氣內(nèi)虛，病理屬性多本虛標實，多因虛而致病，因虛而致實。其中脾虛、腎虛、肺虛、陽虛、氣虛是主要的致病因素，尤以脾虛、腎虛為主。患者多因素體脾虛或飲食不節(jié)，或勞倦思慮太過，或久病內(nèi)傷，致脾胃虛弱，脾失健運，氣血不足，無以濡養(yǎng)五臟、筋骨肌肉、四肢百骸，可見肢體痿軟無力、爪甲不榮等癥。情志失調(diào)，肝失疏泄，木郁土壅，致脾運失司，痰濁停滯中焦，壅滯氣機，血行不暢。氣虛血運無力，筋脈失養(yǎng)，脈絡瘀阻，致肢體疼痛、痿軟無力、麻木不仁等。脾氣虛弱，水液運化失常，停聚中焦，流溢各處，而成水濕浸淫證，可見肢體水腫、胸腹脹滿不舒等。水為陰邪，易傷陽氣，脾陽不足，則上不能輸精以養(yǎng)肺，水谷不歸正化，反為痰飲而干肺，形成痰濁壅肺證，可見胸膺滿悶，動則喘甚，或成肺脾兩虛證，見易汗出、短氣乏力等。脾腎為先后天之本，生理上先天溫養(yǎng)激發(fā)后天，后天補充培育先天；病理上脾虛無以制腎水，致腎水泛濫損傷腎陽，腎陽為元陽，腎陽受損則無以溫脾陽，可致脾腎兩虛證。陽氣虧虛，溫煦推動功能失常，可見畏寒肢冷、陽痿等癥；陽氣不足，衛(wèi)外不固，腠理空虛，外邪易乘虛侵襲，痹阻筋脈，營衛(wèi)行澀，經(jīng)絡不通，而成經(jīng)脈痹阻證，可見肢體麻木、屈伸不利等癥。水液停聚日久凝結成痰，痰凝積聚成痰核，則可見臟器淋巴結腫大。痰水同源，皆為水液氣化或輸布障礙所致的病理產(chǎn)物，系有形之邪，其一旦形成，不僅影響氣機，亦可痹阻經(jīng)脈，形成瘀血，而成痰瘀阻滯證，可見皮膚黧黑、肌膚甲錯、肢體麻痛等[12]。故王師認為此病的病理因素主要為水飲、氣滯、痰濁、血瘀，且互為影響，兼見同病。此病病性多屬本虛標實，根據(jù)疾病發(fā)展的不同時期，病性有偏實、偏虛的不同。然此病遷延反復，膠結難解，脾腎不足常貫穿于疾病始終，故治療上常以健脾益腎為基礎，并據(jù)病邪偏重不同，辨證施治。

2 治法

王師認為，本病病性多本虛標實，正氣不足，邪氣盤踞，故扶正常貫穿于治療始終，其中尤以補脾益腎為重。疾病不同時期，邪實與正虛主次亦有別。王師以病機為主導，根據(jù)病邪深淺將POEMS綜合征分為初、中、末三期。疾病初期，邪氣初犯，正氣不虛，病性以邪實為主。如《醫(yī)宗必讀》云：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻?！惫试谥委熒贤鯉熡戎匾曔\用攻法，辨病邪偏重不同，或利水消腫，或活血逐瘀，或行氣導滯，或化痰散結等，使邪去正自安。疾病中期，邪氣漸深，正氣受損，此時宜攻補兼施。如《醫(yī)宗必讀》云：“中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補。”此階段若一味攻伐祛邪，恐進一步傷及正氣，因此應佐以補益，以助正氣，反之若一味補益，則邪氣難去，易“閉門留寇”。疾病末期，邪氣已深，正氣虧耗，此期當以扶正為主，兼以祛邪。如《醫(yī)宗必讀》云：“末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”POEMS綜合征病程較長，病勢纏綿，正邪交爭日久，耗傷正氣，此時正氣虛衰，人體如“窗門洞開，家徒四壁”，不耐攻伐，且邪氣日久，根深蒂固，難以速祛，此期當以補益為主，或健脾，或益腎，或滋陰，或養(yǎng)血，防止出現(xiàn)脫證、變證。此外根據(jù)POEMS綜合征多臟同病、多病位復合的病機特點，王師常多法并用，“以錯雜之藥，而治錯雜之病”。

3 遣方用藥

3.1 補脾益腎 王師認為正氣虧虛往往貫穿于POEMS綜合征發(fā)病的始終，這也是其遷延難愈的重要原因。而人體正氣之強弱與脾腎功能緊密相關，如明代著名醫(yī)家李中梓提出腎為先天之本，脾為后天之本，認為脾腎可維持人體正常生理功能[13]。故王師尤重視補脾益腎，并自擬健脾益腎方。方藥組成：黃芪、黨參、白術、茯苓、山藥、陳皮、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、淡附片。方中黃芪、黨參、白術健脾益氣；茯苓、山藥健脾滲濕，益氣養(yǎng)陰；陳皮理中焦脾胃之氣，使補而不滯；巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、淡附片溫補腎陽；諸藥配伍，共奏健脾益腎之效。陰血虧虛者佐以當歸、熟地黃、阿膠，腎陰不足者配以山萸肉、黃精、枸杞子。

3.2 利水逐瘀，行氣化痰 水腫為本病常見癥之一?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！蓖鯉煾鶕?jù)“血不利則為水”之旨，立活血化瘀利水法，臨證常配伍益母草、澤蘭活血化瘀利水；肢體水腫較甚者，常配伍大腹皮、茯苓皮、生姜皮利水消腫；水飲壅盛如胸脅脹滿、腹部膨隆者，常配伍葶藶子、桑白皮瀉肺利水，商陸、牽牛子峻下逐水；水液停聚日久多凝結成痰，氣滯痰濁較甚者，常配伍陳皮、枳實行氣化痰；痰凝積聚成痰核（如臟器淋巴結腫大）者，常配伍半夏、天南星、浙貝母、牡蠣、夏枯草等化痰散結。

肢體麻木亦為POEMS綜合征常見癥。《素問·痹論篇》曰：“其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不痛；皮膚不營，故為不仁?！甭槟九c氣血虧虛、經(jīng)絡不通密切相關[14]。《醫(yī)學正傳》曰：“麻是氣虛，木是濕痰死血，然則曰麻曰木者，以不仁中而分為二也?！蓖鯉熥阼b其理，師古而不泥，將麻木喻作繩縛之人，釋之則麻作，良久則自已。其臨證常配伍化痰逐瘀藥物以疏通經(jīng)絡、調(diào)暢氣血，常用藥物為雞血藤、天麻、地龍、全蝎等。

皮膚色黑亦為POEMS綜合征常見之癥。《靈樞·五色》云：“以五色命臟……黑為腎。”《證治準繩》曰：“黑色屬水，主寒、主痛，乃足少陰腎經(jīng)之色也?！焙跒槟I色，與寒水之邪相關。然寒水之形成又多因陽虛。腎陽為一身陽氣之本，五臟之陽氣，非此不能發(fā)，故皮膚色黑多與腎陽虛相關。腎陽虛衰，脾失溫煦，則脾陽不足，寒從中生，運化無權，水濕內(nèi)聚，痰濁內(nèi)生，故皮膚色黑常兼痰濁阻滯，且皮膚色黑常兼血瘀[15]。故王師在健脾溫腎的同時，常配伍祛痰逐瘀藥，如白芥子、僵蠶、桃仁、紅花、當歸、赤芍等。

4 驗案舉隅

患者，男，57歲，2020年10月14日就診。主訴：雙下肢水腫、麻痛、無力半年，加重1個月。患者半年前勞累后出現(xiàn)雙下肢水腫，逐漸出現(xiàn)雙下肢麻痛，未予治療，后水腫、麻痛逐漸加重，伴無力、行走不穩(wěn)，皮膚色素沉著（雙手、雙足、乳暈處明顯），胸悶氣喘，就診于某醫(yī)院，未予明確診斷，住院期間給予利尿、抗炎、抗?jié)B出、營養(yǎng)神經(jīng)治療好轉后出院。1個月前患者雙下肢水腫、麻痛、無力較前加重，行走困難，胸悶。入院癥見：神志清，精神差，形體瘦削，面色不華，畏寒神疲，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不易起，伴麻痛、行走困難、胸悶。平素畏寒怕冷，納眠可，大便溏，一日三四行，小便少，舌質淡暗，苔白滑，脈沉遲無力。近半年體質量下降10 kg。既往無吸煙、嗜酒史，無其他慢性疾病史，無家族遺傳病史。查體：體溫36.5 ℃，脈搏82次/min，呼吸頻率20次/min，血壓128/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。全身皮膚粗糙，多發(fā)色素沉著，以雙手、雙足、乳暈處明顯，雙手指甲發(fā)白，鎖骨上及腋下可觸及多個腫大淋巴結。聽診右下肺呼吸音低，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下均可觸及，質韌，未觸包塊。雙下肢凹陷性水腫，雙下肢遠端肌力Ⅱ級，近端肌力Ⅲ級，雙下肢腱反射減退，病理征未引出。輔助檢查：肌電圖提示雙下肢廣泛性周圍神經(jīng)源性損傷，感覺及運動纖維受累，髓鞘及軸索損傷。VEGF>800 pg/mL；血清免疫固定電泳：IgA、λ泳道發(fā)現(xiàn)異常單克隆條帶，單克隆免疫球蛋白類型為IgA-λ型。彩超提示肝脾腫大，多發(fā)淋巴結腫大。胸部CT提示胸腔積液，心包積液。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸2.65 pmol/L，游離甲狀腺素7.62 pmol/L，促甲狀腺激素22.91 mIU/L。血常規(guī)：紅細胞計數(shù)2.80×1012/L，血紅蛋白84 g/L，血小板計數(shù)98×109/L。血生化：總蛋白54.1 g/L，白蛋白24.6 g/L，白球比例（A/G）0.8。

根據(jù)2019年DISPENZIERI A[16]提出的POEMS綜合征診斷標準，診斷此病需符合至少2條強制性主要標準、1條主要標準、1條次要標準。強制性主要標準：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變、單克隆漿細胞增殖；主要標準：硬化性骨病、血VEGF水平升高、Castleman??；次要標準：臟器腫大、血液容量增加、內(nèi)分泌異常、皮膚改變、視乳頭水腫、血小板增多癥、紅細胞增多癥；其他癥狀和體征：杵狀指、體質量下降、肺動脈高壓、血栓性疾病、腹瀉、低維生素B12等。根據(jù)診斷標準及患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查，西醫(yī)診斷：POEMS綜合征?；颊呔芙^進一步檢查及放療或化療，故西醫(yī)給予糖皮質激素及對癥治療。中醫(yī)診斷：（1）水腫；（2）痿證；（3）痹證。辨證：脾腎陽虛，瘀水互結證。治法：健脾溫腎，利水逐瘀。處方：黃芪30 g，黨參30 g，川牛膝30 g，葶藶子30 g，茯苓20 g，麩炒白術20 g，桂枝20 g，桑寄生20 g，當歸20 g，桑白皮20 g，赤芍20 g，陳皮15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，紅花10 g，淡附片6 g。14劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，早晚溫服，200 mL/次。

2診：2020年12月2日，患者精神一般，畏寒怕冷較前改善，雙下肢水腫、麻痛無力較前稍有好轉，仍有胸悶，大便軟，小便多，舌質淡，苔薄膩，脈沉緩。查體：全身皮膚粗糙、色黑，鎖骨上及腋下可觸及腫大淋巴結，肝脾肋下均可觸及，聽診右下肺可聞及呼吸音，雙下肢凹陷性水腫，雙下肢遠端肌力Ⅱ+級，近端肌力Ⅲ+級。前方加大腹皮30 g，茯苓皮30 g，冬瓜皮30 g，商陸10 g。14劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，早晚溫服，200 mL/次。

3診：2020年12月18日，患者精神可，畏寒怕冷明顯改善，雙下肢水腫、麻痛無力好轉，攙扶下可行走，未訴胸悶，皮膚粗糙、色黑較前好轉，大便軟，小便正常，舌質淡，苔白，脈沉緩。查體：鎖骨上及腋下可觸及少許腫大淋巴結，肝脾肋下可觸及，聽診雙肺呼吸音清，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙下肢遠端肌力Ⅲ+級，近端肌力Ⅳ級。2診方去商陸、葶藶子、大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮，加浙貝母30 g，牡蠣30 g，白芥子6 g。14劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，早晚溫服，200 mL/次。

4診：2021年1月3日，患者精神可，畏寒怕冷基本消失，雙下肢輕度水腫，稍感無力，可獨立行走數(shù)百米，麻痛明顯改善，皮膚粗糙、色黑均較前好轉，二便正常，舌質淡，苔薄白，脈沉。查體：雙肺呼吸音清，未觸及明顯腫大淋巴結，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙下肢肌力Ⅳ+級，肌張力、腱反射正常。治以健脾益腎，溫陽化氣為主，予3診方去桂枝、桑白皮、浙貝母、牡蠣、白芥子，加杜仲20 g。35劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，早晚溫服，200 mL/次。

隨訪半年，患者病情穩(wěn)定。

按語：患者素體稟賦不足，又因勞倦過度，久病遷延不愈，積虛勞損，損傷脾腎。腎為先天之本，內(nèi)藏命門之火；腎陽衰微，不能溫煦脾土，則其氣不化，不能制水，水飲內(nèi)停，停于三焦，注于肌肉，滲于皮膚，則足膝浮腫；腎虛水泛，上逆于肺，肺氣不降，則胸悶；陽氣不足，不能達四末，溫煦肌膚，寒從中生，則畏寒怕冷；氣者血之帥，血者氣所化，氣壅不能化血，血不通而成水，水濕內(nèi)聚，痰濁內(nèi)生，瘀阻脈絡，筋肉皮毛失養(yǎng)，則可見形體瘦削、體倦乏力、肢麻不仁、皮膚黧黑等；脾虛不能運化水谷，清氣下陷，濕濁下行，則大便稀薄。結合舌脈，既有陽虛之征，又有水瘀互結之象。治療宜補虛泄實，健脾溫腎，利水逐瘀?；颊叱踉\時病程已近半載，正氣虧耗，雖水液潴留較甚，亦不可攻伐太過，以防進一步傷及正氣，治療當攻補兼施、扶正祛邪并用，且以扶正為主，祛邪為輔，故初診時以健脾溫陽為主，佐以利水逐瘀。方中黃芪、黨參、白術健脾益氣；茯苓健脾滲濕；陳皮理中焦脾胃之氣，使補而不滯；巴戟天、淫羊藿、淡附片溫補腎陽；桂枝甘溫，既可溫扶脾陽又可溫腎陽，助陽化氣行水；當歸、紅花、赤芍、牛膝活血逐瘀利水；葶藶子、桑白皮瀉肺平喘，利水消腫；桑寄生通達經(jīng)絡，健筋骨。諸藥配伍，共奏健脾溫腎、逐瘀利水之效。2診時患者正氣漸充，可扶正祛邪并重，故加用大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮、商陸等利水逐水，取“五皮飲”之義，以皮行皮，利水消腫，行氣化濕。3診時患者水腫減輕，故去商陸、葶藶子、大腹皮、茯苓皮、冬瓜皮，以免過度祛邪損其元氣。然水濕漸祛，頑痰難消，故加用浙貝母、牡蠣、白芥子等以祛痰散結。4診時水濕已去其大半，痰瘀漸消，然脾腎陽氣仍不振，故在利水滲濕的同時加大溫補陽氣之藥，使陽氣來復，如泥土得暖日，陽化而水濕去，此舉亦為緩則治其本，資先天補后天，使正氣存內(nèi)，邪不可干。

5 小 結

POEMS綜合征是一種病因未明常累及多系統(tǒng)的罕見病，臨床表現(xiàn)多樣，常被誤診、漏診，且隨著病情逐漸發(fā)展，本病易導致多臟器損害，危及生命。西醫(yī)治療多采用放療、化療、自體造血干細胞移植、免疫調(diào)節(jié)劑、蛋白酶體抑制劑、糖皮質激素等，治療后部分癥狀可得到緩解[17-18]，但病情易反復。王師認為此病基本病機為本虛標實，其中正氣虧虛貫穿著疾病的始終，故辨證治療時常需兼顧扶正?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸胺碴庩栔?，陽密乃固?！标枤饽巳梭w生命之本，貫穿人體生、長、壯、老、已的整個過程。脾腎為先后天之本，體內(nèi)陽氣生成和激發(fā)之所，久病之體，或放療、化療后，陽氣耗損。治療上予健脾益腎顧護陽氣，扶助正氣，可防復防變，延長患者生存期。