余亞蘭，陳 霄，卓坤利

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710032）

多數(shù)腦病患者由于病情較重、病程較長，免疫功能低下，需反復(fù)住院治療，極易合并醫(yī)院獲得性肺部感染，尤其是多重耐藥菌感染，往往難以控制導(dǎo)致病情加重，這是造成患者死亡的主要原因之一[1]。難治性肺部感染目前尚無確切定義，通常指針對細(xì)菌性肺部感染雖然采取了全面有效的治療措施，經(jīng)一段治療期后，治療效果欠佳或未能達(dá)到較為理想的效果[2-3]。近年來，隨著抗生素不斷升級換代和廣譜抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌變異速度加快且耐藥性現(xiàn)象加劇，它可通過多種途徑對抗生素產(chǎn)生抗性，給臨床治療難治性肺部感染帶來很多困難。中醫(yī)藥治療本病，具有一定的優(yōu)勢。在“肺與大腸相表里”理論的指導(dǎo)下，采取“肺病治腸法”治療方式，在肺系急重癥的防治中常取得滿意的臨床療效[4-7]。

宋虎杰教授，全國第六批名老中醫(yī)指導(dǎo)老師，全國第三批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，陜西省名中醫(yī)，西岐王氏濟(jì)世堂中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)流派項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。其致力于腦病診療與康復(fù)三十余載，治療上擅用經(jīng)方，積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。宋虎杰教授根據(jù)“肺與大腸相表里”的理論，以“通腑瀉肺”為治法，針對腦病后肺部多重耐藥菌感染患者的治療效果明顯。筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將宋虎杰教授治療腦病后多重耐藥菌感染性肺炎的臨床經(jīng)驗(yàn)予以整理和總結(jié)，以饗同道。

1 經(jīng)方的認(rèn)識

中醫(yī)界關(guān)于經(jīng)方說法不一。有指漢代以前“經(jīng)方”，即醫(yī)家著作中所記載的方子（也指《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》所載之方劑），有說宋代以前各醫(yī)家所收集和整理的有效方劑（與時(shí)方相對而言）。后世尊崇張仲景為醫(yī)圣，奉其所著《傷寒論》《金匱要略》為醫(yī)經(jīng)，論其中所載377首方劑為經(jīng)方。《傷寒論》所載方劑組方藥味少，且君臣佐使配伍嚴(yán)謹(jǐn)，尤其藥物煎服方法有度、藥后調(diào)攝護(hù)理周全，方證對應(yīng)，藥物配比量效明確且療效顯著。因此，宋虎杰教授常言，《傷寒論》是一本“小書”，也是一本巨著，更是中醫(yī)藥的一個(gè)寶庫。

宋虎杰教授認(rèn)為《傷寒論》一書充分體現(xiàn)了辨證論治的過程與特點(diǎn)。四診、辨析部分（即“觀其脈證、知犯何逆”）體現(xiàn)了中醫(yī)整體辨證觀；立法、選方、遣藥、煎藥、服藥、調(diào)護(hù)（即“隨證治之”）詳細(xì)展現(xiàn)了論治的整個(gè)過程；同時(shí)展示了“汗、吐、下、溫、清、消、補(bǔ)、和”八法的遣方用藥特點(diǎn)。經(jīng)方方藥組成嚴(yán)謹(jǐn)，藥物數(shù)量精煉，藥一味之差則功效懸殊，故宋虎杰教授認(rèn)為使用經(jīng)方時(shí)，不可局限于某方加減，應(yīng)抓主證，要領(lǐng)悟仲景所言“但見一證便是，不必悉具”。

2 病因病機(jī)及臨床特點(diǎn)

2.1 病因病機(jī) 肺部多重耐藥菌感染在中醫(yī)學(xué)沒有專門的描述，據(jù)其臨床表現(xiàn)，宋虎杰教授認(rèn)為其可歸屬于“肺熱病”“傷寒”“溫?zé)岵　钡姆懂?。此類患者因長期臥床、基礎(chǔ)疾病多、氣管切開、反復(fù)感染等因素，導(dǎo)致免疫力低下，而易發(fā)本病。其病機(jī)的關(guān)鍵為正氣虛衰、邪熱壅盛，虛實(shí)夾雜，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，臨證中或偏實(shí)或偏虛。治療上以祛邪扶正、標(biāo)本兼治為大法。急則治其標(biāo)，結(jié)合肺部感染所致邪熱壅肺，肺失宣降，熱毒、氣閉、痰熱、瘀血、水飲相互搏結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)，以“實(shí)則瀉之”為治療原則，通過蕩滌腸腑，使肺熱隨大便而解，以達(dá)通腑瀉肺之目的，從而使發(fā)熱、咳喘，痰涎壅盛之象得以緩解。

2.2 臨床特點(diǎn) 宋虎杰教授通過長期臨床觀察得出本病共性為：長期臥床、氣管切開、器官衰竭、意識障礙、病情危重、多重耐藥、抗菌無效。臨證有陽熱、陰寒兩證，以陽熱證多見。陽熱證具有反復(fù)發(fā)熱，痰涎壅盛，色黃質(zhì)稠，小便短赤，大便干結(jié)，舌苔黃厚，舌質(zhì)紅降等癥；陰寒證具有不發(fā)熱或體溫不升，痰涎量多質(zhì)稀，頭面肢體浮腫，小便不利，大便不暢或便溏，舌苔白滑，舌質(zhì)色淡，舌體胖大等癥。對于肺部多重耐藥菌感染患者，重點(diǎn)在喘不在咳，故排痰尤為關(guān)鍵，痰乃細(xì)菌滋生之土壤，通氣之禍?zhǔn)?，喘之幫兇?/p>

3 臨床經(jīng)方應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

根據(jù)陽熱證臨床特點(diǎn)，宋虎杰教授認(rèn)為應(yīng)以“肺與大腸相表里”的理論進(jìn)行辨證，提出“通腑瀉肺法”的治療方式。臨床中依據(jù)患者的熱象盛衰、發(fā)熱節(jié)律、發(fā)熱時(shí)間、大便是否通暢及出汗情況等進(jìn)行辨證，后選方治療。肺熱及痰喘甚者，加桑白皮、生石膏、瓜蔞、膽南星、半夏、杏仁、紫蘇子諸藥；病久入絡(luò)者，加桃仁、丹參等藥；腑氣不通、大便不暢者，可加萊菔子等藥。

3.1 小柴胡湯的應(yīng)用 宋虎杰教授認(rèn)為，對于陽熱證患者，臨床表現(xiàn)僅為反復(fù)發(fā)熱，而無大便秘結(jié)不通時(shí)，宜選用小柴胡湯治療?！秱摗返?66條云：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯?！盵8]161該條文指出小柴胡湯具有很好的解熱作用，可治療往來寒熱、頭痛發(fā)熱、嘔而發(fā)熱、發(fā)潮熱等?！爸嗅t(yī)不傳之秘在于量”，即同一味藥，劑量不同，效果相異，甚則起反作用。如柴胡，小劑量（6～9 g）可升陽舉陷，中劑量（9～15 g）可疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，大劑量（多在20 g以上）清泄同時(shí)兼疏散，和解少陽，退熱效果顯著。宋虎杰教授認(rèn)為治療本證時(shí)當(dāng)重用柴胡。

3.2 大柴胡湯的應(yīng)用 對多重耐藥菌感染性肺炎見反復(fù)發(fā)熱，兼有大便不通者，宋虎杰教授認(rèn)為臨證中屬少陽、陽明合病，方宜選用大柴胡湯。《傷寒論》第103條曰：“太陽病，經(jīng)過十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡之則愈?！盵8]166此為少陽膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，邪熱與膽腑精汁相結(jié)而成。《傷寒論》第165條云：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”[8]166此為少陽膽腑實(shí)熱內(nèi)迫胃腸的證治。此方以小柴胡湯化裁加入枳實(shí)和大黃，以達(dá)到和解少陽，內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞之功效。

3.3 白虎湯的應(yīng)用 對以高熱不退，汗出口渴為主癥者，宋虎杰教授選用白虎湯進(jìn)行治療。此方以清陽明之熱的“大熱、大汗、大渴、脈洪大”[9]。方中石膏為君藥，功善清解，透熱出表，以除陽明氣分之熱；知母為臣藥，一助石膏清肺胃之熱，二以滋陰潤燥救已傷之陰津；佐以粳米、炙甘草益胃生津，防止大寒傷中之弊；炙甘草兼以調(diào)和諸藥為使。四藥相配，共奏清熱生津、止咳除煩之功。

3.4 承氣湯類方的應(yīng)用 臨床表現(xiàn)以潮熱、譫語、不大便為主癥者，宋虎杰教授認(rèn)為宜用承氣湯類方進(jìn)行辨證治療?！秱摗返?08條云：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也（一法與桂枝湯），其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下?！盵8]129此條文指出陽明腑實(shí)兼表證者當(dāng)先解表后攻下。應(yīng)用大承氣湯的重要辨證依據(jù)是潮熱，其熱不潮不可用；腹大滿不通者，可與小承氣湯，指出小承氣湯重在痞滿。這也是臨證選用各承氣湯的依據(jù)。此外，宋虎杰教授非常重視方藥的炮制方法，尤其是大黃。在臨床使用中，大黃炮制方法很多，常用的有生用或酒制。仲景用大黃方眾多，酒制是否，極有節(jié)度，如：調(diào)胃承氣湯，大黃酒浸；大承氣湯，大黃酒洗；桃核承氣湯、小承氣湯中大黃酒制。大黃酒浸入太陽經(jīng)，酒洗入陽明經(jīng)[10]。酒可祛除大黃中某些成分，其功效自然有所緩和。大黃苦寒，直接生用，其性峻猛，因此臨床中定要依據(jù)病情靈活把握其用法。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 病例1 患者，男，48歲，2014年7月21日初診。主訴：意識不清伴四肢僵硬活動不靈7個(gè)月余，發(fā)熱3 d。意識不清，呈植物狀態(tài)，四肢僵硬，活動不靈，牙關(guān)緊閉，持續(xù)高熱（體溫：39.6 ℃），汗出熱不退，咳嗽，氣管套管植入，痰多，色黃質(zhì)稠，有睡眠覺醒周期，雙眼可自動睜開，小便色黃，大便多日未下。舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦大而滑。外院痰培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)示：（1）菌珠：金黃色葡萄球菌；（2）藥敏：多重耐藥菌。輔助檢查示：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）8.9×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.8%，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）99.98 mg/L；（2）降鈣素（PCT）0.65 ng/mL；（3）胸部CT示：雙肺感染性病變，雙肺下葉膨脹不良，雙側(cè)后胸膜增厚并雙側(cè)胸腔后部少量胸腔積液。西醫(yī)診斷：持續(xù)植物狀態(tài)；肺部感染（多重耐藥菌）。中醫(yī)診斷：神昏病。辨證：痰熱蒙竅，陽明經(jīng)證。治以通腑瀉肺，清熱生津。方用大承氣湯合白虎湯加減，處方：生石膏（先煎）30 g，知母10 g，粳米15 g，芒硝（烊化）12 g，大黃（后下）12 g，枳實(shí)10 g，厚樸12 g，甘草6 g，丹參15 g，桃仁12 g。7劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚鼻飼溫服。

2診：2014年7月28日。服上藥1劑，患者即排出大便600mL，體溫降至38.5℃。3劑后，體溫降至37.7 ℃，氣管套管排出大量黃色稠痰。現(xiàn)患者痰色白稍黃，質(zhì)稀，體溫37.2 ℃，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑。辨證屬痰濁蘊(yùn)肺，治以健脾化痰，宣肺止咳，方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。處方：法半夏10 g，陳皮15 g，白芥子6 g，全瓜蔞15 g，川貝母10 g，茯苓20 g，桔梗15 g，厚樸10 g，蘇子10 g，萊菔子10 g，炙甘草6 g，丹參20 g。5劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚鼻飼溫服。

5劑盡，患者體溫正常，咳嗽基本消失，痰量少，易咳出，大便通暢，一日一行。復(fù)查感染指標(biāo)：WBC 6.47×109/L，中性粒細(xì)胞百分比66.20%，hs-CRP 7.75 mg/L，PCT 0.16 ng/mL。雙肺感染性病變，雙肺下葉膨脹不良較前改善，右肺上葉、下葉感染較前減輕，雙側(cè)后胸膜增厚、粘連；雙側(cè)胸腔后部積液較前減少。后患者繼續(xù)予以西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合中醫(yī)辨證論治，肺部感染各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

按語：本案患者為中年男性，意識不清7個(gè)月余，長期臥床，氣道開放，易反復(fù)感受外邪，宿痰與外邪相搏，痰濁蘊(yùn)肺，瘀阻肺絡(luò)，日久化熱，而成肺熱病。初診時(shí)患者高熱汗出而不解，大便多日未下，咳嗽、痰多、色黃質(zhì)稠，舌紅、苔黃厚、脈弦大滑數(shù)，有身大熱、汗大出、脈洪大，辨屬陽明經(jīng)證，兼有大便燥結(jié)多日未下的陽明腑實(shí)之證。根據(jù)肺與大腸相表里、通大腸降肺氣的理論，宋虎杰教授認(rèn)為在痰熱盛極、腑氣不通之時(shí)，給予通腑、瀉熱、清熱生津、滌痰之藥物。方選大承氣湯合白虎湯。方中石膏以透熱出表，除陽明氣分之熱；知母以助清肺胃之熱，滋陰潤燥救已傷之陰津；粳米與甘草相合以益胃生津；大黃瀉熱通便，蕩滌胃腸實(shí)熱積滯；芒硝泄熱通便，軟堅(jiān)潤燥，以除燥堅(jiān)；枳實(shí)、厚樸以行氣通腑。諸藥合用共奏瀉熱通便、蕩滌腸胃之功。取“臟實(shí)者，瀉其腑”之意，使痰熱從大便而出，通腑以降肺，從而達(dá)到清肺熱、化痰濁、止咳喘之功。肺朝百脈，病久入絡(luò)，故加入桃仁以活血、潤腸、通便，加丹參活血，除肺瘀、通肺絡(luò)，亦為活血通絡(luò)。配以白虎湯清陽明之熱，存陽明之津液，使承氣之下而不傷正。2診時(shí)，患者肺熱腑實(shí)已去，仍有痰濕壅肺之象，繼以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減以鞏固療效。

4.2 病例2 患者，男，57歲，2015年4月8日初診。主訴：外傷后意識不清1年余，反復(fù)發(fā)熱咳痰1周。入院癥見：意識不清，反復(fù)發(fā)熱，早晚體溫37.5℃，午后高達(dá)39.7 ℃，持續(xù)3～4 h，咳痰量多，痰液黃稠，不易咳出，偶有肢體抽搐，鼻飼飲食，大便干結(jié)，數(shù)日未解。舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。感染指標(biāo)：WBC 15.11×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.7%，hs-CRP 173.53 mg/L，PCT 0.76 ng/mL。胸部CT示：雙肺感染性病變，雙側(cè)胸膜局部增厚、粘連，雙側(cè)胸腔少量積液。外院痰培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)示：（1）菌珠：粘質(zhì)沙雷菌，銅綠假單胞菌；（2）藥敏：多重耐藥菌。西醫(yī)診斷：持續(xù)植物狀態(tài)；肺部感染（多重耐藥菌）。中醫(yī)診斷：神昏（痰熱蒙竅）。辨證：痰熱壅肺。治以通腑瀉肺，清熱化痰。方選大承氣湯加味，處方：大黃（后下）30 g，芒硝（烊化）20 g，厚樸12 g，枳實(shí)12 g，膽南星12 g，全瓜蔞18 g，生石膏30 g，杏仁15 g。5劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚鼻飼溫服。

2診：2015年4月14日，患者熱退，大便通暢，痰量明顯減少。予上方改大黃為酒大黃15 g，芒硝減至15 g。5劑，煎服法同前。

后電話隨訪，患者體溫正常，咳嗽基本消失，痰量少。感染指標(biāo)：WBC 5.22×109/L，中性粒細(xì)胞百分比63.7%，hs-CRP 4.04 mg/L，PCT 0.13 ng/mL。胸部CT示：雙肺感染性病變較前吸收減輕，雙側(cè)胸膜局部增厚、粘連，雙側(cè)胸腔積液較前基本吸收。繼續(xù)予以西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合中醫(yī)辨證論治，肺部感染各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

按語：本案患者為中年男性，顱腦創(chuàng)傷后意識不清1年余，長期臥床、氣管切開，反復(fù)感染，而致多重耐藥菌感染，此屬本虛標(biāo)實(shí)之證。初診時(shí)患者咳痰量多，痰液黃稠，不易咳出，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)，辨證屬痰熱壅肺證，且反復(fù)發(fā)熱，早晚體溫37.5 ℃，午后高熱（體溫達(dá)39.5 ℃），持續(xù)3～4 h的日脯潮熱。結(jié)合《傷寒論》六經(jīng)欲解時(shí)，陽明病欲解時(shí)為“從申至戌上（15時(shí)至21時(shí)）”的時(shí)段，宋虎杰教授認(rèn)為其欲解時(shí)亦可以理解為相關(guān)時(shí)，此患者高熱時(shí)段即為陽明病欲解時(shí)。綜合辨熱、辨舌、辨脈、辨痰、辨便燥結(jié)且多日未下等諸多癥狀，辨其為陽明腑證。結(jié)合肺與大腸相表里的理論，治療上選用大承氣湯為基礎(chǔ)方以通腑瀉肺，加膽南星、全瓜蔞、石膏以清熱化痰，諸藥合用共奏通腑瀉肺、清熱化痰之功。2診時(shí)患者熱退、大便通暢、痰量減少，熱勢已減退，故將通腑泄熱的生大黃改為性緩的酒大黃15 g，芒硝減至15 g，減緩其瀉下之力。通過通腑瀉肺、清熱化痰之法，改善臨床癥狀同時(shí)，細(xì)菌培養(yǎng)也隨之轉(zhuǎn)陰，從而收效。

5 結(jié) 語

腦病后多重耐藥菌感染所致肺炎，不僅嚴(yán)重影響患者的功能康復(fù)，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一，有效診治是腦病患者功能康復(fù)的基礎(chǔ)與保障。相較于目前國際單純根據(jù)藥敏選用抗生素的治療方法，中醫(yī)藥的治療具有明顯的優(yōu)越性[11-15]。宋虎杰教授應(yīng)用經(jīng)方時(shí)通過辨熱、辨汗、辨便、辨痰、辨舌脈進(jìn)行四診合參，遵從經(jīng)方特點(diǎn)，辨證應(yīng)用，通利腑氣，下泄肺熱，則喘滿、咳嗽自除，進(jìn)而緩解患者呼吸困難等癥狀[16-21]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，宋虎杰教授指出，臨證時(shí)咳喘病的治療上不應(yīng)當(dāng)只著眼于肺，而應(yīng)分析其致病原因，辨其六經(jīng)、臟腑、氣血、陰陽等，系統(tǒng)地辨證施治，方可取得滿意的療效。