吳同光

（山東省泰安市東平縣中醫(yī)院骨科，山東 東平 271500）

現(xiàn)階段，臨床上治療干骺端骨缺損的方法主要有：1）Ilizarov 技術(shù)。早在20 世紀(jì)50 年代，Ilizarov技術(shù)就已成為臨床上治療骨缺損的主要方法，然而患者在采用該技術(shù)進(jìn)行治療后需要較長(zhǎng)的愈合時(shí)間，且其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。2）帶血管的骨移植術(shù)。在實(shí)施帶血管的骨移植術(shù)時(shí)需要借助專業(yè)的顯微外科技術(shù)，手術(shù)操作較為復(fù)雜，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，供區(qū)并發(fā)癥（如骨不連、感染）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。3）組織工程修復(fù)技術(shù)。當(dāng)前該技術(shù)尚處于發(fā)展階段，存在諸多問(wèn)題[1]。由此可見，上述治療措施各具優(yōu)缺點(diǎn)。研究指出，對(duì)于已發(fā)生晚期感染的骨折患者而言，其中絕大多數(shù)患者的骨折端已經(jīng)愈合或已形成了骨痂，此時(shí)需要將內(nèi)固定物取出，并給予徹底的清創(chuàng)治療，以有效控制感染[2]。根據(jù)感染時(shí)間的長(zhǎng)短，可將骨折內(nèi)固定術(shù)后感染分為三種類型，術(shù)后2 周內(nèi)出現(xiàn)的感染為急性感染，術(shù)后2 ～10 周內(nèi)出現(xiàn)的感染為遲發(fā)性感染，手術(shù)10 周后出現(xiàn)的感染為晚期感染。本研究中納入的病例均為骨折內(nèi)固定術(shù)后晚期感染患者。骨折內(nèi)固定術(shù)后晚期感染合并干骺端骨缺損的治療難度較大，患者康復(fù)的速度較慢[3]。本文以我院2018 年4月至2020 年4 月期間收治的骨折內(nèi)固定術(shù)后晚期感染合并干骺端骨缺損患者20 例作為研究對(duì)象，目的是探討用含抗生素骨水泥填充療法治療本病的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018 年4 月至2020 年4 月期間收治的骨折內(nèi)固定術(shù)后晚期感染合并干骺端骨缺損患者20 例的臨床資料。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合骨折內(nèi)固定術(shù)后晚期感染合并干骺端骨缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)施內(nèi)固定術(shù)的部位為下肢；年齡在18 ～65 歲之間；骨缺損的長(zhǎng)度超過(guò)4 cm ；進(jìn)行X 線檢查可見骨折端已愈合或已形成了穩(wěn)定的骨痂；基本資料及影像學(xué)檢查資料均完整；出院后可定期接受隨訪；知悉本研究?jī)?nèi)容，表示自愿參與本研究，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在嚴(yán)重的下肢血管或神經(jīng)損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)下肢功能障礙；因肢體壞死需實(shí)施截肢手術(shù)；合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病或肝腎功能障礙；存在先天性殘疾；有長(zhǎng)期吸煙史或酗酒史；對(duì)本研究中所用的抗生素或骨水泥有過(guò)敏史；存在認(rèn)知功能障礙或精神障礙，不能配合開展本研究；對(duì)治療的依從性差或臨床資料缺失；同期參與其他臨床試驗(yàn)或中途退出本研究。在這些患者中，有男13 例（占65.00%），女7 例（占35.00%）；其年齡為25 ～58 歲，平均年齡為（35.44±2.55）歲；其初次行內(nèi)固定術(shù)至發(fā)生感染的時(shí)間為2.5 ～12 個(gè)月，平均時(shí)間為（8.25±1.24）個(gè)月；其初次行內(nèi)固定術(shù)至清創(chuàng)將內(nèi)固定物取出的時(shí)間為3 ～14 個(gè)月，平均時(shí)間為（9.28±1.33）個(gè)月。其中，行股骨手術(shù)的患者有11 例（占55.00%），行脛骨手術(shù)的患者有9 例（占45.00%）；合并椎體骨折、脊髓損傷的患者有1 例（占5.00%），合并肌無(wú)力的患者有2 例（占10.00%），同時(shí)接受急診脾切除術(shù)的患者有1 例（占5.00%）。這些患者均接受了1 ～3次的細(xì)菌培養(yǎng)（標(biāo)本為感染部位的分泌物），其細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果中至少有1 次結(jié)果呈陽(yáng)性。這20 例患者均為單種細(xì)菌感染，其中感染金黃色葡萄球菌的患者有18 例（占90.00%），感染草綠色鏈球菌的患者有2 例（占10.00%）。

1.2 方法

對(duì)本研究中20 例患者均進(jìn)行含抗生素骨水泥填充治療，方法是：術(shù)前對(duì)其實(shí)施心肺功能檢測(cè)、基礎(chǔ)指標(biāo)檢查及全身狀態(tài)評(píng)估，排除其中存在手術(shù)禁忌證的患者。對(duì)其感染部位的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并對(duì)分離出的細(xì)菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。對(duì)患者骨缺損的部位進(jìn)行MRI 檢查，對(duì)其治療范圍及需要使用的含抗生素骨水泥的量進(jìn)行評(píng)估[4]。對(duì)于體質(zhì)較為敏感的患者，在治療前需對(duì)其實(shí)施骨水泥過(guò)敏試驗(yàn)，以保證其治療的安全性。術(shù)中對(duì)患者實(shí)施全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉起效后沿著原手術(shù)切口切開皮膚和皮下組織，充分顯露內(nèi)固定物。將內(nèi)固定物取出，對(duì)深部組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理，盡量清除壞死的軟組織及骨組織，直至出現(xiàn)點(diǎn)狀出血。清除瘺道，用碘伏、雙氧水和生理鹽水對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行反復(fù)沖洗。完成清創(chuàng)操作后，可見干骺端出現(xiàn)明顯的骨缺損或松質(zhì)骨缺損。在骨缺損部位填入含有抗生素的骨水泥（40 g 的骨水泥中加入2 g的萬(wàn)古霉素及1 g 的慶大霉素），骨水泥的填入量通常在10 ～60 mL 之間。骨水泥填充完畢后，放置引流管，逐層縫合手術(shù)切口[5]。治療結(jié)束后，結(jié)合患者術(shù)前的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用敏感的抗生素（給藥方法為靜脈滴注）對(duì)其進(jìn)行抗感染治療。術(shù)后定期對(duì)患者的血沉、C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)進(jìn)行檢查，待其上述指標(biāo)恢復(fù)正常后，改為連續(xù)口服1 個(gè)月的抗生素。根據(jù)患者的實(shí)際情況指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鍛煉的強(qiáng)度以其能耐受為宜。若患者的骨折端已完全愈合，可指導(dǎo)其進(jìn)行負(fù)重行走訓(xùn)練。待患者出院后定期對(duì)其進(jìn)行隨訪，隨訪頻率為每3 ～6 個(gè)月1 次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療后20 例患者手術(shù)切口的愈合情況及愈合時(shí)間。觀察治療后20 例患者的住院時(shí)間及發(fā)生并發(fā)癥（如切口疼痛、再次感染、再次骨折、骨水泥周圍骨吸收等）的情況。

2 結(jié)果

經(jīng)治療，20 例患者中有18 例（占90.00%）患者的手術(shù)切口完全愈合，有2 例（占10.00%）患者出現(xiàn)切口延遲愈合的情況，經(jīng)換藥等對(duì)癥處理后其切口順利愈合。20 例患者的住院時(shí)間為10 ～30 d，平均住院時(shí)間為（13.23±4.12）d。出院后對(duì)所有患者均進(jìn)行了為期6 ～18 個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為（12.01±1.254）個(gè)月。20 例患者在末次隨訪時(shí)其手術(shù)切口均未出現(xiàn)明顯的疼痛，可負(fù)重行走，且在隨訪期間未觀察到再次感染及骨折的發(fā)生，定期對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)檢查未觀察到骨水泥周圍存在明顯的骨吸收。

3 討論

骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是骨折患者術(shù)后常見的一種并發(fā)癥。臨床上對(duì)此類患者進(jìn)行治療的原則是改善其全身狀況、早期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定、合理使用抗生素并配合徹底清創(chuàng)、穩(wěn)定骨折端、修復(fù)并重建骨缺損部位等[6]。骨折內(nèi)固定術(shù)后晚期感染患者其骨折部位多已基本愈合，或已形成了較為穩(wěn)定的骨痂，其經(jīng)徹底清創(chuàng)治療后不需要穩(wěn)定骨折端，也不存在處理死腔的問(wèn)題。但有少數(shù)患者合并有干骺端骨缺損，故對(duì)其實(shí)施徹底清創(chuàng)后需對(duì)死腔進(jìn)行處理或重建骨缺損部位[7-8]。針對(duì)骨折內(nèi)固定術(shù)后晚期感染合并干骺端骨缺損患者，需要給予其一期清創(chuàng)治療，并在干骺端骨缺損部位填充含有抗生素的骨水泥，待其感染得到有效控制后，再將骨水泥取出，進(jìn)行植骨治療[9]。吳天昊等[10]研究指出，采用含抗生素骨水泥填充療法治療下肢感染性骨缺損伴軟組織缺損不僅能獲得可靠的臨床療效，且術(shù)后患者無(wú)明顯的疼痛感，其再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大幅度較低。骨缺損的治療措施主要有三種，其一是選用自體骨進(jìn)行移植，其二是選用同種異體骨進(jìn)行移植，其三是選用生物醫(yī)用材料進(jìn)行移植。臨床實(shí)踐證實(shí)，自體骨移植是治療骨缺損的“金標(biāo)準(zhǔn)”。進(jìn)行自體骨移植時(shí)，移植物源于患者自身，能顯著減少排異反應(yīng)，提升治療的效果。但通常情況下患者自身能夠提供移植的自體骨非常有限，且后續(xù)可能會(huì)出現(xiàn)骨吸收的問(wèn)題。進(jìn)行同種異體骨移植能有效解決骨吸收的問(wèn)題，但患者會(huì)出現(xiàn)一定的排異反應(yīng)，可導(dǎo)致治療失敗。此外，大段骨缺損患者均存在明顯的感染，主要是因?yàn)楣侨睋p處會(huì)產(chǎn)生大量的致病菌，通過(guò)清創(chuàng)處理也難保證骨缺損面沒有病原菌。無(wú)論是移植自體骨還是異體骨都可能引發(fā)感染，增加患者治療的失敗率。而含有抗生素的骨缺損填充物則能有效降低患者的再次感染率，且其還具備以下優(yōu)點(diǎn)：1）具有良好的生物相容性。2）具有良好的生物降解性。3）具有良好的誘導(dǎo)活性與骨傳導(dǎo)性。4）具有完善的機(jī)械性強(qiáng)度與可塑性。5）能促進(jìn)成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)及骨微結(jié)構(gòu)的形成。6）原料的使用度非常廣泛。7）能充當(dāng)抗生素藥物的載體。含有抗生素的骨水泥能夠在完成填充后長(zhǎng)期且持續(xù)地釋放高濃度的抗生素，殺滅病原菌，預(yù)防再次感染的發(fā)生。另外，將骨水泥取出后能夠?yàn)槎谥补侵委熖峁┏浞值闹补强臻g與植骨床，減少二期植骨清理肉芽時(shí)的出血量。此外，含有抗生素的骨水泥能促進(jìn)骨缺損周邊骨膜組織的生成與修復(fù)，利于后續(xù)植入骨的再生。本研究中術(shù)后通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行隨訪我們了解到，含有抗生素的骨水泥不會(huì)對(duì)骨折部位的血液循環(huán)造成影響，在清除骨水泥后患者局部的血供也恢復(fù)良好。針對(duì)骨缺損較大或骨折端未愈合的患者，含有抗生素的骨水泥還能起到力學(xué)支撐的作用，且不需要進(jìn)行外固定。但骨水泥無(wú)法完成骨缺損重建，且少數(shù)患者還可能出現(xiàn)骨吸收的情況。本研究的結(jié)果顯示，經(jīng)治療，20 例患者中有18 例（占90.00%）患者的手術(shù)切口完全愈合，有2 例（占10.00%）患者出現(xiàn)切口延遲愈合的情況，經(jīng)換藥等對(duì)癥處理后其切口順利愈合。20 例患者的住院時(shí)間為10 ～30 d，平均住院時(shí)間為（13.23±4.12）d。出院后對(duì)所有患者均進(jìn)行了為期6 ～18 個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為（12.01±1.254）個(gè)月。20 例患者在末次隨訪時(shí)其手術(shù)切口均未出現(xiàn)明顯的疼痛，可負(fù)重行走，且在隨訪期間未觀察到再次感染及骨折的發(fā)生，定期對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)檢查未觀察到骨水泥周圍存在明顯的骨吸收。提示用含抗生素骨水泥填充療法對(duì)骨折內(nèi)固定術(shù)后晚期感染合并干骺端骨缺損患者進(jìn)行治療的效果十分理想。這與既往的研究報(bào)道基本一致。總結(jié)該療法的臨床優(yōu)勢(shì)有：可避免對(duì)患者進(jìn)行二次手術(shù)，能在一定程度上減輕其痛苦，減少其治療費(fèi)用；針對(duì)一些骨折缺損較大或骨折端尚未愈合的患者，通過(guò)給予骨水泥支撐，可進(jìn)一步加強(qiáng)力學(xué)固定[11]。紀(jì)振鋼等[12]研究指出，將含有緩釋性抗生素的骨水泥填入到骨缺損部位，可很好地預(yù)防感染的發(fā)生，促進(jìn)骨缺損重建，該療法是一種綜合優(yōu)勢(shì)強(qiáng)的治療手段。然而在實(shí)際臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)這種治療方法也存在一定的缺陷，如長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用骨水泥可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨吸收的情況，此方面需進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注。

綜上所述，用含抗生素骨水泥填充療法治療骨折內(nèi)固定術(shù)后晚期感染合并干骺端骨缺損的效果顯著，患者的總體預(yù)后較好。在接下來(lái)的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加觀察指標(biāo)，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以更好地對(duì)該療法的優(yōu)勢(shì)予以科學(xué)的判斷與評(píng)估。