王利新， 張宇翀， 符偉國

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科，上海 200032；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院，福建 廈門 361015；復(fù)旦大學(xué)血管外科研究所，上海 200032；國家放射與治療臨床研究中心，上海 200032；上海浦東復(fù)旦大學(xué)張江科技研究院，上海 201203）

胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù) (thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)已成為Stanford B型主動脈夾層(type B aortic dissection,TBAD)公認(rèn)的一線治療方法[1]。然而常規(guī)TEVAR術(shù)中不對遠(yuǎn)端破口加以干預(yù)，遠(yuǎn)端假腔內(nèi)血流持續(xù)灌注最終會導(dǎo)致高達(dá)20%～40%的病人在術(shù)后出現(xiàn)慢性動脈瘤樣擴(kuò)張，并可進(jìn)一步發(fā)展為動脈瘤破裂乃至死亡[2]。據(jù)文獻(xiàn)報道，TBAD術(shù)后隨訪5年最終需行二次手術(shù)干預(yù)的遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張病人比例可達(dá)20%[3]。

對TEVAR術(shù)后遠(yuǎn)端動脈瘤形成的干預(yù)指征[4-5]如下：①動脈瘤最大直徑＞5.5 cm或擴(kuò)張速度＞0.5 cm每年；②破裂或先兆破裂；③持續(xù)性腰腹部或背部疼痛；④內(nèi)臟和(或)下肢灌注不良；⑤假腔內(nèi)反復(fù)血栓形成與溶解導(dǎo)致凝血因子大量消耗，引起凝血功能障礙；⑥其他可能存在的動脈瘤相關(guān)并發(fā)癥。

開放手術(shù)是治療TBAD術(shù)后遠(yuǎn)端動脈瘤經(jīng)典方法，尤其對假腔廣泛擴(kuò)張、解剖條件復(fù)雜者有獨(dú)特優(yōu)勢[6]。但其相對較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率不容忽視[7]。開放治療遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張的主流術(shù)式為胸腹主動脈置換，相當(dāng)部分病人可能無法耐受手術(shù)[8]。

相比開放手術(shù)，全腔內(nèi)治療遠(yuǎn)端動脈瘤存在客觀技術(shù)障礙：①腔內(nèi)修復(fù)所需錨定區(qū)長度不足，為獲得足夠的錨定區(qū)，人工血管內(nèi)支架可能會覆蓋內(nèi)臟分支動脈；②真腔狹小，操作空間受限，影響支架充分打開；③內(nèi)臟動脈可能發(fā)自假腔或由真、假腔同時供血，解剖較復(fù)雜而導(dǎo)致重建困難；④遠(yuǎn)端破口往往有多處，相互空間位置較復(fù)雜，難以一次完全修復(fù)。下文著重評述不同腔內(nèi)干預(yù)策略。

PETTICOAT技術(shù)

2006 年，Nienaber等[9]率先報道利用“襯裙”技術(shù)(provisional extension to induce complete attachment,PETTICOAT)解決TBAD遠(yuǎn)端假腔持續(xù)性灌注。PETTICOAT的特點(diǎn)是在近端支架的遠(yuǎn)端植入裸支架，在防止遠(yuǎn)端真腔塌陷的同時固定內(nèi)膜片、促進(jìn)假腔內(nèi)血栓形成。2014年，Hofferberth等[10]在其基礎(chǔ)上發(fā)展出支架輔助球囊誘導(dǎo)的內(nèi)膜破裂與動脈壁貼合 (stent-assisted balloon-induced intimal disruption and relamination in aortic dissection repair,STABLISE)技術(shù)，在支架植入后用球囊積極擴(kuò)張真腔，使內(nèi)膜片貼合主動脈壁，以完全消除局部假腔。STABLISE技術(shù)中、短期治療效果較好，但由于被認(rèn)為較激進(jìn)，尚未被廣泛接受[11-12]。

近期，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血管外科主導(dǎo)研發(fā)的Fabulous分體式胸主動脈支架系統(tǒng)公布了中期臨床隨訪數(shù)據(jù)[13]。Fabulous支架基于PETTICOAT理念研發(fā)，優(yōu)化生物力學(xué)特征，具有多錐度設(shè)計和多種支架尺寸。該研究共納入來自14個中心的145例TBAD病人，術(shù)后30 d與1年的內(nèi)漏發(fā)生率分別為11.7%和6.2%。隨訪1年后病人主動脈真腔與總體積比達(dá)88%，無支架源性新發(fā)破口發(fā)生與術(shù)后再干預(yù)病人，促進(jìn)降主動脈和遠(yuǎn)端主動脈重塑效果較好，可預(yù)防夾層術(shù)后遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張發(fā)生。

以上結(jié)果初步證實(shí)PETTICOAT在穩(wěn)定降主動脈和遠(yuǎn)端主動脈結(jié)構(gòu)的巨大潛力。

平行支架

平行支架技術(shù)在分類上隸屬于真腔干預(yù)技術(shù)，Liu等[14]采用該技術(shù)治療21例夾層后遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張病人，隨訪期間有19例假腔完全血栓化。經(jīng)逆向和順向血運(yùn)重建的分支動脈累計通暢率分別為91.2%和100%。7例術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)漏，其中4例為Ⅰ型內(nèi)漏，均于術(shù)后1個月內(nèi)自行消失。截至隨訪結(jié)束，除2例Ⅱ型內(nèi)漏外，所有病人假腔均完全血栓化。

平行支架Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率較高可能是溝槽(gutter)的存在以及內(nèi)部平行支架及外部主支架口徑不匹配等導(dǎo)致。單個病例所使用的支架較多同樣是內(nèi)漏風(fēng)險增加的潛在原因[15]。另外支架的直徑差異較大，支架在真腔內(nèi)可能相互擠壓而閉塞，影響遠(yuǎn)期通暢率[16]。嚴(yán)格將分支支架平行釋放和采用逆向重建的方式可減少內(nèi)漏發(fā)生，但逆向重建的通暢率可能低于順向重建[15]。

總體而言，平行支架技術(shù)對腔內(nèi)移植物要求不高，在急診情況下更具優(yōu)勢，且在手術(shù)方案得當(dāng)時，對于復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的適應(yīng)性更佳。

開窗與分支支架

開窗技術(shù)指分別在支架不同靶血管鄰近部位開窗，配合植入橋接支架維持內(nèi)臟動脈正常血流灌注。開窗型支架通常需定制，不僅昂貴且定制耗時。本文所述開窗與分支支架僅為商品化定制支架，不包括改良的體外自制支架。

帶分支支架由于短分支和支架主體之間一體化設(shè)計，可提高穩(wěn)定性并減少內(nèi)漏[17-18]。按照解剖特點(diǎn)，如破口位于腹腔干動脈起始處和腎動脈上緣之間，或破口近端距離腹腔干長度不足2 cm時，適合帶分支支架修復(fù)。由于其理論上較好地恢復(fù)生理解剖結(jié)構(gòu)，因此在條件允許的情況下，該技術(shù)被認(rèn)為是上佳的干預(yù)方法之一[5]。

2019年，Oikonomou等[19]公布了該技術(shù)的中期隨訪結(jié)果。共納入來自兩個中心的71例病人。平均隨訪時長為25.3個月，瘤囊直徑平均縮小9.2 mm。在隨訪超過12個月的病人中假腔完全血栓化率為85.4%，與前一次報道相當(dāng)[20]。值得注意的是，研究期間內(nèi)漏發(fā)生率高達(dá)32.4%，近一半為Ⅰb型內(nèi)漏，導(dǎo)致高達(dá)近50%的病人在術(shù)后3年內(nèi)接受再干預(yù)。術(shù)者將其歸因于所使用的橋接支架尺寸過大且在靶血管中植入長度過短，需引起重視。

另一方面，當(dāng)真腔狹窄和扭曲嚴(yán)重時對技術(shù)要求較高，壓縮的真腔隨支架展開而擴(kuò)張時靶血管相對位置可能隨之改變[21]。通常只能在部分符合解剖要求、經(jīng)濟(jì)承受能力較高的擇期手術(shù)病人中開展。

內(nèi)分支支架

內(nèi)分支支架技術(shù)提高了對狹窄真腔與成角分支的適用性，同時進(jìn)一步加強(qiáng)整個系統(tǒng)間的一體性和穩(wěn)定性[22]。

Katsargyris等[23]使用內(nèi)分支支架技術(shù)治療32例復(fù)雜腹主動脈瘤和胸腹主動脈瘤。術(shù)后1年內(nèi)支架的總通暢率為91.9%，二次干預(yù)率為11.6%。Zacà等[24]報道應(yīng)用內(nèi)分支支架對2例慢性夾層術(shù)后遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張病人行腔內(nèi)治療的短期結(jié)果。術(shù)后6個月的隨訪結(jié)果顯示假腔完全血栓化，內(nèi)分支支架和橋接支架的通暢率為100%。

由于完全由內(nèi)分支支架構(gòu)成的移植物在超選分支動脈時較困難，因此同時具有內(nèi)分支與開窗支架的移植物可能是更好的選擇。針對內(nèi)分支在X線下觀察困難的問題，有學(xué)者建議嘗試使用預(yù)置導(dǎo)絲，同時設(shè)置可顯影標(biāo)記以區(qū)分內(nèi)分支與其他分支[25]。

Candy-Plug技術(shù)

“Candy-Plug”即“糖果樣塞子”技術(shù)。其形態(tài)上呈兩端寬、中段窄，兩側(cè)雙錐形自膨式鎳鈦合金支架與主體相連，在術(shù)中將其放至主支架的遠(yuǎn)端假腔，可閉塞鄰近腎動脈近端假腔，防止血流向近端反流并保持腎內(nèi)臟動脈的血供。

K?lbel等[26]于 2013年正式提出第一代“Candy-Plug”(CP-Ⅰ)后，近年對該技術(shù)持續(xù)改良。 CP-Ⅰ技術(shù)的一個缺陷是需封閉支架的中央通道，在術(shù)中額外栓塞。對此，目前已研發(fā)第二代(CP-Ⅱ)和第三代(CP-Ⅲ)技術(shù)。CP-Ⅱ和CP-Ⅲ相對于CP-Ⅰ的主要區(qū)別在于前兩者為管狀結(jié)構(gòu)，無中段，密封區(qū)域更長，且簡化了額外栓塞的步驟。CP-Ⅱ內(nèi)部存在一個織物通道，隨支架擴(kuò)張自然閉合[27]。CP-Ⅲ與CP-Ⅱ的主要區(qū)別為織物通道位于支架外側(cè)[27]。

Eleshra等[28]綜合報道57例運(yùn)用該技術(shù)的假腔封堵結(jié)果，其中34例CP-Ⅰ，23例CP-Ⅱ/Ⅲ。 術(shù)后30 d影像學(xué)結(jié)果顯示，88%病人實(shí)現(xiàn)假腔完全閉塞，兩組間死亡率與相關(guān)并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這也是迄今其樣本量最大的研究。

目前該技術(shù)被認(rèn)為是在多數(shù)情況下通用性較好的假腔封堵技術(shù)[29]。然而其可能不適合有多個遠(yuǎn)端破口的病人。病變發(fā)生位置也只適用于胸降主動脈段、腹腔干近端的瘤樣擴(kuò)張，對內(nèi)臟動脈區(qū)及腹主動脈部位的病變并不理想[30]。

Knickerbocker技術(shù)

Knickerbocker技術(shù)形似“裙褲”而得此稱。該技術(shù)在植入支架處理近端破口后，繼續(xù)在遠(yuǎn)端破口處放置直徑超過全主動脈的超大支架，通過順應(yīng)性球囊擴(kuò)張導(dǎo)致遠(yuǎn)端內(nèi)膜片局部撕裂，實(shí)現(xiàn)相應(yīng)部分的緊密貼合，從而封堵假腔。其在治療理念上與前文所述STABLISE技術(shù)較相似。

2014 年，K?lbel等[31]率先使用 Knickerbocker技術(shù)處理3例伴有假性動脈瘤的慢性TBAD病人，平均22個月的隨訪后，所有病人假腔動脈瘤內(nèi)血栓化程度良好，無病例死亡，初步證實(shí)其應(yīng)用潛力。

近年，Rohlffs等[32]使用該技術(shù)對16例病人進(jìn)行治療，并改良增加了“雙錐形”支架結(jié)構(gòu)。5例因術(shù)中持續(xù)性反流需額外使用彈簧圈，術(shù)后僅1例輕度反流。中位31.5個月隨訪期間所有病人遠(yuǎn)端擴(kuò)張均被有效控制。

針對位于支架錐形部分以上的假腔，Knickerbocker無需建立假腔入路，僅從真腔即可完成干預(yù)，但對于腎下段主動脈的假腔則并不適用[32]。另外，刻意施加的徑向力可能導(dǎo)致管壁破裂出血。

直接假腔栓塞

直接假腔栓塞指的是直接堵塞假腔并誘導(dǎo)其血栓化，而不干預(yù)遠(yuǎn)端真腔?，F(xiàn)已有多種覆膜支架和以彈簧圈、生物蛋白膠和Amplatzer血管塞為代表的填塞材料[33]。Miletic等[34]回顧了51例在該中心接受直接假腔栓塞的夾層術(shù)后動脈瘤病人。中位隨訪2年后最大主動脈直徑由 (64.2±12)mm下降至(61.0±13)mm，真腔直徑由(24.7±10)mm 增加至(33.7±8)mm。9例由于栓塞后假腔繼續(xù)進(jìn)展接受二次干預(yù)。Pellenc等[35]回顧27例行假腔栓塞的慢性夾層病例，術(shù)后僅1例完全性脊髓缺血。在22例觀察到假腔血栓形成，其余5例后續(xù)接受2次及以上的栓塞治療，最終假腔完全閉塞率達(dá)92.6%。

令人意外的是，近期一項基于美國血管外科協(xié)會數(shù)據(jù)庫的回顧性研究提示，與單純接受TEVAR的病人隊列相比，同期接受TEVAR聯(lián)合假腔栓塞的隊列在術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、院內(nèi)死亡率、二次干預(yù)率和總體死亡率等多方面并未展現(xiàn)出優(yōu)勢[36]。

對TEVAR術(shù)后存在持續(xù)性假腔的病人，單純采用假腔栓塞技術(shù)促進(jìn)主動脈重塑的效果似乎有限，在臨床實(shí)踐中的效益尚不明確。

SS-FLEVOR技術(shù)

筆者團(tuán)隊率先提出將點(diǎn)式支架真腔置入聯(lián)合腔內(nèi)假腔封堵修復(fù) (spot stenting combined with false lumen endovascular occlusive repair,SSFLEVOR)技術(shù)用于治療主動脈夾層術(shù)后遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張[37]。以夾層遠(yuǎn)端破口位于遠(yuǎn)端腹主動脈為例，首先使用點(diǎn)狀支架修復(fù)位于腹腔干上方破口。隨后采用分支支架重建腎動脈，將順應(yīng)性支架輸送并植入假腔，由外側(cè)封堵內(nèi)臟動脈區(qū)破口。再使用彈簧圈分別填塞近、遠(yuǎn)端，阻斷肋間動脈潛在反流，誘發(fā)假腔血栓形成。

目前報道5例接受該新技術(shù)治療病人的預(yù)后，中位隨訪時間為26個月，無脊髓損傷、腎功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生，且所有病人術(shù)后影像學(xué)檢測結(jié)果均提示假腔完全血栓化，主動脈重塑良好。FLEVOR技術(shù)發(fā)生Ⅱ型內(nèi)漏、脊髓缺血和靶血管損傷的風(fēng)險較傳統(tǒng)方法更低。吳明煒等[38]運(yùn)用類似真、假雙腔腔內(nèi)治療方法干預(yù)10例夾層術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張的病人，同樣取得令人滿意的早期結(jié)果。

FLEVOR技術(shù)的優(yōu)勢在于使用現(xiàn)成的支架和彈簧圈等材料，能滿足急診使用需求，且技術(shù)要求相對較低。

雜交手術(shù)

由于對TBAD術(shù)后遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張采取開放性修復(fù)存在相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高的情況，而完全腔內(nèi)修復(fù)又具有較高的技術(shù)挑戰(zhàn)性，此時可嘗試實(shí)施基于雜交策略的修復(fù)方法。先通過開放手術(shù)重建內(nèi)臟分支動脈，之后植入支架覆蓋所有遠(yuǎn)端破口。雜交手術(shù)理論上拓寬了腔內(nèi)手術(shù)對于解剖復(fù)雜病人的適應(yīng)證，同時減少全開放手術(shù)造成的創(chuàng)傷[39]。雜交手術(shù)治療胸腹主動脈瘤的2、5和10年的生存率分別為94.8%、85.8%和66.6%，且截癱和腎功能衰竭的發(fā)生率低于開放修復(fù)的結(jié)果或至少相當(dāng)[40]。

因此，對于單純胸腹主動脈瘤，雜交手術(shù)已被證明是切實(shí)有效的治療手段[41]。對于不適用開放修復(fù)和全腔內(nèi)手術(shù)的遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張病人，雜交手術(shù)是可行的替代方法。

結(jié) 語

采取腔內(nèi)方式干預(yù)主動脈夾層術(shù)后遠(yuǎn)端動脈瘤已成為當(dāng)前主流趨勢，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等多種優(yōu)勢，尤其近10年來發(fā)展迅速，新技術(shù)不斷出現(xiàn)。

修復(fù)順利進(jìn)行取決于許多因素，包括但不限于主動脈解剖特征，如真、假腔直徑以及夾層累及范圍、破口位置和分支血管位置，體現(xiàn)精準(zhǔn)個體化評估的重要性。總之，適應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)的充分修復(fù)是治療首要目標(biāo)，而如何將理論優(yōu)勢轉(zhuǎn)化，實(shí)施個性化治療并保證TBAD病人長期獲益是不斷努力的方向。