陳夢澤， 李振江， 張鴻坤

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院血管外科，浙江 杭州 310003）

隨著腔內技術的進步，主動脈弓以及主動脈弓部以遠的主動脈病變腔內治療技術已廣泛開展，其安全性和有效性均得到證實。得益于多種創(chuàng)新腔內技術和移植物設計的提出與臨床應用，分支受累的復雜主動脈病變完全腔內治療也已逐步推廣，而升主動脈疾病是主動脈腔內治療“最后一公里”。按照Stanford分型[1]，A型只涉及升主動脈血管相關層次，與遠端夾層與否及解剖無關。A型主動脈夾層是一種心臟及血管外科的災難性疾病。研究表明，如病人未得到及時有效治療，急性期A型主動脈夾層24 h病死率每小時增加1%～2%，發(fā)病1周病死率超過70%。即使是慢性A型主動脈夾層病人，仍存在主動脈夾層破裂、臟器衰竭等死亡風險[2]。

Stanford A型夾層分型和治療現(xiàn)狀

Stanford A型主動脈夾層的細分形式中，以孫氏分型[2]在國內應用較廣泛。其根據(jù)主動脈根部累及情況細分為3個亞型。A1型，竇管交界和其近端正常，無主動脈瓣關閉不全；A2型，主動脈竇部直徑＜3.5 cm，夾層累及右冠狀動脈，導致開口處內膜部分剝離或全部撕脫，輕至中度主動脈瓣關閉不全；A3型，根部重度受累,竇部直徑＞5.0 cm，或3.5～5.0 cm，竇管交界結構破壞，有嚴重主動脈瓣關閉不全。其中A1占比20%～46%，A2占比15%～38%；A3占比39%～42%[2]。目前A1型主動脈夾層在現(xiàn)有支架系統(tǒng)的支持下已逐步開展相關腔內治療，但也面臨很多問題。A2及A3型的主動脈夾層，基本上仍需開放手術治療。

外科開放手術是目前全世界A型主動脈夾層最有效的治療方法。但開放手術創(chuàng)傷大，文獻報道相關住院死亡率仍高達10%～30%[3-4]。國內最大單中心孫立忠團隊報道，803例Stanford A型主動脈夾層傳統(tǒng)外科手術治療中，總手術死亡率6.5%[5]。其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率4%～30%，主要表現(xiàn)為腦部并發(fā)癥和脊髓相關損傷。后者的發(fā)生率為2%～7%，主要表現(xiàn)為輕癱和截癱。腎衰竭的發(fā)生率5%～12%。如此優(yōu)異的數(shù)據(jù)僅在個別大型中心才能做到。手術量一般的中心，無論是手術技術水平，或是硬件條件均受限，手術死亡率更高。郭建洲等[6]報道170例A型主動脈夾層病人外科手術治療，死亡19例，死亡率為11.2%。呂忠俊[7]報道51例A型主動脈夾層病人外科手術治療，圍術期死亡8例，死亡率達到15.7%。文獻報道，Stanford A型夾層病人中20%～30%存在主動脈遠端灌注不足及內臟缺血的相關癥狀，而這是誘發(fā)多臟器功能衰竭導致高死亡率的另一主要原因[8-9]。Pacini等[8]研究發(fā)現(xiàn)，有內臟缺血等并發(fā)癥的病人死亡率是無內臟器缺血等并發(fā)癥病人的3倍(43.7%比15%)。Tsagakis等[9]系統(tǒng)研究124例Stanford A型主動脈夾層病人的臨床資料，發(fā)現(xiàn)術中對病變部位造影可清晰發(fā)現(xiàn)降、腹主動脈缺血部位。所以，對于A型主動脈夾層，除升主動脈置換外，其中23%的病人需行Ⅰ期腔內介入治療，35%的病人需行降主動脈治療。能否采用更微創(chuàng)的方法治療A型主動脈夾層，一直是探索和努力的方向。目前隨著主動脈疾病腔內治療技術的發(fā)展，A型主動脈夾層腔內治療受到越來越多的關注。

A型主動脈夾層腔內治療的難點與并發(fā)癥

根據(jù)目前已有的臨床報道及數(shù)據(jù)，腔內治療主要針對部分A1型主動脈夾層，而對于A2及A3型主動脈夾層病人則仍以開放手術為主。目前常用的腔內治療方式有分支支架、開窗以及雜交等手術技術。Verscheure等[10]分析來自14個中心共70例A型主動脈夾層病人。采用分支支架治療A1型主動脈夾層，其早期再干預率為17.1%，長期再干預率為29%，內漏發(fā)生率15.7%，全因死亡率11%。另有薈萃分析共80例A型主動脈夾層腔內治療病人。55例急性，25例亞急性，死亡率為17%，技術失敗率15%，卒中發(fā)生率11%，再干預率18%。這組為全身麻醉(全麻)手術禁忌或高危病人，無法耐受全麻開放手術，腔內治療技術給此類病人提供了手術可能[11]。Ahmed等[12]回顧92例A型主動脈夾層腔內治療病人，平均隨訪14個月，技術成功率為95.6%，30 d死亡率為9%。卒中和早期內漏發(fā)生率分別為6%和18%，14例(15%)需再干預。在雜交技術方面，Koullias等[13]分析463例雜交手術，其中30 d內死亡率(全因死亡率)為8.3%，腦梗死發(fā)生率為4.4%，截癱發(fā)生率為3.9%，內漏發(fā)生率為9.2%。Marullo等[14]為24例 Standford A型主動脈夾層病人行Ⅱ型雜交手術治療，圍術期僅1例死亡，死亡率4.2%。隨訪過程中，95.6%的病人CT檢查確認降主動脈假腔完全血栓化，28個月隨訪生存率為92.1%±7.9%，無病人內漏及再手術。研究表明雜交手術有較好的治療效果，但雜交手術對手術技術以及硬件均有較高的要求，同時對手術團隊的配合也有較高的要求，故仍有較大的發(fā)展空間。張學民等[15]報道的回顧性研究如下。雜交及開窗支架腔內治療技術治療68例A型主動脈夾層病人，其中圍術期死亡4例，內漏13例，卒中2例，術后隨訪6～112個月，新發(fā)死亡1例，新發(fā)內漏2例，合計死亡率為7.35%，內漏發(fā)生率為22.1%。不同的腔內治療術式在不同的中心結果不同。目前文獻報道的全腔內或雜交技術治療A型主動脈夾層病例數(shù)并不多，且選擇的病例多為高危而不適合開放手術者，采用的移植物也是目前B型夾層使用的支架，因而早期效果不盡如人意。但對于A1型夾層全腔內治療已初見成效，也為A型主動脈夾層病人治療提供新的選擇。

一、內漏

內漏是A型主動脈夾層腔內治療后最常見的并發(fā)癥，文獻報道其發(fā)生率為12%～22.2%[16]。主要因為近端錨定區(qū)不足、主動脈弓形態(tài)不規(guī)則如彎曲或成角，以及覆膜支架在術中定位不準確或定位出現(xiàn)偏差，以致于產生位移，抑或是來自主動脈弓分支血管的反流等，導致內漏發(fā)生。同時，現(xiàn)有支架的結構和材料并不能完全滿足升主動脈和主動脈弓部的解剖需求。當主動脈弓呈錐形或升主動脈扭曲時，支架和主動脈壁貼合不佳，易產生“鳥嘴”現(xiàn)象，從而加劇內漏的發(fā)生。

二、卒中

卒中也是A型主動脈夾層腔內治療的嚴重并發(fā)癥，目前其發(fā)生率為5.8%～6.6%[17]?？赡茉蛴星粌戎委熤Ъ芨采w破口的同時，又覆蓋了弓上分支動脈，影響腦部血供，從而導致不可逆的缺血性腦損傷。另外，支架釋放引起動脈斑塊或附壁血栓脫落后，隨動脈血流進入顱內血管，導致分支堵塞后引起腦梗死等嚴重并發(fā)癥。

三、夾層破裂

夾層破裂是罕見的術中并發(fā)癥，其致死性極高，但發(fā)生率較低，為1.7%[17]。其發(fā)生可能與支架直徑的選擇、植入的部位有關，也可能與術中使用順應性球囊擴張有關，當然主動脈壁薄弱是根本原因。當支架直徑過大，對血管壁的徑向支撐力過強，會引起主動脈破裂大出血。少見的情況是支架置入假腔，釋放過程中，加劇假腔撕裂及動脈血沖擊，導致夾層直接破裂。在支架植入后如出現(xiàn)支架成角或展開不良，是否需行順應性球囊擴張一直有爭議。目前主流意見不建議球囊擴張，因為球囊擴張過程中導致升主動脈內的血流壓力急劇升高，加上支架對于主動脈壁的持續(xù)刺激，易導致夾層破裂。

四、支架近端逆行撕裂

支架近端逆行撕裂(逆撕)是腔內治療最嚴重的并發(fā)癥。文獻報道主動脈夾層腔內治療術后逆撕的發(fā)生率1.33%，但死亡率高達42%，逆撕具有發(fā)病急、危險性高等特點[18]。主要是因為A型主動脈夾層病變累及升主動脈，其覆膜支架釋放缺乏足夠的正常錨定區(qū)，以致于支架只能錨定在病變的主動脈壁上；病變的主動脈壁因無法承載支架的應力以及血流動力學的改變，出現(xiàn)主動脈壁損傷再發(fā)逆撕。其次，A型主動脈夾層腔內治療的過程中，覆膜支架時常橫跨主動脈弓部，頭端裸支架直接頂在主動脈壁上。心臟搏動時，主動脈不斷收縮與舒張，易導致支架頭端損傷主動脈壁，而引發(fā)近端逆撕。

腔內治療的展望

目前國內、外對于主動脈夾層腔內治療到了“最后一公里”——升主動脈疾病?，F(xiàn)有治療A型主動脈夾層的支架都是以治療B型主動脈夾層的支架來代替的，故應用于A1型主動脈夾層存在很多問題，內漏、逆撕等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。切實提高A型主動脈夾層腔內治療的效果，拓展腔內治療的范圍，僅依靠目前的主動脈支架系統(tǒng)顯然不太可能，故研發(fā)新型支架勢在必行。

一、目前正在研發(fā)的升主動脈支架

(1)Valiant PS-IDE Stent Graft：為美敦力公司基于Valiant Thoracic Stent Graft支架系統(tǒng)平臺改進的新型直筒型移植物系統(tǒng)。該支架近段延續(xù)密封性波圈的設計，其直徑有30 mm和46 mm 2種規(guī)格，長度有5、7、9 cm等3種規(guī)格。初步的數(shù)據(jù)(n=6)證實該支架可行[19]，6例病人中有1例術后出現(xiàn)Ⅰ型內漏，1例晚期死亡。該新型支架系統(tǒng)的優(yōu)勢表現(xiàn)在對升主動脈靠近主動脈瓣段重塑形態(tài)良好。

(2)泰爾茂直筒型移植物：由Terumo公司基于Relay NBS Plus胸主支架系統(tǒng)平臺改進而來，直徑28～48 mm，長度最小為65 mm。初步結果(n=9)令人滿意[20]，無手術相關死亡病例。同時，在隨訪中未見明顯內漏、破裂、移位等并發(fā)癥發(fā)生，且該支架對于升主動脈血管重塑同樣形態(tài)良好。

(3)Zenith Ascend：為 COOK公司基于 COOK Zenith主動脈支架系統(tǒng)平臺改進的新型直筒型移植物[21]，其直徑 28～46 mm，覆膜長度 65 mm，總長度83 mm。裸冠設計使其應用條件有限制，遠近端必須有1 cm錨定區(qū)。升主動脈直徑要求介于24～40 cm之間，過大或過小，都會影響支架的植入和閉合效果。初步結果(n=24)顯示[22]，30 d死亡率21%，30 d并發(fā)癥發(fā)生率29.2%，總體死亡率25%，再干預率12.5%。

(4)Gore Ascending Stent Graft：為 Gore 公司研發(fā)的升主動脈支架系統(tǒng)，目前處于ARISE臨床研究評估A型主動脈夾層專用支架可行性的階段。2018年完成第1例升主動脈支架人體內植入[23]，目前已入組31例病人[24]，具體數(shù)據(jù)未披露。

(5)一體式新型支架系統(tǒng)：Rylski等[25]突破性設計一體式新型支架系統(tǒng)。其分為3個部分：近端主動脈瓣膜可為腔內治療提供近端錨定區(qū)域；中段裸支架可充分保證冠狀動脈的豐富血運；遠端覆膜支架具有覆蓋并修復升主動脈的特性。同時，該支架的3個錨定區(qū)分別為近端瓣膜錨定區(qū)(瓣環(huán))、中段支架錨定區(qū)(竇管結合部)、遠端支架錨定區(qū)(頭臂干開口前緣)。不過該支架目前僅完成相關動物實驗，進一步結果仍需等待。

總而言之，新型升主動脈專用直筒型移植物是短期內可期待的，這些進入臨床試驗的移植物均為各廠家基于成熟的胸主動脈支架平臺上改進而來，對于企業(yè)性價比高，對于術者學習曲線較短[26-27]。一體化新型支架系統(tǒng)目前僅僅是個概念，未來的路還很長，是A型主動脈夾層全腔內治療最接近現(xiàn)實的希望。

二、新型輸送系統(tǒng)

(1)Gore公司為其升主動脈支架配備可精準釋放的輸送系統(tǒng)，基于此前ACTIVE CONTROL System技術平臺[28]改進而來。其可通過獨特的角度控制能力，實現(xiàn)支架在升主動脈的同軸正交釋放。其可明顯降低術中因支架頭端頂?shù)街鲃用}壁引起逆撕或主動脈壁破裂等并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善治療效果。

(2)Terumo公司的升主動脈支架輸送系統(tǒng)同樣極具特色，輸送系統(tǒng)外徑24～26 F，略偏大，但預彎設計雙層鞘管[29]。外鞘支撐較強，可至降主動脈；內鞘為滌綸材質的軟鞘，有利于順利通過弓部。這個輸送系統(tǒng)小彎側獨特的后釋放設計，可保證支架小彎側貼附升主動脈小彎側，這樣可實現(xiàn)移植物與升主動脈同軸，降低內漏的發(fā)生率，提高支架系統(tǒng)錨定區(qū)的穩(wěn)定性。

(3)COOK公司的Z-Trak Plus Introduction System輸送系統(tǒng)，外徑為16～20 F，長度100 cm；優(yōu)點是柔軟，可降低瓣膜及心室損傷風險[30]。釋放完成并退出外鞘后，其近端、遠端均有后釋放，有利于釋放的便利性和穩(wěn)定性。再者，覆膜部分設計3根束徑線，可使移植物在完全釋放前行方向和位置的調整，同時減少風袋效應，最終提高釋放的可控性和精準性。

三、手術入路

A型主動脈夾層術中卒中的發(fā)生往往與動脈斑塊及附壁血栓的脫落密不可分，而斑塊和血栓的脫落往往與支架或導絲、球囊的接觸有較大關系。因此，新的入路方式很可能改變此現(xiàn)狀。文獻薈萃了31篇研究，共92例A型主動脈夾層病人，其中股動脈入路72例(78%)，頸動脈入路2例(2%)，腋動脈入路4例(4%)，心尖入路14例(15%)[12]。股動脈入路，是升主動脈移植物最常見的入路[31]。優(yōu)點為相對熟悉的入路，創(chuàng)傷較小，而缺點是需通過彎曲的主動脈弓，故導入過程中其置入部位與病變位置距離相對較長，輸送過程中較易損傷瓣膜和心室壁，同時也易引起動脈斑塊和附壁血栓脫落。在升主動脈腔內治療中，要求輸送系統(tǒng)柔軟通過弓部，且遠距離的操控性好，同時錐形頭短而軟，外徑又不能太大?；谶@些要求，心尖入路是一個不錯的選擇[32]。其優(yōu)點是路徑短，無需經(jīng)過主動脈弓，且輸送距離短，輸送系統(tǒng)易控制。同時，支架可順著血流的方向，相對容易精準釋放，還可避免進入假腔，輸送系統(tǒng)的外部直徑可較大。但也有其缺點：創(chuàng)傷較大，與腔內治療的微創(chuàng)理念不符合，易造成醫(yī)源性左心室假性室壁瘤和惡性心律失常等較嚴重的并發(fā)癥。其他相關的入路，如頸動脈、房間隔、腋動脈入路，可作為股動脈和心尖入路不可用時的替代入路，目前已有多例成功報道[33]。

四、新的術式

新術式如升主動脈與弓部聯(lián)合修復技術，目前報道已有專為主動脈弓部腔內重建設計的支架系統(tǒng)，其本身含有升主動脈模塊可治療部分位于A型主動脈夾層的相關病變，弓部模塊延長遠端錨定區(qū)也有助于固定升主動脈支架防止移位，從而提高精準性[34]。此外，還有報道利用“醫(yī)用502萬能膠”氰基丙烯酸酯黏合劑濕性黏結的性能，嘗試用于A型主動脈夾層的黏合治療，也是新思路[35]。

五、釋放方式

目前常見的釋放方式有快速起搏下釋放，該方式最常見，且釋放相對精準。其次是控制性降壓下釋放，以及心臟停搏下釋放。面對A型主動脈夾層的腔內治療，即使快速降壓下釋放，也會因為心臟搏動影響而對本就脆弱受損的夾層和主動脈壁產生進一步損傷，或影響釋放的精度和錨定區(qū)的固定。如何精準、快速、低損的釋放，也是未來探索的方向。新型入路和新型釋放模式，將為A型主動脈夾層腔內治療帶來前所未有的機遇。

結 語

A型主動脈夾層腔內治療的探索同樣離不開基礎研究的支撐。不僅對支架材料有進一步的認識，還需從解剖生理學和病理學角度對升主動脈、升主動脈根部、左室流出道、左心室和主動脈弓深刻認識，從形態(tài)學、血流動力學和管壁生物力學角度展開多維度研究，整合基礎研究成果提出新的治療理念、器具設計和手術方案。還需臨床研究的實踐和驗證。如成立心臟-主動脈協(xié)作小組，協(xié)同血管外科、心臟外科、心內科、介入科、超聲科、企業(yè)工程師參與協(xié)作，綜合應用各種技術，精心選擇病例，討論手術規(guī)劃。建立多中心前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)庫，并經(jīng)過倫理審批，總結分析臨床經(jīng)驗，最終以高質量的證據(jù)論證新技術的安全性和有效性。A型主動脈夾層全腔內治療目前已成為醫(yī)師和企業(yè)的研究熱點，未來將進一步圍繞新型移植物、輸送系統(tǒng)及其他基礎和臨床研究等展開探索，最終通過產、學、研聯(lián)合和多學科協(xié)作的模式逐步實現(xiàn)A型主動脈夾層的全腔內治療。