胡正 陳祥洲 金星 王赟 張博方 陳靜 江洪

近年來，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(TAVR)已成為中、高危主動脈瓣狹窄患者的外科手術(shù)替代方案[1-2]，對于不能耐受外科手術(shù)的主動脈瓣反流患者，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院也可嘗試進(jìn)行TAVR治療[3-4]。臨時起搏電極在TAVR圍手術(shù)期發(fā)揮重要作用，不僅可提供快速的心室起搏以提高術(shù)中瓣膜釋放時的穩(wěn)定性，且術(shù)后常規(guī)留置臨時起搏器可應(yīng)對可能出現(xiàn)的心臟傳導(dǎo)阻滯和心動過緩。術(shù)后若未發(fā)生明顯心臟傳導(dǎo)阻滯，大多數(shù)醫(yī)院根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)在術(shù)后24～48 h后移除臨時起搏器。心臟高度傳導(dǎo)阻滯伴永久性起搏器植入是TAVR后的常見并發(fā)癥，根據(jù)選用瓣膜類型不同，發(fā)生率約為2.3%～37.7%[5-7]。約有7%～10%的患者出現(xiàn)延遲性(TAVR后48 h以上)高度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)[8-9],過早移除臨時起搏器會失去緊急起搏能力而增加心源性猝死的風(fēng)險。臨時起搏器留置時間過長不僅會帶來起搏器相關(guān)并發(fā)癥，而且會增加患者住院時間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，選擇合適的起搏電極植入入路及恰當(dāng)?shù)牧糁脮r間至關(guān)重要。本研究旨在探討經(jīng)左鎖骨下靜脈入路植入臨時起搏器在TAVR中的安全性和可行性。

對象與方法

1.對象：回顧性序貫納入2020年12月～2022年3月于我院接受TAVR的患者36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)左鎖骨下靜脈于右心室植入臨時起搏電極，并在右心室電極起搏下完成經(jīng)股動脈TAVR。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前植入永久起搏器。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)(WDRY2022-K146)，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)基線資料收集：包括患者性別、年齡、BMI、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(STS)評分、紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級、既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈和全主動脈CT血管造影等檢查結(jié)果。

(2)TAVR方法：所有患者均由心臟瓣膜介入團(tuán)隊(duì)基于患者癥狀的嚴(yán)重程度、風(fēng)險評估和術(shù)前影像學(xué)評估決定是否行TAVR。術(shù)前均采用全身麻醉，在局部皮膚消毒后于左鎖骨下約2 cm、鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)約1 cm處進(jìn)行穿刺，穿刺成功后置入靜脈鞘，經(jīng)靜脈鞘送入6F BIPOLAR二極電生理電極導(dǎo)管(惠泰醫(yī)療)至右心室心尖部或間隔部，心電監(jiān)護(hù)提示室性早搏和起搏心律后設(shè)置起搏心率為60次/分，起搏電壓為3～5V。之后緩慢拔出鞘管，固定電極，穿刺點(diǎn)放置無菌紗布覆蓋，外用膠布固定。TAVR入路均為經(jīng)股動脈入路，術(shù)中是否行球囊預(yù)擴(kuò)張及球囊、瓣膜型號的選擇均由心臟瓣膜介入團(tuán)隊(duì)討論決定。球囊擴(kuò)張和瓣膜釋放時，臨時起搏器調(diào)整為160～180次/分。瓣膜釋放完畢，立即行主動脈根部造影及超聲心動圖評估主動脈瓣反流情況，術(shù)者根據(jù)主動脈瓣反流程度、左心室與升主動脈壓差、瓣環(huán)鈣化特點(diǎn)等綜合分析判定是否進(jìn)行球囊后擴(kuò)張或植入第2枚瓣膜(瓣中瓣)。術(shù)后均常規(guī)留置臨時起搏器，術(shù)后即刻復(fù)查超聲心動圖和心電圖。

(3)觀察指標(biāo)：包括臨時起搏器植入期間并發(fā)癥的發(fā)生率及心功能恢復(fù)情況。并發(fā)癥包括氣胸、腦血管意外、心室穿孔、心包積液、穿刺部位出血、心室電極脫位、起搏器相關(guān)感染等?；颊咴谛g(shù)后1、3、6、12個月時接受門診或電話隨訪，復(fù)查心電圖、超聲心動圖，評估NYHA心功能分級，記錄是否發(fā)生死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。

結(jié) 果

1.基線資料：36例患者中，男22例(61.1%)，女14例(38.9%)，平均年齡(72.2±7.0)歲，中位BMI 22.6(20.8,24.4)kg/m2，平均STS評分(8.2±2.4)%；主動脈狹窄22例(61.1%)，主動脈瓣關(guān)閉不全14例(38.9%)；NYHA心功能Ⅱ級8例(22.2%)、Ⅲ級16例(44.4%)、Ⅳ級12例(33.3%)；左心室射血分?jǐn)?shù)≥50% 21例(58.3%)，<50% 15例(41.7%);術(shù)前心電圖平均QRS間期(107±23.1)ms,平均QTc間期(444±38.9)ms；合并房顫5例(13.9%)，其余為竇性心律；合并左束支傳導(dǎo)阻滯4例(11.1%)，右束支傳導(dǎo)阻滯3例(8.3%)，Ⅰ度AVB 3例(8.3%)。

2.術(shù)前評估結(jié)果及手術(shù)情況：36例患者的主動脈瓣環(huán)周長(79.1±8.8)mm，瓣下5 mm左室流出道周長(86.6±12.2)mm，竇管交界直徑(33.5±4.8)mm，竇管交界高度(24.8±5.3)mm，瓣上40 mm升主動脈平均直徑(38.8±3.9)mm,左冠狀動脈開口高度(14.4±3.8)mm,右冠狀動脈開口高度(17.4±4.5)mm,主動脈成角(53.8±10.5)mm。所有患者術(shù)中球囊擴(kuò)張和瓣膜釋放期間均成功快速起搏，無捕獲丟失，球囊和瓣膜釋放過程順利。36例患者中，使用VenusA瓣膜30例(83.3%)，使用VitaFlow瓣膜6例(16.7%)；術(shù)中因重度瓣周漏行“瓣中瓣”手術(shù)9例(25%)[主動脈狹窄3例(33.3%)，主動脈關(guān)閉不全6例(66.7%)]；術(shù)后造影結(jié)果顯示無/輕度瓣周漏29例(80.6%)，中度瓣周漏7例(19.4%)；未發(fā)生術(shù)中死亡、轉(zhuǎn)外科開胸、冠狀動脈閉塞、卒中等術(shù)中并發(fā)癥；術(shù)后均保留臨時起搏器并返回心臟病重癥病房(CCU)。

3.術(shù)后情況：36例患者術(shù)后超聲心動圖測算瓣膜的植入深度為(14.8±4.4)mm。在住院期間，出現(xiàn)包括左束支傳導(dǎo)阻滯和AVB在內(nèi)的新發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯25例(69.4%)，其中20例(80.0%)在術(shù)后即刻發(fā)生。23例(55.6%)患者術(shù)后即刻心電圖PR或QRS間期較術(shù)前增加≥20 ms。5例(13.9%)患者住院期間植入永久起搏器，其中術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)Ⅲ度AVB 3例，術(shù)后第148 h出現(xiàn)Ⅲ度AVB 1例，術(shù)后第6天24 h動態(tài)心電圖顯示Ⅱ度AVB合并>2s長間歇1例,其余患者在評估無起搏器植入適應(yīng)證后拔除臨時起搏器。術(shù)后臨時起搏器留置時間為132.0(114.3，151.0)h，臨時起搏器留置期間出現(xiàn)臨時起搏器電極脫落1例(2.8%)，其余患者均未發(fā)生氣胸、腦血管意外、心室穿孔、心包積液、穿刺部位出血等在內(nèi)的起搏器相關(guān)并發(fā)癥。住院期間患者均未發(fā)生死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。出院前常規(guī)復(fù)查超聲心動圖示左心室射血分?jǐn)?shù)高于術(shù)前[55.0(50.5,59.8)%比54.0(42.0,58.0)%,P=0.028]，左心室舒張末期容積低于術(shù)前[(49.7±6.6)mm比(54.7±7.5)mm,P<0.001]。

4.隨訪情況：36例患者中位隨訪時間為190.5 d，所有患者瓣膜功能良好，癥狀均有明顯改善，隨訪期間均未發(fā)生死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。

討 論

在TAVR的球囊擴(kuò)張和瓣膜釋放期間，往往需要快速起搏心室以減少心搏出量及心排血量，進(jìn)而減少球囊和瓣膜受到的血流沖擊以提高穩(wěn)定性。近年來，為簡化TAVR操作流程，國外一些中心采用左心室導(dǎo)絲(加硬導(dǎo)絲)起搏技術(shù)，該技術(shù)不但減少了手術(shù)時間與X線透視時間，且在安全性與可行性上不亞于傳統(tǒng)的經(jīng)外周靜脈入路右心室起搏[10-11]。但由于不能常規(guī)術(shù)后留置臨時起搏器，該方案對于術(shù)后發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯高危患者并非為具有吸引力的選擇。

針對TAVR患者，大多數(shù)中心通過頸內(nèi)靜脈或股靜脈植入起搏電極。不同的外周靜脈入路與特定的并發(fā)癥相關(guān)，包括導(dǎo)線移位、感染、出血、血栓、氣胸等[12]。為方便患者TAVR后早期下床活動和出院，除非血液透析患者，一般不推薦首選經(jīng)股靜脈入路[13]。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈入路因其與右心室的路徑較短、穿刺成功率較高，較適合無經(jīng)驗(yàn)的操作者[10]，但右頸內(nèi)靜脈與上、下腔靜脈幾乎成一條直線，導(dǎo)線不易進(jìn)入右心腔，且鞘管與導(dǎo)絲不易固定，易出現(xiàn)脫位。本研究中的臨時起搏器經(jīng)左鎖骨下靜脈進(jìn)行植入，在解剖結(jié)構(gòu)上，左鎖骨下靜脈至右心室的路徑形成一個自然弧度，易于電極進(jìn)入右心室，且有利于固定。

不同文獻(xiàn)報道的起搏器相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異較大。Chun等[14]的研究納入732例接受臨時起搏器植入患者，其中361例經(jīng)頸靜脈入路，371例經(jīng)股靜脈入路，經(jīng)頸靜脈入路患者的臨時起搏器留置時間長于經(jīng)股靜脈入路患者[5(3,7)d比1(1,3)d，P<0.001]，且臨時起搏器留置時間過長是電極脫位的危險因素。但在López Ayerbe等[15]研究中，530例患者絕大部分(99%)由經(jīng)股靜脈入路植入臨時起搏電極，臨時起搏器平均留置時間為4.2 d，9%的患者出現(xiàn)包括電極脫位在內(nèi)的起搏器故障，起搏器功能正常組與脫位組臨時起搏器留置時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(4.2±3.4)d比(4.4±2.6)d，P=0.64]，其作者認(rèn)為可能與臨時起搏器留置時間較短有關(guān)。本研究中的臨時起搏器留置時間為132.0(114.3，151.0)h，36例患者中1例出現(xiàn)臨時起搏器電極脫位，可能與本研究樣本量較少有關(guān)；其次，在上述文獻(xiàn)報道中，大部分臨時起搏器植入的適應(yīng)證為高度AVB、急性心肌梗死等，緊急情況下置入臨時起搏器可能會導(dǎo)致更高的電極脫位概率。在本研究中，臨時起搏器均由經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟病專家進(jìn)行植入，其余患者均未出現(xiàn)氣胸、腦血管意外、心室穿孔、心包積液、穿刺部位出血等在內(nèi)的起搏器相關(guān)并發(fā)癥。在血栓等并發(fā)癥方面發(fā)生率較低的原因可能與臨時起搏器植入時治療劑量的肝素有關(guān)；其次，血栓事件需要超聲等檢查確診，大多數(shù)患者并無癥狀從而未行相關(guān)檢查。我們在TAVR后預(yù)防性使用抗生素以降低感染與敗血癥的風(fēng)險。相關(guān)研究結(jié)果顯示，與經(jīng)頸內(nèi)靜脈及股靜脈入路相比，經(jīng)鎖骨下靜脈入路的感染率較低[16-18]。在TAVR圍手術(shù)期的臨時起搏器外周靜脈入路選擇方面，2020美國心臟病學(xué)會(ACC)專家共識[13]指出，在頸內(nèi)靜脈與股靜脈的選擇上更多地推薦經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路，并未提及鎖骨下靜脈。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)鎖骨下靜脈入路是一個較為安全的選擇。

由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)與主動脈瓣下區(qū)域非常接近，在導(dǎo)絲插入、球囊預(yù)擴(kuò)張及瓣膜展開期間造成的傳導(dǎo)路徑機(jī)械性損傷是術(shù)后心臟傳導(dǎo)障礙發(fā)生的基礎(chǔ)[19]。隨著操作人員經(jīng)驗(yàn)的提升和瓣膜設(shè)備的改進(jìn)，術(shù)后心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率并未顯著改善[20-21]，新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯和高度AVB是TAVR后最常見的心臟傳導(dǎo)障礙。大多數(shù)心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在急性期(TAVR后24 h內(nèi))，隨著急性期炎癥與水腫的消退，近50%的心臟傳導(dǎo)障礙會消失[22]。對于TAVR即刻未發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯患者，術(shù)后發(fā)生晚期高度AVB的風(fēng)險極低，建議臨時起搏器保留24 h，甚至可不需要保留臨時起搏器[9,23]。本研究中，3例(8.3%)患者發(fā)生晚期高度AVB，部分國外研究也報道了類似現(xiàn)象。Toggweiler 等[9]對1 064例TAVR患者進(jìn)行研究，71例(6.7%)患者出現(xiàn)延遲性高度AVB。Chorianopoulos等[24]對130例成功植入CoreValve的患者進(jìn)行回顧性分析，其中10例(7.6%)患者在TAVR后48 h以上出現(xiàn)明顯的緩慢性心律失常，5例(3.8%)患者在TAVR后96 h以上出現(xiàn)明顯的緩慢性心律失常，甚至1例患者在TAVR后第5天因心跳驟停而死亡。過早地拔除臨時起搏器會失去緊急起搏功能，從而導(dǎo)致心源性猝死等嚴(yán)重不良事件。雖然最大限度地減少術(shù)后護(hù)理負(fù)擔(dān)和縮短住院時間是TAVR的重要目標(biāo)，但這絕不應(yīng)以降低安全性為代價。

本研究納入的36例患者均使用自膨脹瓣膜且植入深度[(14.8±4.4)mm]較深,大于我國專家共識推薦的0～6 mm[25]，術(shù)后25例(69.4%)患者出現(xiàn)包括左束支傳導(dǎo)阻滯和高度AVB在內(nèi)的新發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯，23例(55.6%)患者術(shù)后即刻心電圖PR或QRS間期較術(shù)前增加≥20 ms。既往有研究指出基線心電圖存在的右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)、室內(nèi)傳導(dǎo)延遲、自膨脹瓣膜、球囊預(yù)擴(kuò)張、術(shù)后PR間期增加量、瓣膜植入深度是TAVR后延遲性高度AVB的危險因素，其中基線心電圖存在的RBBB是獨(dú)立危險因素，并具有極高的特異性，但其敏感性較差[8,26-27]。

既往無RBBB但新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯和PR或QRS間期增加≥20 ms的患者是最具有挑戰(zhàn)性的群體，建議對此類患者至少留置臨時起搏器24 h并每天監(jiān)測心電圖[13]。在Chorianopoulos等[24]的研究中，臨時起搏器留置時間為(4.5±3.8)d。Khawaja等[28]報道了來自英國CoreValve登記處的數(shù)據(jù)，并建議術(shù)后束支傳導(dǎo)阻滯患者至少應(yīng)監(jiān)測5 d。結(jié)合上述危險因素，我們嘗試性延長患者術(shù)后臨時起搏器的留置時間，院內(nèi)1例患者出現(xiàn)電極脫位，未發(fā)生其他起搏器并發(fā)癥和死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。隨訪期間所有患者瓣膜功能良好，癥狀均有明顯改善，未發(fā)生死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件。

目前尚無指南推薦在TAVR后新發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯患者中臨時起搏器需保留多長時間。本研究中，我們采用經(jīng)左鎖骨下靜脈入路植入臨時起搏電極并適當(dāng)延長臨時起搏器留置時間。住院期間患者未出現(xiàn)死亡、心肌梗死、卒中等主要不良心血管事件，出院前復(fù)查超聲心動圖指標(biāo)優(yōu)于術(shù)前。本研究初步表明，針對行TAVR患者，經(jīng)左鎖骨下靜脈入路植入臨時起搏電極安全有效，該入路相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低，并可適當(dāng)延長術(shù)后臨時起搏器留置時間。但本研究也存在一定的局限性：單中心回顧性研究，樣本量較小；同時本研究納入的患者均采用經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑和自膨脹瓣膜，需后續(xù)進(jìn)一步對經(jīng)不同外周靜脈入路和植入不同類型瓣膜患者的病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；此外，還需探討敏感性更高的TAVR后心臟傳導(dǎo)阻滯進(jìn)展的危險因素以早期識別可能晚期進(jìn)展成為高度AVB的患者。