倪 榮，顧順忠，陸 洋，劉志云

緩慢性心律失常多是由竇房結(jié)異常激動(dòng)或心臟傳導(dǎo)障礙而引發(fā)的心臟搏動(dòng)頻率和節(jié)律異常的心血管疾病，且常伴有其他心血管疾病，嚴(yán)重者可造成血流動(dòng)力學(xué)異常，最終導(dǎo)致心力衰竭及猝死[1]。針對(duì)此類疾病，臨床常給予心臟起搏器進(jìn)行治療，其中永久性起搏器的植入可有效代替心臟起搏點(diǎn)而促進(jìn)心臟搏動(dòng)，從而可有效治療緩慢性心律失常，進(jìn)而挽救患者生命[2]。但就起搏器植入部位目前仍未統(tǒng)一，其中右室心尖部植入已應(yīng)用廣泛，但此部位起搏?？梢l(fā)心肌細(xì)胞排列紊亂，從而使得心室去極化延長(zhǎng)，最終導(dǎo)致左右心室收縮不同步、心室重構(gòu)及心功能惡化[3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，右心室間隔植入永久性起搏器逐漸被報(bào)道，有研究發(fā)現(xiàn)此部位起搏點(diǎn)更接近希氏束、左束支等正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，使得患者的血流動(dòng)力學(xué)更接近生理狀態(tài)[4]。但上述兩種植入部位對(duì)患者的心功能的影響仍未達(dá)成共識(shí)，因此本研究通過(guò)分析上述兩種不同部位起搏對(duì)緩慢性心律失?；颊叩寞熜Ъ皩?duì)其左心室（left ventricular,LV）相關(guān)指標(biāo)和中國(guó)心血管患者生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷(Chinese question‐naire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)評(píng)分的影響，旨在為此類患者治療方案的進(jìn)一步優(yōu)化提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2020年1月-2021年12月海安市人民醫(yī)院收治的83例緩慢性心律失常的患者，根據(jù)永久性起搏器植入部位的差異分為兩組。其中研究組患者43例，采用右心室間隔植入心臟永久性起搏器治療，男23例，女20例；年齡范圍為59～75歲，平均年齡為66.3±5.9歲；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)33例、Ⅳ級(jí)10例；心律失常類型：二度房室傳導(dǎo)阻滯12例、三度房室傳導(dǎo)阻滯31例。對(duì)照組患者40例，采用右心室心尖部植入心臟永久性起搏器治療，男25例，女15例；年齡范圍為56～78歲，平均年齡為68.1±5.2歲；心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)31例、Ⅳ級(jí)9例；心律失常類型：二度房室傳導(dǎo)阻滯10例、三度房室傳導(dǎo)阻滯30例。兩組患者性別、年齡、心功能分級(jí)、心律失常類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)論證通過(guò)（倫理批號(hào)：HKL201942），且患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]診斷為二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯；②具備手術(shù)指征；排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他臟器功能障礙者或惡性腫瘤者；②先天性心臟病等；③臨床資料不完整。

1.3 方法研究組患者給予右心室間隔部植入起搏電極，選主動(dòng)螺旋電極，局麻后經(jīng)鎖骨下行靜脈穿刺，導(dǎo)絲塑形后把電極送到右心室間隔部，而行透視（左前斜位），明確電極頭端和室間隔位置后，把電極放至室間隔。對(duì)照組患者給予右心室心尖部植入起搏電極，選主動(dòng)螺旋電極，局麻后經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺，直接將電極放置右心室心尖部。上述患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行心臟永久性起搏器植入術(shù)，型號(hào)為DDD/DDDR起搏器，術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組患者植入前后的心臟彩色超聲指標(biāo)左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension,LVESD)差異情況；②比較兩組患者植入前后心室機(jī)械收縮同步性指標(biāo)左室12節(jié)段速度達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of peak time of left ven‐tricular 12 segment velocity,Ts-SD-12)、主動(dòng)脈射血前間期-肺動(dòng)脈射血前間期(aortic pre ejection interval-pulmonary pre ejection interval,APEI-PPEI)及心肌受損相關(guān)指標(biāo)腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)差異情況；③比較兩組植入后半年心臟不良事件發(fā)生率的情況；④根據(jù)《中國(guó)心血管患者生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷》[6]比較兩組植入前后的生活質(zhì)量情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者植入前后的心臟彩色超聲指標(biāo)比較植入前兩組患者的心臟彩色超聲指標(biāo)比較無(wú)差異（P＞0.05），植入術(shù)后研究組的LVEF高于對(duì)照組，LVEDD和LVESD均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者植入前后的心臟彩色超聲指標(biāo)比較

2.2 兩組患者植入前后心室機(jī)械收縮同步性指標(biāo)及心肌受損相關(guān)指標(biāo)比較植入術(shù)前兩組的心室機(jī)械收縮同步性指標(biāo)及心肌受損相關(guān)指標(biāo)比較無(wú)差異（P＞0.05），而植入術(shù)后研究組的心室機(jī)械收縮同步性指標(biāo)及心肌受損相關(guān)指標(biāo)較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者植入前后心室機(jī)械收縮同步性指標(biāo)比較

2.3 兩組植入后半年心臟不良事件發(fā)生率的比較植入術(shù)后兩組的心臟不良事件發(fā)生率比較無(wú)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組植入后半年心臟不良事件發(fā)生率的比較

2.4 兩組患者植入前后的生活質(zhì)量比較植入術(shù)前兩組的生活質(zhì)量比較無(wú)差異（P＞0.05），而植入術(shù)后兩組的生活質(zhì)量均較術(shù)前升高，且研究組更高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組植入前后的生活質(zhì)量差異情況比較

3 討論

隨著人口老齡化的加劇，心血管疾病的發(fā)病率也逐年上升，其中緩慢性心率失常目前需給予永久性心臟起搏器植入，此方式可顯著延長(zhǎng)患者的生命，同時(shí)還可改善其生活質(zhì)量[7]。但目前，心臟永久性起搏器的起搏部位仍未統(tǒng)一，包括以右心室心尖部和室間隔為主的兩個(gè)起搏點(diǎn)，其中，右心室心尖部起搏時(shí)電脈沖從心尖部向室間隔進(jìn)行逆向傳導(dǎo)，因左心室心肌細(xì)胞除極速度影響，心室同步性不佳，極易引發(fā)心臟激動(dòng)順序紊亂，從而導(dǎo)致心室功能損傷；而隨主動(dòng)螺旋固定導(dǎo)線的出現(xiàn)，右心室間隔起搏點(diǎn)有研究發(fā)現(xiàn)更接近于機(jī)體的自然生理狀態(tài)，從而能夠較好的維持左右心室收縮的同步性，最終可有效改善心功能，但相關(guān)研究仍較少[8]。因此本研究通過(guò)分析上述兩種不同部位起搏對(duì)緩慢性心律失常患者的療效及對(duì)其LV相關(guān)指標(biāo)和CQQC評(píng)分的影響，以期為此類患者治療方案的進(jìn)一步優(yōu)化提供臨床參考。

本研究結(jié)果顯示，植入前兩組的心臟彩色超聲指標(biāo)比較無(wú)差異（P＞0.05），而植入術(shù)后研究組的LVEF顯著高于對(duì)照組，而LVEDD和LVESD均小于對(duì)照組（均P＜0.05），此結(jié)果表明右心室間隔起搏對(duì)緩慢性心律失?；颊叩男墓δ芨纳泼黠@優(yōu)于心尖部起搏，分析原因可能為右心室間隔起搏更接近機(jī)體自然生理狀態(tài)，從而可較好維持心室收縮的同步性，最終顯著改善心功能[9-10]。同時(shí)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，植入術(shù)前兩組的心室機(jī)械收縮同步性指標(biāo)比較無(wú)差異（P＞0.05），而植入術(shù)后研究組的心室機(jī)械收縮同步性指標(biāo)較對(duì)照組低（P＜0.05），此結(jié)果表明右心室間隔起搏時(shí)對(duì)心室同步性影響較低[11-12]。另外結(jié)果顯示，植入術(shù)后兩組的心臟不良事件發(fā)生率比較無(wú)差異（P＞0.05），此結(jié)果表明說(shuō)明右心室兩種部位起搏的安全性一致。最后，我們對(duì)兩組植入前后的生活質(zhì)量情況做了比較，發(fā)現(xiàn)植入術(shù)前兩組的生活質(zhì)量比較無(wú)差異（P＞0.05），而植入術(shù)后兩組的生活質(zhì)量均較術(shù)前升高，且研究組更高（P＜0.05）。

綜上所述，右心室間隔起搏可更為顯著的改善緩慢性心律失?；颊叩男墓δ芮闆r，同時(shí)不增加術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，最終改善患者的生活質(zhì)量。