劉晨，李興勇，孫茹

(1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

Plion骨折是累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，最早由法國放射學(xué)專家Destot首次提出并加以命名[1-2]?！癙ilon”一詞在法語中的意思為“杵”，其寓意為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與距骨之間的相互作用，猶如藥師搗藥的搗藥杵與藥罐撞擊一樣[2]。隨著創(chuàng)傷骨科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，Pilon骨折的手術(shù)療效較以往有了較大提高，但目前學(xué)界對(duì)于Pilon骨折的分型以及手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)分期、手術(shù)入路、固定方式的選擇尚未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。本文就Pilon骨折的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 Pilon骨折的概況

Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端累及負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患病率占所有下肢骨折的1%，占同期脛腓骨骨折的3.2%，占脛骨骨折的5%～7%，而占同期全身骨折的0.6%[3-4]。此類骨折多由滑雪、車禍及高處墜落等高能量損傷所致，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷、干骺端粉碎骨折、腓骨骨折等。而由低能量損傷所致的Pilon骨折者，多為罹患骨質(zhì)疏松癥的老年女性患者，術(shù)后致殘率、切口感染率及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率均較高，給患者及家屬帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)[5]。相關(guān)研究[6]還發(fā)現(xiàn)，Pilon骨折的發(fā)病與季節(jié)和患者所從事的工種相關(guān)，此類骨折多見于農(nóng)民，春季為該病的高發(fā)季節(jié)；男性患病率高于女性，男性的高發(fā)年齡為41～50歲，而女性的高發(fā)年齡為51～60歲；Rüedi-AllgowerⅢ型骨折及AO/OTA分型中的B型骨折為Pilon骨折最為常見的骨折類型，男性的致傷原因多為高能量損傷，而女性的致傷原因多為低能量損傷。

2 Pilon骨折的分型

Pilon骨折分型較多，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。理想的骨折分型應(yīng)當(dāng)是在臨床工作中可信度高，可重復(fù)性好，使用簡便，能依據(jù)此分型快速判斷病情并制定出治療方案。

2.1 二維分型

2.1.1Rüedi-Allgower分型 Rüedi-Allgower分型是基于X線片，以關(guān)節(jié)面的移位和粉碎程度對(duì)Pilon骨折進(jìn)行的分型：Ⅰ 型為累及關(guān)節(jié)面的無明顯移位的裂縫骨折；Ⅱ 型為關(guān)節(jié)面有移位但無粉碎的骨折；Ⅲ型累及干骺端和關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折[7]。Ovadia等[8]在上述分型的基礎(chǔ)上又增加了2種分型，即Ⅳ 型為關(guān)節(jié)面骨折伴有多個(gè)骨折塊，同時(shí)伴有干骺端骨缺損；Ⅴ型為關(guān)節(jié)面嚴(yán)重移位且骨折粉碎嚴(yán)重。該分型提出較早，僅依靠X線片的二維空間來判斷骨折移位情況，分型過于簡單；僅描述了關(guān)節(jié)面骨折塊的粉碎程度，雖提及骨折塊的移位程度，但并未提及骨折塊的移位方向，而且對(duì)高能量損傷所造成的骨折移位并未詳盡論述。

2.1.2AO/OTA分型 德國醫(yī)學(xué)專家Müller首次創(chuàng)立長骨骨折分類系統(tǒng)，并提出脛骨遠(yuǎn)端骨折的AO/OTA分型，即A型為脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，骨折未波及關(guān)節(jié)面，依據(jù)骨折的粉碎程度分為3個(gè)亞型，即單純骨折、粉碎骨折和嚴(yán)重粉碎骨折；B型為波及部分關(guān)節(jié)面的骨折，根據(jù)關(guān)節(jié)面的粉碎程度和損傷程度也分為3個(gè)亞型，即無移位骨折、完全移位骨折以及主要骨折線位于冠狀面并產(chǎn)生后踝劈裂骨折；C型為波及關(guān)節(jié)面的完全干骺端骨折，根據(jù)脛骨干骺端和關(guān)節(jié)面的粉碎程度同樣也分為3個(gè)亞型，即無粉碎和壓縮的單純骨折、干骺端粉碎和壓縮但關(guān)節(jié)面為單純骨折、干骺端和關(guān)節(jié)面完全粉碎和壓縮的骨折[9]。該分型依據(jù)關(guān)節(jié)面的粉碎程度以及關(guān)節(jié)面與干骺端的骨折關(guān)系進(jìn)行分型，B型和C型骨折為波及關(guān)節(jié)面的骨折。該分型的優(yōu)點(diǎn)在于數(shù)據(jù)采集和管理容易，在文獻(xiàn)和學(xué)術(shù)交流中也多用此類分型，但缺點(diǎn)在于分型過于繁瑣，臨床醫(yī)生記憶較為困難。另外，該分型也是基于X線片對(duì)骨折進(jìn)行分型，對(duì)于具體骨折塊的粉碎和移位程度判斷不足，在指導(dǎo)Pilon骨折的治療和預(yù)后方面有所欠缺。

2.2 三維分型隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT影像技術(shù)的問世對(duì)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)骨折提供了新的視角，尤其是可以從三維立體角度去認(rèn)識(shí)骨折以及評(píng)判骨折的粉碎和移位程度。

2.2.1Topliss分型 Topliss分型是基于CT掃描技術(shù)，將Pilon骨折依據(jù)骨折線的走行分為冠狀面骨折和矢狀面骨折，其中冠狀面骨折又細(xì)分為V形骨折、Y形骨折、前方劈裂骨折、后方劈裂骨折及單純冠狀劈裂骨折；而矢狀面骨折又分為T形骨折、單純矢狀劈裂骨折及倒V形骨折[7]。該分型是依據(jù)CT將Pilon骨折按照骨折線進(jìn)行分型的雛形，盡管認(rèn)識(shí)骨折的粉碎和移位程度較X線片更為全面，但依然從二維空間去評(píng)判骨折，評(píng)判的準(zhǔn)確性難免會(huì)有偏頗。另外，在臨床上依據(jù)CT判斷骨折線是冠狀面骨折線還是矢狀面骨折線存在困難，而且在臨床實(shí)際工作中很少有真正意義上的冠狀面和矢狀面骨折線，一般以斜形骨折線多見。

2.2.2四柱分型 四柱分型是我國著名醫(yī)學(xué)教授湯欣依據(jù)Pilon骨折受傷機(jī)制及脛骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)而提出的四柱分型理論[2,7,10-12]。前柱骨折：涉及脛骨遠(yuǎn)端踝間線前方關(guān)節(jié)面的骨折；后柱骨折：涉及脛骨遠(yuǎn)端踝間線后方關(guān)節(jié)面的骨折；內(nèi)側(cè)柱骨折：脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)部分骨折，內(nèi)踝部位的骨折線延伸至干骺端；外側(cè)柱骨折：脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的外側(cè)部分骨折，伴或不伴有腓骨骨折及下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷。該分型還指出，對(duì)于前柱骨折應(yīng)當(dāng)固定前方的主要骨折塊；后柱骨折應(yīng)當(dāng)固定后方的主要骨折塊；內(nèi)側(cè)柱骨折應(yīng)當(dāng)固定內(nèi)側(cè)的主要骨折塊；而外側(cè)柱骨折應(yīng)當(dāng)恢復(fù)腓骨、脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)及下脛腓韌帶的穩(wěn)定性。四柱分型能快速評(píng)估骨折的嚴(yán)重程度，同時(shí)能更為全面地指導(dǎo)術(shù)式的選擇、骨折塊復(fù)位的次序及內(nèi)固定物的植入方式。

2.2.3Leonetti-Tigani分型 Leonetti和Tigani根據(jù)CT掃描圖像的結(jié)果，以累及關(guān)節(jié)面與否以及骨折移位程度、關(guān)節(jié)面骨折塊的數(shù)量、主要骨折線的方向、骨折粉碎程度等分為以下幾型：Ⅰ型分為2個(gè)亞型，其中Ⅰa型為累及關(guān)節(jié)面的無移位骨折，而Ⅰb型為關(guān)節(jié)外骨折；Ⅱ型為移位的兩部分骨折，也分為2個(gè)亞型，即Ⅱs型為骨折線位于矢狀面，而Ⅱf型為骨折線位于冠狀面；Ⅲ型為移位的三部分骨折，分為2個(gè)亞型，即Ⅲs型為主要骨折線位于矢狀面，而Ⅲf型為主要骨折線位于冠狀面；Ⅳ型為移位的四部分骨折或粉碎性骨折，根據(jù)骨折線的特點(diǎn)分為四部分骨折、Die-punch骨折、內(nèi)側(cè)粉碎性骨折、外側(cè)粉碎性骨折、前側(cè)粉碎性骨折和后側(cè)粉碎性骨折6個(gè)亞型。該分型依據(jù)CT掃描圖像將Pilon骨折分類更為細(xì)致，在評(píng)估患者傷情、切口設(shè)計(jì)及內(nèi)固定物的選擇上指導(dǎo)意義更大，但在判斷臨近關(guān)節(jié)面的骨折塊是否為關(guān)節(jié)內(nèi)時(shí)存在困難，而且依據(jù)斜形骨折線判斷其是矢狀面還是冠狀面骨折存在一定難度[13]。

3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

Pilon骨折涉及負(fù)重關(guān)節(jié)面和干骺端的高能量損傷，加之脛骨遠(yuǎn)端軟組織覆蓋較少，若處理不當(dāng)極易出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，甚至可能會(huì)導(dǎo)致患者截肢，因此選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)對(duì)Pilon骨折的愈后可以起到事半功倍的效果。目前關(guān)于Pilon骨折治療的手術(shù)時(shí)機(jī)學(xué)界尚存爭議。對(duì)于低能量損傷的Rüedi-AllgowerⅠ型Pilon骨折，傷后6～8 h行手術(shù)治療較好，因?yàn)榇藭r(shí)軟組織腫脹未達(dá)到高峰期，而且內(nèi)固定后骨折斷端初步得到穩(wěn)定，有利于腫脹消退。對(duì)于高能量損傷的Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折，軟組織損傷嚴(yán)重，且常合并開放性傷口，因而需在損傷控制原則的理念指導(dǎo)下，制定個(gè)體化的治療方案。早期采用簡單有效且對(duì)機(jī)體損傷較小的手術(shù)，如跟骨牽引治療，可暫時(shí)維持骨折斷端的穩(wěn)定性；同時(shí)應(yīng)用脫水劑、止血藥及抗生素，待傷后7～14 d，患肢腫脹基本消退、皮膚皺褶出現(xiàn)、張力性水皰結(jié)痂愈合后再行手術(shù)治療[14-15]。

4 手術(shù)分期的選擇

分期治療理念應(yīng)貫穿Pilon骨折的始終。Rüedi-AllgowerⅠ型Pilon骨折為低能量損傷，有條件可行急診切開復(fù)位內(nèi)固定治療。Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折為高能量損傷，可一期行跟骨牽引或外固定支架固定脛骨骨折，因臨時(shí)固定可暫時(shí)維持骨折端的穩(wěn)定，有利于腫脹消退，為二期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)造條件[16-18]。有專家則認(rèn)為，Pilon骨折的治療分期意義不大，因?yàn)樵诤笃诠钦塾下?、骨不連、畸形愈合、延遲愈合、淺表或深部組織感染、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎及慢性骨髓炎的發(fā)生率上，一期與分期治療并沒有太大區(qū)別[19]。如果進(jìn)行分期治療，可能還會(huì)產(chǎn)生許多新的困擾醫(yī)生的問題，如復(fù)位質(zhì)量難以保證、切口選擇問題等，而且各期手術(shù)并不能保證由同一醫(yī)生操作，可能會(huì)影響后續(xù)的治療效果[19-21]。因此，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)對(duì)傷情進(jìn)行全面評(píng)估，同時(shí)還應(yīng)具備嫻熟的手操作技術(shù)，如果軟組織條件允許，應(yīng)選擇一期手術(shù)治療。

5 手術(shù)入路的選擇

5.1 前內(nèi)側(cè)入路前內(nèi)側(cè)入路最早由Rüedi-Allgower提出，該入路適用于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱骨折或骨折斷端向外側(cè)成角者。切口起于脛骨嵴內(nèi)側(cè)，由近向遠(yuǎn)行縱形切口，在踝關(guān)節(jié)近側(cè)2.5 cm處弧向內(nèi)側(cè)至內(nèi)踝尖下方1.5 cm處，術(shù)中注意保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)。該入路的優(yōu)點(diǎn)在于切口下方?jīng)]有重要的神經(jīng)、血管；而缺點(diǎn)在于對(duì)Tillaux-Chaput骨塊暴露和復(fù)位困難，同時(shí)要求術(shù)前必須有較大的皮瓣存活，否則術(shù)后極易出現(xiàn)皮瓣壞死、脛骨及內(nèi)固定物外露等并發(fā)癥，增加骨髓炎的發(fā)生率[22-24]。

5.2 前外側(cè)入路前外側(cè)入路適用于骨折塊累及前側(cè)和前外側(cè)關(guān)節(jié)面的骨折。切口以踝關(guān)節(jié)為中心，遠(yuǎn)端切口平行于第4跖骨基底部、近端切口位于腓骨和脛骨中間，切口長度不超過踝關(guān)節(jié)上方7 cm，術(shù)中注意保護(hù)腓淺神經(jīng)及其分支。該切口的優(yōu)點(diǎn)在于直視下可見到Tillaux-Chaput骨折塊，復(fù)位該骨折塊較為容易，同時(shí)因其前方軟組織覆蓋豐富，植入內(nèi)植物后較少發(fā)生內(nèi)固定物外露等問題；而且對(duì)于合并距骨或腓骨骨折者，適當(dāng)延長切口即可在一個(gè)切口內(nèi)完成所有的手術(shù)操作。缺點(diǎn)在于可能會(huì)損傷腓淺神經(jīng)及脛前動(dòng)靜脈，同時(shí)該切口需經(jīng)過踝關(guān)節(jié)，若患者為瘢痕體質(zhì)，術(shù)后瘢痕攣縮可能會(huì)引起踝關(guān)節(jié)跖屈功能受限[25-28]。趙吉鵬等[29]發(fā)現(xiàn)，采用該入路治療Pilon骨折可避免廣泛剝離踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)軟組織，具有骨折復(fù)位滿意、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)。

5.3 后內(nèi)側(cè)入路該入路適用于脛骨穹窿完整的后Pilon骨折或Pilon骨折伴有較大的后內(nèi)側(cè)骨折塊者。切口位于脛骨內(nèi)側(cè)后緣與跟腱之間，并與脛后肌腱保持平行，在該肌腱與趾長屈肌腱之間暴露骨折斷端，術(shù)中注意保護(hù)脛后神經(jīng)血管束。該入路的優(yōu)點(diǎn)在于容易暴露后內(nèi)側(cè)骨折塊，同時(shí)當(dāng)存在Die-Punch骨折塊時(shí)，通過翻轉(zhuǎn)大的內(nèi)踝骨折塊可充分暴露脛骨穹窿。缺點(diǎn)為對(duì)于合并外側(cè)柱骨折，特別是合并腓骨骨折時(shí)，無法植入內(nèi)植物。另外，對(duì)于骨折塊較小的內(nèi)踝骨折且合并關(guān)節(jié)面壓縮骨折者，通過翻轉(zhuǎn)內(nèi)踝骨折塊暴露脛骨穹窿并不是很滿意[30-32]。馮彥江等[33]采用后內(nèi)側(cè)改良“L”形切口治療復(fù)雜Pilon骨折，能夠較好地顯露脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)及后內(nèi)側(cè)骨折塊，解剖復(fù)位率高，接骨板固定牢靠，且并發(fā)癥少。

6 固定方式的選擇

治療Pilon骨折應(yīng)遵循逆損傷的原則，內(nèi)翻損傷時(shí)內(nèi)植物應(yīng)置于內(nèi)側(cè)，而外翻損傷時(shí)內(nèi)植物應(yīng)置于外側(cè)，否則術(shù)后極易發(fā)生復(fù)位丟失。目前，治療Pilon骨折的主流固定方式分為內(nèi)固定和外固定，而選擇內(nèi)固定還是外固定的依據(jù)更多的是根據(jù)軟組織條件。對(duì)于簡單Pilon骨折，若軟組織條件允許，應(yīng)選擇內(nèi)固定治療，這樣不僅可使骨折斷端得到有效固定，而且還可大大提高患者術(shù)后的滿意度。對(duì)于復(fù)雜Pilon骨折，尤其合并開放傷時(shí)，選擇內(nèi)固定還是外固定治療學(xué)界尚存爭議。對(duì)于Pilon骨折合并GustiloⅢ型軟組織損傷，若選擇外固定治療可能會(huì)存在針道感染的風(fēng)險(xiǎn)，但這種風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)比植入內(nèi)植物后出現(xiàn)深部感染、截肢的代價(jià)要小得多[42-44]。

7 小 結(jié)

Plion骨折雖發(fā)病率不高，但因其發(fā)生部位的特殊性而治療復(fù)雜、并發(fā)癥多、致殘率較高。目前，Pilon骨折仍然是創(chuàng)傷骨科治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)。選擇合適的骨折分型對(duì)判斷Pilon骨折的傷情、制定正確的治療方案及預(yù)后具有重要的作用。合理正確地把握手術(shù)時(shí)機(jī)和分期、選擇適宜的手術(shù)切口對(duì)預(yù)后也同樣重要。在臨床上只要能正確認(rèn)識(shí)骨折類型和全面評(píng)估軟組織情況，無論是采用內(nèi)固定還是外固定均可取得滿意的療效。隨著現(xiàn)代內(nèi)固定材料的發(fā)展和臨床上對(duì)Pilon骨折認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深入，Pilon骨折的治療方法將會(huì)更加豐富，治療效果也將會(huì)進(jìn)一步提高。