夏坤陽，慈元，李志君，張光宇

(大連市第二人民醫(yī)院，遼寧 大連 116014)

隨著社會老齡化加劇，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為一種常見病、多發(fā)病。我國50歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率約為19.2%，65歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率約為32%[1-2]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥之一，具有一定的致殘率和致死率，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量[3]。微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、臥床時間短等優(yōu)點，成為臨床上治療OVCF的主要方法。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是臨床常用的微創(chuàng)手術(shù)方法，能夠減輕患者疼痛、恢復(fù)椎體高度、增強椎體穩(wěn)定性，提高患者生活質(zhì)量[4-5]。然而，PKP術(shù)中隨著球囊撤出，部分患者發(fā)生椎體高度丟失，且該方法亦存在骨水泥滲漏等問題。經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定是在PKP的基礎(chǔ)上，在椎體內(nèi)置入金屬支架，通過金屬支架發(fā)揮支撐塌陷椎體的作用；該方法能夠更好地恢復(fù)并維持椎體高度，且椎體支架撐開后形成的支架網(wǎng)能夠發(fā)揮減少骨水泥滲漏的作用[6]。為了進(jìn)一步觀察經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定治療OVCF的臨床療效，我們進(jìn)行了此項研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年1月在大連市第二人民醫(yī)院住院治療的OVCF患者的病例資料進(jìn)行研究。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①骨密度T值≤-2.5[7]；②骨折節(jié)段位于T5～L5，且為單節(jié)段壓縮骨折；③骨折未累及椎體后壁；④骨折類型根據(jù)OA分型[8]為A1型，且根據(jù)Genant分型[9]為2級或3級；⑤采用經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定或PKP治療；⑥病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他部位骨折者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎功能障礙者；③合并惡性腫瘤者；④病例資料存在常識性或邏輯性錯誤者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)采用的手術(shù)方法，分為經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定組和PKP組。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定組 采用全身麻醉，患者俯臥于手術(shù)體位墊上。C形臂X線機定位傷椎，于體表標(biāo)記兩側(cè)椎弓根投影位置，常規(guī)消毒鋪巾。于標(biāo)記處外側(cè)1.5 cm處各做長度約0.5 cm的切口，X線透視下沿適當(dāng)角度經(jīng)兩側(cè)切口依次刺入套管針，確保工作套筒末端均進(jìn)入椎體約3 mm。取出套管針，X線透視下通過工作套管置入鉆孔器向椎體前內(nèi)側(cè)鉆孔，鉆孔后置入鈍頭活塞進(jìn)一步擴張通道，建立支架置入通道。結(jié)合術(shù)前測量椎體體積及術(shù)中鈍頭活塞的刻度槽位置，選擇大小合適的椎體支架。X線透視下，依次插入已連接合適椎體支架的球囊導(dǎo)管，將支架置入滿意位置后[圖1(1)]，連接擴張系統(tǒng)，兩側(cè)同時逐漸增加球囊壓力，撐開支架[圖1(2)]；當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意后，停止球囊擴張。當(dāng)壓力約為12.12×105Pa時，支架開始擴張；撐開支架過程中注意觀察擴張系統(tǒng)上的壓力指示表，避免超過球囊的最大容積或壓力，導(dǎo)致球囊滲漏；此外，撐開時需確保兩側(cè)支架直徑一致，以實現(xiàn)支撐平衡。X線透視確認(rèn)椎體高度滿意后，兩側(cè)同時逐步降低壓力并撤出球囊導(dǎo)管。連接骨水泥輸送裝置，注入適量的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥[圖1(3)]。待骨水泥凝固后，取出注射用針和工作套筒，切口止血，無菌敷料包扎。

圖1 經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)中操作X線片

2.2.2PKP組 采用局部麻醉，患者俯臥于手術(shù)體位墊上。C形臂X線機定位傷椎，于體表標(biāo)記兩側(cè)椎弓根投影位置，常規(guī)消毒鋪巾。以標(biāo)記處為中心各做長度約0.5 cm的切口。X線透視下，經(jīng)切口處沿傷椎兩側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)入椎體內(nèi)；沿穿刺針向椎體內(nèi)插入導(dǎo)針后，拔出穿刺針，沿導(dǎo)針置入工作套筒；X線透視確認(rèn)工作套筒恰好突破椎體后壁，拔出導(dǎo)針，沿工作套筒用手鉆于椎體內(nèi)攻絲、擴髓，置入擴張球囊；X線透視確認(rèn)擴張球囊位于椎體前2/3處，加壓撐開擴張球囊，見椎體復(fù)位滿意后，取出擴張球囊，透視下注入調(diào)配至拉絲期的骨水泥，待骨水泥填充良好后停止注入。骨水泥凝固后，取出工作套筒，切口止血，無菌敷料包扎。

2.3 療效和安全性評價方法比較2組患者的骨水泥注入量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胸腰椎疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[10]、傷椎Beck指數(shù)[11]、傷椎矢狀位Cobb角和并發(fā)癥發(fā)生率。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。2組患者的性別、骨折Genant分型、骨折節(jié)段、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、骨密度、骨水泥注入量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間的組間比較均采用t檢驗，胸腰椎疼痛VAS評分、ODI、傷椎Beck指數(shù)和傷椎矢狀位Cobb角的比較均采用重復(fù)測量資料的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入80例患者，經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定組和PKP組各40例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者基線資料

3.2 一般結(jié)果2組患者骨水泥注入量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(2.29±1.39)mL，(1.85±1.25)mL，t=-1.541，P=0.061；(6.91±2.24)mL，(5.43±1.12)mL，t=-0.480，P=0.431；(33.61±7.31)min，(25.76±2.43)min，t=-6.59，P=0.542]。

3.3 療效和安全性評價結(jié)果

3.3.1胸腰椎疼痛VAS評分 時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的胸腰椎疼痛VAS評分總體比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)；手術(shù)前后不同時間點胸腰椎疼痛VAS評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者胸腰椎疼痛VAS評分隨時間變化均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；2組患者術(shù)前胸腰椎疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后2 d、3個月、6個月經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定組患者胸腰椎疼痛VAS評分均低于PKP組(表2)。

表2 2組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者手術(shù)前后胸腰椎疼痛視覺模擬量表評分

3.3.2ODI 時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的ODI總體比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)；手術(shù)前后不同時間點ODI的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者ODI隨時間變化均呈下降趨勢，且2組的下降趨勢完全一致；2組患者術(shù)前及術(shù)后2 d、3個月、6個月ODI比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 2組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者手術(shù)前后Oswestry功能障礙指數(shù)

3.3.3傷椎Beck指數(shù) 時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者傷椎Beck指數(shù)總體比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；手術(shù)前后不同時間點傷椎Beck指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者傷椎Beck指數(shù)隨時間變化均呈先上升后基本保持不變的趨勢，但2組趨勢不完全一致。2組患者術(shù)前傷椎Beck指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后2 d、3個月、6個月經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定組患者傷椎Beck指數(shù)均高于PKP組(表4)。

表4 2組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者手術(shù)前后傷椎Beck指數(shù)

3.3.4傷椎矢狀位Cobb角 時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的傷椎矢狀位Cobb角總體比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)；手術(shù)前后不同時間點傷椎矢狀位Cobb角的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者傷椎矢狀位Cobb角隨時間變化均呈先下降后基本保持不變的趨勢，但2組趨勢不完全一致；2組患者術(shù)前傷椎矢狀位Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后2 d、3個月、6個月經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定組患者傷椎矢狀位Cobb角均小于PKP組(表5)。

表5 2組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者手術(shù)前后傷椎矢狀位Cobb角

3.3.5并發(fā)癥發(fā)生率 經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定組患者發(fā)生骨水泥滲漏1例，PKP組發(fā)生骨水泥滲漏10例。2組均未發(fā)生相鄰椎體骨折、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于PKP組(χ2=8.538，P=0.003)。

3.4 典型病例典型病例手術(shù)前后影像圖片見圖2。

圖2 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定手術(shù)前后圖片

4 討 論

椎體支架的概念于2002年被首次提出，其基于血管成形術(shù)支架的設(shè)計理念，通過椎體支架撐開復(fù)位壓縮骨折的椎體，并聯(lián)合骨水泥填充，實現(xiàn)恢復(fù)椎體高度和穩(wěn)定性的目的[12-13]。趙鵬等[14]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定治療OVCF，能夠顯著緩解腰背疼痛，增強椎體的強度和穩(wěn)定性。椎體支架為金屬材質(zhì)，具有良好的支撐作用，術(shù)中撤出球囊后，能夠維持椎體復(fù)位后的高度，避免由于“回彈效應(yīng)”而導(dǎo)致的椎體高度下降，防止椎體二次塌陷[15-16]。Alexandru等[3]通過尸體標(biāo)本試驗發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定恢復(fù)壓縮骨折椎體形態(tài)的效果顯著優(yōu)于PKP。椎體支架在椎體內(nèi)展開后，形成了網(wǎng)格包圍的空腔，一方面形成的空腔能夠使骨水泥彌散效果更好，另一方面網(wǎng)格能夠有效阻擋骨水泥滲漏[6,17]。多項研究[18-20]表明，經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定治療OVCF與PKP比較，骨水泥滲漏發(fā)生率更低。此外，由于經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定是基于PKP發(fā)展而來的，操作方法與常規(guī)PKP無顯著差異，臨床醫(yī)師可快速掌握。然而，該技術(shù)仍存在一些不足：①椎體支架的尺寸固定，對于椎弓根過細(xì)的患者采用該手術(shù)方法可能會導(dǎo)致椎弓根損傷；②套管針直徑較粗，需在全身麻醉或局部麻醉聯(lián)合基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行穿刺；③椎體支架撐開過程中存在損傷椎體終板導(dǎo)致再骨折發(fā)生的可能。因此，臨床上采用經(jīng)皮椎體支架治療OVCF，術(shù)前需準(zhǔn)確測量患者椎弓根直徑，確定大小合適的椎體支架[14]。此外，對于金屬支架的置入是否影響骨代謝以及可能導(dǎo)致的椎體二次骨折等并發(fā)癥的發(fā)生情況，尚需開展大樣本、長期隨訪的臨床試驗進(jìn)一步探究[21-22]。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)皮椎體支架內(nèi)固定治療OVCF，與PKP相比，二者在骨水泥注入量、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及恢復(fù)椎體功能方面相當(dāng)，但前者更有利于緩解胸腰椎疼痛、恢復(fù)椎體正常形態(tài)，且安全性高。