寇列玲，栗鎣，沈蘭珂，王燕，劉娟，萬婉玉，徐冰，程勇

(1.安康市中醫(yī)醫(yī)院眼科，陜西 安康 725000；2.西安兵器工業(yè)五二一醫(yī)院眼科，西安 710065)

先天性下瞼內(nèi)翻是兒童常見眼病，多見于下瞼內(nèi)眥部，與內(nèi)眥贅皮牽拉、下瞼皮膚過多、瞼緣及瞼板前輪匝肌肥厚造成的瞼緣內(nèi)翻[1‐2]，輕者隨著年齡的增長會自然消失，重者由于睫毛長期摩擦角結(jié)膜導(dǎo)致反復(fù)眼紅、異物感、羞明、流淚，出現(xiàn)角結(jié)膜炎、角膜血管翳影響視功能[3‐5]，需要手術(shù)，而手術(shù)方式有多種，各有優(yōu)缺點(diǎn)[6‐7]。2019年11月至2021年5月在安康市中醫(yī)醫(yī)院采取鏡下改良眼輪匝肌手術(shù)治療兒童先天性下瞼內(nèi)翻，取得好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南：眼科學(xué)分冊》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]?；仡櫺苑治?019年11月至2021年5月在安康市中醫(yī)醫(yī)院住院的兒童先天性下瞼內(nèi)翻患者61例(112眼)。其中男31例(60眼)，女30例 (52眼)；年齡3～25(6.5±1.3)歲；單眼下瞼5例(5眼)，雙眼上下瞼合并內(nèi)眥贅皮4例(10眼)，下瞼合并內(nèi)眥贅皮12例(24眼)，瞼裂狹小綜合征2例(4眼)，雙行睫1例(2眼)，8例(9眼)合并角膜血管翳，雙眼下瞼29例(58眼)。

1.2 方法

所有患者全程手術(shù)在顯微鏡下實施，95%患者采取全身麻醉+局部浸潤麻醉手術(shù)，僅7個大齡患兒選擇局部浸潤麻醉。麻醉滿意后手術(shù)操作：1)常規(guī)消毒、鋪巾，暴露雙眼。2)用亞甲藍(lán)在下瞼緣下2 mm處畫線標(biāo)記，根據(jù)下瞼內(nèi)翻倒睫程度，畫線超出倒睫部位外5 mm，嚴(yán)重達(dá)外眥者需在外眥處向外45°角斜向外下延長3～5 mm。3)2%利多卡因含1:1 000 000腎上腺素局部輪匝肌間浸潤麻醉0.2 mL，使局部稍腫脹。4)固定好畫線處皮膚，11號尖刀切開皮膚。5)用高頻電刀切開，制作肌皮瓣至下眶緣處，內(nèi)側(cè)超過下淚小點(diǎn)內(nèi)2 mm，徹底止血。6)在下瞼緣切口輪匝肌處，將瞼緣下眼輪匝肌與下瞼縮肌用可吸收0/6縫線做4～6對“8”字縫合固定，松緊度以睫毛外翹無瞼球分離為度。7)整理平鋪肌皮瓣。8)用亞加藍(lán)將多余肌皮瓣切口側(cè)標(biāo)記。9)去除多余肌皮瓣。10)外眥部肌皮瓣的輪匝肌面間斷美容縫合1針，線結(jié)埋于肌肉面。11)用0/8縫線連續(xù)縫合皮膚，鏡下嚴(yán)密對位。12)合并上瞼內(nèi)翻、內(nèi)眥贅皮、雙行睫兒童術(shù)前家長同意手術(shù)者，同時聯(lián)合上瞼內(nèi)翻矯正、內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)、雙行睫高頻電極針電解術(shù)。13)術(shù)畢傷口涂妥布霉素地塞米松眼膏。14)不包扎(避免兒童包眼恐懼哭鬧加重出血、腫脹)。15)術(shù)后加替沙星滴眼液外用擦拭傷口至拆線，保持傷口清潔。16)術(shù)后1周在頭戴式放大鏡下拆線(不配合的兒童按公斤體重，采取10%水合氯醛灌腸后拆線)。手術(shù)步驟見圖1～6。

圖1 亞甲藍(lán)標(biāo)記畫線Figure 1 Methylene blue marker line drawing

圖2 切開皮膚Figure 2 Cut open the skin

圖3 制作肌皮瓣Figure 3 Making myocutaneous flaps

圖4 輪匝肌與下瞼縮肌縫合Figure 4 Suture of orbicularis muscle and lower eyelid constrictor

圖5 去除多余肌皮瓣Figure 5 Removal of redundant myocutaneous flap excess skin

1.3 觀察指標(biāo)

1)眼瞼位置：正常、內(nèi)翻、外翻。2)睫毛位置：正常、倒睫、外翹。3)眼部刺激癥狀：有、無。4)角膜熒光染色：(-)、(+)。5)球結(jié)膜充血：無、減輕、充血。

圖6 連續(xù)縫合皮膚Figure 6 Suture of skin

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

治愈：眼瞼及睫毛位置正常，眼部刺激癥狀消失，角膜熒光染色陰性，結(jié)膜無充血；好轉(zhuǎn)：眼瞼內(nèi)翻、倒睫毛程度，眼部刺激癥狀、角膜熒光染色及結(jié)膜充血明顯減輕；復(fù)發(fā)：眼瞼及睫毛位置、眼部刺激癥狀、結(jié)膜充血情況同前，角膜熒光染色陽性。手術(shù)有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率表示，比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪10～24個月，所有患兒術(shù)后1～2 d稍腫脹，3 d后腫脹、結(jié)膜充血逐漸消退，角膜熒光染色2～7d轉(zhuǎn)陰，術(shù)后1個月眼部不適癥狀完全消失。

61例112眼中108眼有效，總有效率達(dá)96.43%(P＜0.05)，其中56例(106眼)治愈，2例(2眼)好轉(zhuǎn)，3例(4眼)復(fù)發(fā)。4例內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)后內(nèi)眥處皮膚傷口稍突起，應(yīng)用抗瘢痕藥物后消失，其余患兒傷口平整、切口痕跡不明顯，無鞏膜外露及下瞼折皺(雙眼皮)形成。

3 討論

亞洲人群由于下瞼眶隔附著點(diǎn)過高，下瞼縮肌腱膜止于下瞼板下方，因此亞洲人群的下瞼內(nèi)翻發(fā)病率較高[9‐10]。先天性下瞼內(nèi)翻多見于嬰幼兒及兒童，多為雙側(cè)，大多由內(nèi)眥贅皮、瞼緣部輪匝肌過度發(fā)育或者瞼板發(fā)育不全所致。已有研究[11]報道瞼內(nèi)翻會影響兒童患眼的屈光發(fā)育，與角膜散光的形成相關(guān)。有些嬰幼兒比較胖，加之鼻根發(fā)育欠飽滿，也能造成下瞼內(nèi)翻，由于嬰幼兒睫毛細(xì)軟，刺激癥狀一般不明顯，隨年齡增長，鼻梁發(fā)育，先天性瞼內(nèi)翻可自行消失，不必急于手術(shù)，因嚴(yán)重內(nèi)翻倒睫導(dǎo)致并發(fā)癥者可提前手術(shù)。如果患兒已長至5～6歲，睫毛內(nèi)倒仍未消失，嚴(yán)重刺激角膜，流淚又多，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下，需手術(shù)治療[12‐14]。傳統(tǒng)手術(shù)方式下瞼縫線法雖操作簡單，但遠(yuǎn)期效果欠佳，復(fù)發(fā)率高[15]。應(yīng)用于成人瞼內(nèi)翻如“Hotz”氏、倒V形松解術(shù)等瞼板切斷、灰線切開、電解睫毛等方法均不適合在嬰幼兒及兒童患者中使用，針對兒童先天性下瞼內(nèi)翻矯正還有多種術(shù)式[16‐20]。

針對先天性下瞼內(nèi)翻患眼眼輪匝肌過度發(fā)育、內(nèi)眥部皮膚較多因素，本研究采用鏡下改良眼輪匝肌手術(shù)，隨診10～24個月，取得較好效果，總有效率達(dá)到96.43%。該手術(shù)是在傳統(tǒng)下瞼內(nèi)翻(切開法或縫線法)手術(shù)基礎(chǔ)上的改良，改良點(diǎn)如下：1)制作輪匝肌肌皮瓣；2)瞼緣輪匝肌與下瞼縮肌縫合；3)輪匝肌縫線跨度、力度、深度改良；4)多重方式聯(lián)合(去除肌皮瓣、輪匝肌與下瞼縮肌縫合)；5)此操作不需要切開眶隔，縫合時在瞼板下緣的瞼結(jié)膜面可見縫合針即達(dá)下瞼縮肌層?？偨Y(jié)該術(shù)式改良優(yōu)點(diǎn)如下：1)顯微鏡下全程操作，精準(zhǔn)、微創(chuàng)。2)全身麻醉加局部浸潤麻醉聯(lián)合術(shù)后水合氯醛灌腸拆線，術(shù)中便于層間分離，減少出血，減輕患兒術(shù)后及拆線疼痛感及恐懼感，利于兒童身心健康發(fā)育。3)術(shù)中應(yīng)用高頻電刀，徹底止血，減少術(shù)中、術(shù)后出血，不但止血充分并且快捷，減少術(shù)后腫脹，有利于術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后無需加壓包扎，避免因加壓包扎使患兒恐懼哭鬧不安，加重腫脹與出血發(fā)生率。4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)先天性下瞼內(nèi)翻患者眼輪匝肌均較正常人肥厚，其肥厚程度與內(nèi)翻程度成正比，術(shù)中采取肌皮膚瓣切開并去除多余肌皮瓣，包括瞼板前及部分眶隔前輪匝肌，解除導(dǎo)致內(nèi)翻因素，皮膚及眼輪匝肌的最大切除量在內(nèi)眥部，向外側(cè)逐漸減少，去除肌皮瓣的量，以平鑷輕輕夾起瞼緣皮膚以瞼緣復(fù)位平整為度。5)下瞼內(nèi)翻內(nèi)側(cè)切口要超過下淚小點(diǎn)，達(dá)內(nèi)眥部，減少術(shù)后內(nèi)眥部倒睫復(fù)發(fā)率，特別注意勿損傷下淚道。6)大部分患者內(nèi)翻部位睫毛粗硬垂直瞼緣，向角膜方向生長，術(shù)中采取切口下瞼緣輪匝肌與下瞼縮肌肉縫合，瞼緣位置以不出現(xiàn)瞼球分離，輕度過矯為度。7)改良輪匝肌與下瞼縮肌固定縫合，術(shù)后患者在睜眼時，下瞼縮肌收縮可進(jìn)一步對抗眼輪匝肌收縮時內(nèi)翻作用，對遠(yuǎn)期減少復(fù)發(fā)率有事半功倍之效。8)術(shù)后早期雙重瞼外觀不明顯，傷口對合整齊微創(chuàng)、無瘢痕。

對于4眼復(fù)發(fā)病例原因分析如下：1)4例患兒均為早期開展手術(shù)患兒，有2例為瞼裂狹小綜合征患者，1例合并有內(nèi)眥贅皮，1例合并過敏性結(jié)膜炎，早期經(jīng)驗不足，未行內(nèi)眥贅皮矯正。2)下瞼內(nèi)側(cè)皮膚、輪匝肌去除不足。3)內(nèi)側(cè)倒睫術(shù)中發(fā)現(xiàn)過矯時下淚小點(diǎn)有外翻，導(dǎo)致角度欠矯。4)術(shù)中應(yīng)用可吸收縫線，過敏性結(jié)膜炎患兒因眼癢揉眼多，可吸收縫線吸收后粘連創(chuàng)面松脫，不應(yīng)過度揉眼。

綜上所述，鏡下改良眼輪匝肌手術(shù)治療兒童先天性下瞼內(nèi)翻術(shù)后微創(chuàng)、美觀、復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

開放獲取聲明

本文適用于知識共享許可協(xié)議(Creative Commons)，允許第三方用戶按照署名(BY)‐非商業(yè)性使用(NC)‐禁止演繹(ND)(CC BY‐NC‐ND)的方式共享，即允許第三方對本刊發(fā)表的文章進(jìn)行復(fù)制、發(fā)行、展覽、表演、放映、廣播或通過信息網(wǎng)絡(luò)向公眾傳播，但在這些過程中必須保留作者署名、僅限于非商業(yè)性目的、不得進(jìn)行演繹創(chuàng)作。詳情請訪問：https://creativecommons.org/licenses/by‐nc‐nd/4.0/。