陳凌燕，鐘暉，方旺

(深圳市兒童醫(yī)院眼科，廣東 深圳 518034)

癔癥性眼病是大腦皮層受到刺激后導(dǎo)致的非器質(zhì)性眼部運動或感覺障礙，是一種心因性疾病，易發(fā)生于在性格內(nèi)向、情感脆弱敏感的人群。兒童作為一個特殊的群體，心智發(fā)育尚不成熟，受周圍環(huán)境、壓力等因素的影響而更易罹患[1]。

癔癥性眼病的表現(xiàn)形式多樣，包括突發(fā)失明、視力下降、眼瞼痙攣、復(fù)視、上瞼下垂等，其中以視力障礙為多見。往往因發(fā)病突然，病情嚴重或短時間內(nèi)無法找到器質(zhì)性病因，引起患兒及其家長的精神壓力。臨床工作中，癔癥性眼病也常常導(dǎo)致誤診，檢查花銷巨大，可能予以不必要的藥物甚至有創(chuàng)性治療。近年來，隨著社會環(huán)境競爭日益激烈，學(xué)習(xí)壓力增加，兒童癔癥性視力障礙的發(fā)病有日趨增高的趨勢[2]。此類眼病或伴隨情緒失落、興趣缺失等特點，有自殺傾向的抑郁癥也存在此類性格特點，因此更要引起臨床醫(yī)生的重視，避免悲劇的發(fā)生[3]。熟知發(fā)病特點，盡早識別診斷，并給以更有效的治療勢在必行。

1 對象與方法

1.1 對象

兒童癔癥性視力障礙的診斷標準：1)有精神創(chuàng)傷或刺激病史，顱腦計算機斷層掃描(computed tomography，CT)未見異?；驘o神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)疾?。?)突發(fā)單眼或雙眼視力下降或視野異常，但無明顯行動障礙，或視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)和視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)等電生理檢查無異常；3)患眼經(jīng)眼科常規(guī)檢查無屈光不正之外其他任何器質(zhì)性病變；4)通過心理及暗示治療，視力或視野可在短期內(nèi)有效恢復(fù)[4]。突發(fā)視力下降伴全身其他系統(tǒng)性疾病的排除研究隊列。

納入2013年10月至2020年10月以“癔癥性突發(fā)視力下降”于深圳市兒童醫(yī)院門診就診的36例患兒，其中男16例，女20例，年齡6～13歲。視力下降程度從無光感到最佳矯正視力4.2之間不等，病程1～5 d。追問病史均有精神創(chuàng)傷或刺激。眼部常規(guī)檢查包括視力、眼壓、驗光、裂隙燈顯微鏡、瞳孔對光反射、眼底及眼位。除3例患兒本身有屈光不正戴鏡史之外，其他患兒均未見眼部器質(zhì)性病變。對于臨床癥狀不典型的患兒予以VEP和ERG等電生理檢查，必要時行頭顱CT或請神經(jīng)內(nèi)科排查。所有病例經(jīng)心理暗示療法均達到視力恢復(fù)的情況，隨訪1年，復(fù)發(fā)2例，再次干預(yù)至完全康復(fù)。

1.2 方法

從患兒走進診室到主訴病情，通過觀察其行為表現(xiàn)以及家長的反應(yīng)，接診醫(yī)生獲得癔癥性視力障礙的初始印象。通過眼部基本檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，則可通過不同的鑒別方法進行多項初步測試。達到佐證癔癥性視力障礙的任何一步，都可以開始試驗性治療。反之，則需要進行電生理包括VEP、ERG等方法進一步探究，甚至請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診，排除顱內(nèi)病變。如果最終沒有發(fā)現(xiàn)任何病理性改變，也可以開始試驗性暗示療法。暗示治療后，當(dāng)時最佳矯正視力恢復(fù)且達到4.9或以上為治療有效。

本研究采取隨機數(shù)字表的原則分別給患兒予以試鏡和人工淚液滴眼。兩組病例均在與患兒家屬單獨溝通后，征得家屬同意的前提下，由其配合醫(yī)生共同實施該暗示療法。本研究符合臨床研究倫理要求，取得家長同意并簽署知情同意書。

試鏡組在安靜的環(huán)境下，跟患兒溝通，取得信任，告知其近視，可能需要戴鏡矯正視力。隨后，在鏡架上分別給予正負25°球鏡，達到中和。同時告知患兒1個鏡片就逐漸清晰，可以再加1個更高級的鏡片，視力就完全恢復(fù)了。觀察有效后予以配鏡治療1～3個月。

人工淚液給藥組需要讓家屬將滴眼液取回診室。讓患兒知道這個藥物雖然很貴，但父母還是為其購買了。醫(yī)生親自滴入患眼，并囑咐患兒閉目10 s等藥物起效。睜眼后誘導(dǎo)患兒視物會更亮或清晰，再使用1次可完全康復(fù)，并可帶回家中繼續(xù)鞏固療效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件Fi sher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試鏡組與人工淚液給藥組在本研究中首次有效率分別為94.4%和83.3%，二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。首次治療無效的患兒通過多次治療或更改治療方案，比如人工淚液給藥組滴人工淚液無效，聯(lián)合試鏡暗示療法，最終均獲得痊愈。其中1例是經(jīng)過心理科咨詢后，再次眼科診療才取得療效。對于本身有屈光不正戴鏡史的患兒，試鏡組是通過告知其度數(shù)加深，需更換更高度數(shù)的鏡片。所有病例隨訪1年，2例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次治療后痊愈(表1)。

表1 癔癥性視力障礙2種方法治療效果對比Table 1 Efficacy of two treatments for hysterical visual impairment

當(dāng)發(fā)現(xiàn)癔癥性視力障礙可疑診斷，分別制造單獨與患兒和家屬談話的機會，追問近期患兒自身及周圍環(huán)境是否有可疑刺激因素。本研究病例中學(xué)習(xí)壓力相關(guān)的有20例，占55.6%，包括成績下降、逃避考試、因成績受到家長或老師的訓(xùn)斥，甚至體罰。家庭變故13例，占36.1%，父母離異為主要原因，其次是親人病故以及二胎出生后自覺受到冷落。留守兒童不愿返鄉(xiāng)、同學(xué)糾紛、校園霸凌以及外傷等為其他原因。

3 討論

研究[5]顯示：少年兒童癔癥的發(fā)病率為9.4%～20.0%，且有逐年上升的趨勢。癔癥性視力障礙是轉(zhuǎn)換型癔癥的一種表現(xiàn)，起病突然，有明顯的心理沖突或精神創(chuàng)傷。大腦皮質(zhì)在強烈刺激下引起視覺投射區(qū)域的局部抑制，造成皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞非器質(zhì)性功能失調(diào)。兒童心理發(fā)育尚不成熟，想象力敏感而豐富。性格內(nèi)向，不善交流排解情緒或以自我為中心，無法耐受挫折與冷落，都是發(fā)病的易感因素，尤其以女性患病居多[6]。但因其臨床檢查無器質(zhì)性病變，極易造成誤診，比如診斷為球后視神經(jīng)炎，甚至給予大劑量激素沖擊治療。

首先要對患兒和家屬的言行舉止做細致的觀察。癔癥性視力障礙的患兒部分表現(xiàn)內(nèi)向、少言寡語、情緒低落；但另外一個極端也會表現(xiàn)為表達欲非常強烈，對自己的病情滔滔不絕，描述十分生動的情況?；純杭议L往往神情緊張，對患兒的語言或行為反應(yīng)過度關(guān)注。喜歡近距離與醫(yī)生交流，害怕遺漏任何信息。

雙眼光感或盲的患兒，在診室內(nèi)行動需人協(xié)助，小心翼翼，但大多數(shù)能自行繞開障礙物[7]。當(dāng)試圖和他們擊掌時，尤其是低齡兒童，多半會主動迎合。與視路相關(guān)的神經(jīng)反射也可以用來進行鑒別。例如在患兒面前突然拿出1個小鏡子或者卡通圖片，當(dāng)患兒面對眼前的圖像，頂蓋前區(qū)參與的調(diào)節(jié)集合反射和瞳孔縮小就會呈現(xiàn)出來[8]。雖然皮質(zhì)盲也有視動性眼震或瞬目反射，但至少可以作為佐證之一[9]。

單眼盲或視力下降的情況在臨床更為常見。立體視檢查往往是一個簡單易行的方法。通?？梢允褂肨itmus或TNO(荷蘭應(yīng)用科學(xué)研究機構(gòu))測試。佩戴偏振光眼鏡得到陽性結(jié)果，提示患兒實際是雙眼視物。研究[10]顯示：可在測試患兒雙眼視力的情況下，通過鏡片霧視正常眼，觀測視力是否突然下降，來評判患眼是否真正視力受損。

以上提到的疑診鑒別要點，從觀察患兒及家屬言行舉止，到雙眼視力障礙的“擊掌試驗”或單眼視力障礙下的立體視檢查等諸多方法，均可在癔癥性視力障礙的診斷過程中提供佐證的依據(jù)。而這些依據(jù)可能促進醫(yī)生堅定判斷后及時開展試驗性暗示治療，節(jié)約大量檢查成本或鑒別診斷時長，使患兒更快得到有效的治療。需要注意且提醒家屬知曉的是，患兒并不是裝病，癔癥性疾病患者是無意識的，與偽盲有本質(zhì)不同。偽盲在青壯年發(fā)病居多，是為了特殊目的比如醫(yī)療經(jīng)濟糾紛、勞動合同賠償?shù)扔幸庋b盲，其行為舉止浮夸且不配合，甚至對抗醫(yī)生檢查[11]。VEP是鑒別是否真盲的手段，但偶爾也會因患者故意不配合而出現(xiàn)正常與不典型波形摻半的情況。

在臨床中也有部分器質(zhì)性疾病因其發(fā)病特點相似，無明顯眼部異常體征，易與癔癥性視力障礙混淆。皮質(zhì)盲、球后視神經(jīng)炎都可以導(dǎo)致急性無痛性視力下降，而眼部檢查無明顯異常。皮質(zhì)盲系外側(cè)膝狀體以上雙眼全盲，球后視神經(jīng)炎為視乳頭以后視神經(jīng)的炎癥性病變，二者VEP檢查多可見發(fā)現(xiàn)視路信號P100潛伏期延長，振幅下降[12]。而Stargardt病、Best病以及視錐細胞營養(yǎng)不良等也都可能為較差視力與正常眼底表現(xiàn)共存。多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal electroretinogram，mERG)和基因檢查在此類疾病的鑒別診斷中有重要作用[13]。

癔癥性視力障礙的暗示療法包括淚道沖洗、球旁注射維生素C、針刺顳側(cè)皮膚等[14‐15]。因本研究對象為兒童，對以上侵入性操作的耐受程度較低，因此采用佩戴平光眼鏡和滴人工淚液的方法。劉波等[16]發(fā)現(xiàn)戴平光眼鏡與刺激顳側(cè)皮膚對視力的提升效果無明顯差異。而本研究中，試鏡組表現(xiàn)出更高的一次治療有效率。這可能與患兒均是學(xué)齡兒童，且本研究發(fā)病誘因中學(xué)習(xí)壓力占主導(dǎo)有關(guān)?；純夯蛴邢热霝橹鞯挠∠?，學(xué)習(xí)好的學(xué)生戴鏡比例較高，故認為自己戴鏡也會表現(xiàn)優(yōu)秀，因此在暗示誘導(dǎo)時很快就能獲得清晰視力。2例復(fù)發(fā)病例來自人工淚液給藥組，可能因家屬看到痊愈忘記再繼續(xù)強化給藥，而患兒再次遇到困難造成復(fù)發(fā)。因此無論戴鏡還是給藥，持續(xù)的關(guān)注與強化治療都需要一個過程。尚無文獻報道癔癥性視力障礙的病程特征，但有研究[17]認為16歲以下的兒童比成人更容易康復(fù)。

癔癥的發(fā)生有內(nèi)外兩方面的因素。內(nèi)在方面與患兒自身的性格密切相關(guān)，有些父母本身就有病態(tài)人格，有些疏于照顧，還有部分過于驕縱[18]。兒童性格發(fā)育尚不穩(wěn)定，在這兩種極端的狀態(tài)下，有可能出現(xiàn)性格抑郁，不會處理人際關(guān)系，抑或突出自我，爭強好勝，不能面對挫折。外在因素在以往的研究中以父母離異居多，但本研究與學(xué)習(xí)壓力相關(guān)的病因占首位。說明近年來隨著競爭的激烈，社會、學(xué)校、家庭給兒童施加的壓力越來越大，導(dǎo)致患兒潛意識試圖通過軀體障礙逃避困境[19]。另外，留守兒童問題、二胎家庭重心轉(zhuǎn)移、校園霸凌等新的社會問題也需要引起額外的關(guān)注。

綜上，癔癥性視力障礙的診治不僅是對小兒眼科醫(yī)生的挑戰(zhàn)，也需要心理科、學(xué)校及家庭的廣泛關(guān)注和參與。從小培養(yǎng)孩子獨立性及抗挫折的能力，面對壓力要積極疏導(dǎo)，保持良好的心態(tài)。維系和諧的家庭關(guān)系，營造健康向上、良性競爭的學(xué)習(xí)環(huán)境都是有效預(yù)防癔癥性視力下降的途徑。

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