楊雁，黃瑋，吳海洋，黃輝

商丘市中心醫(yī)院骨科，河南 商丘 476000

骨肉瘤是起源于間葉組織的惡性腫瘤，發(fā)病率低，但惡性程度高，約占全部骨腫瘤的20%，以四肢骨肉瘤較為多見[1]。骨肉瘤以疼痛、肌肉萎縮等為主要癥狀，出現(xiàn)上述癥狀時往往已發(fā)生轉移，預后較差。截肢是既往臨床治療骨肉瘤的常用手段，但該方法對患者造成的損傷較大，且無法保證手術成功率，會嚴重影響患者的生活質量[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷進展，保肢技術已逐漸代替截肢手術，且效果顯著。研究顯示，隨著保肢手術方式的不斷改進，骨肉瘤患者的保肢率和生存率均明顯提高[3-4]。本研究探討腫瘤假體置換術與瘤段滅活再植術對四肢骨肉瘤患者肢體功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2021年3月商丘市中心醫(yī)院收治的四肢骨肉瘤患者。納入標準：①符合《四肢骨肉瘤保肢治療指南》[5]中關于骨肉瘤的診斷標準，且病變位于四肢；②術前未進行化療、放療和抗血管生成藥物治療；③無遠處轉移；④無手術禁忌證，可行保肢手術治療。排除標準：①凝血功能嚴重障礙；②病歷資料不完整；③溝通、意識嚴重障礙；④合并其他惡性腫瘤；⑤合并先天性免疫系統(tǒng)疾病。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入96例四肢骨肉瘤患者，依據(jù)治療方法的不同分為觀察組（n=51）和對照組（n=45），觀察組患者給予腫瘤假體置換術治療，對照組患者給予瘤段滅活再植術治療。觀察組中，男28例，女23例；年齡8～60歲，平均（23.04±3.49）歲；Enneking分期[6]：ⅡA期16例，ⅡB期35例。對照組中，男25例，女20例；年齡9～60歲，平均（24.39±4.05）歲；Enneking分期：ⅡA期19例，ⅡB期26例。兩組患者性別、年齡和Enneking分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

觀察組給予腫瘤假體置換術治療，常規(guī)消毒鋪巾，充分暴露病變部位，截斷骨肉瘤部位的骨段，徹底清除瘤段骨病灶，隨后依據(jù)缺損長度置入超高分子聚乙烯制成的人工關節(jié)假體。將調和好的、合適黏度的骨水泥用骨水泥槍注入髓腔，安裝關節(jié)假體并進行固定，貼合滿意，假體長度適宜，伸直四肢時力線良好，刮除假體周圍溢出的骨水泥，隨后清理假體周圍骨水泥碎塊。檢查無活動性出血，清理沖洗關節(jié)腔，縫合切口。

對照組給予瘤段滅活再植術治療，前期具體操作過程同觀察組，截斷患者腫瘤部位骨段后，利用乙醇或無菌蒸餾水對瘤段骨進行滅活，直至完全殺死腫瘤細胞，完全清除受損肌肉組織或壞死腫瘤組織后，將骨段再植，其缺損處利用自體骨或異體骨填充，最后固定。

兩組患者術后均抬高患肢，彈力繃帶加壓包扎。持續(xù)負壓引流48～72 h，靜脈滴注廣譜抗生素3天，并鼓勵患者早日負重、下床鍛煉，指導患者定期復查。

1.3 觀察指標和評價標準

①手術前后，比較兩組患者的肢體功能恢復情況，采用Enneking法評估，包括疼痛程度、肢體功能、對治療接受程度、上肢功能、下肢功能5個維度，每個維度總分1～5分，評分越高表明患者的肢體功能恢復越好。②治療前后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組患者血清炎性因子水平，包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）。③比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括假體松動、患肢局部感染、延遲愈合。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肢體功能的比較

術前，兩組患者Enneking評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；術后，兩組患者Enneking評分均高于本組術前，且觀察組患者Enneking評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 手術前后兩組患者Enneking評分的比較（±s）

表1 手術前后兩組患者Enneking評分的比較（±s）

注：*與本組術前比較，P<0.05

術前7.3 3±1.1 4 7.5 7±1.0 4 1.0 7 2 0.2 8 6 2 2.0 2±2.3 6*1 9.6 3±1.1 3*6.1 9 3<0.0 1觀察組（n=5 1）對照組（n=4 5）t值P值術后組別

2.2 炎性因子水平的比較

術前，兩組患者TNF-α、IL-6及IL-8水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。術后，兩組患者TNF-α、IL-6及IL-8水平均高于本組術前，但觀察組患者TNF-α、IL-6及IL-8水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者炎性因子水平的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者均未發(fā)生假體松動。觀察組患者患肢局部感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05），但兩組患者延遲愈合和并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

骨肉瘤是臨床上較為常見的惡性腫瘤，其病因目前尚未完全明確。隨病情進展，患者可能出現(xiàn)局部腫脹，且疼痛可由早期的間歇性進展為持續(xù)性，而患者肢體疼痛會誘發(fā)避痛性跛行，長期進展可能會導致肌肉萎縮、關節(jié)活動受限[7]。部分患者腫瘤生長速度較快，可使腫瘤細胞在早期就擴散至肺部，導致腫瘤發(fā)生轉移。

臨床骨肉瘤的手術治療包括保肢手術和截肢手術。截肢手術由于無法保持肢體完整性及活動能力，其臨床應用受到一定限制[8]。隨著人們經濟水平及就診意識的提高，臨床多主張采用保肢手術治療四肢骨肉瘤患者。且相關研究顯示，保肢手術與截肢手術患者的生存率無明顯差異，但保肢手術患者具有更好的患肢功能。臨床目前常用的保肢手術包括瘤段滅活再植術和腫瘤假體置換術[9]。其中瘤段滅活術可有效避免免疫排斥，再植結構匹配度良好；但存在滅活不徹底、復發(fā)率高、感染風險大等不足。而腫瘤假體置換術與關節(jié)匹配良好，能促進關節(jié)功能恢復，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低[10-11]。本研究探討腫瘤假體置換術與瘤段滅活再植術對四肢骨肉瘤患者肢體功能的影響，結果顯示，采用腫瘤假體置換術治療患者的肢體功能改善更佳，與任杰等[12]的研究報道相符。表明與瘤段滅活再植術相比，腫瘤假體置換術在四肢骨肉瘤治療中更具優(yōu)勢。

曲昊等[13]研究發(fā)現(xiàn)，機體在損傷因素作用下會激活單核-巨噬細胞、T淋巴細胞等活性細胞形成細胞因子網絡，并相互作用，產生細胞因子的級聯(lián)效應，刺激繼發(fā)性炎癥介質的釋放。TNF-α屬于多功能因子，具有廣泛生物學效應，TNF-α高表達會加重機體炎癥反應及免疫損傷。相關研究認為，TNF-α在手術創(chuàng)傷過程中會刺激其他炎性因子的釋放，如IL-6、IL-8等，進而加重機體炎性反應[14]。耿曉林等[15]指出，手術創(chuàng)傷刺激會使術中或術后數(shù)日的炎性因子水平持續(xù)增高。本研究結果顯示，手術創(chuàng)傷及術中假體植入可能導致血清炎性因子TNF-α、IL-6及IL-8水平增高，但對照組患者上述因子水平均高于觀察組。這可能是因為瘤段滅活再植術中需使用乙醇或無菌蒸餾水對瘤段骨進行滅活，直至完全殺死腫瘤細胞。手術時間相對較長，加重了炎性反應。進一步比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異，但對照組患者的患肢局部感染發(fā)生率高于觀察組。分析其原因可能是瘤段滅活再植術后滅活瘤段的血運較差，且含有大量變性蛋白質導致瘤段周圍發(fā)生炎性反應，導致患者術后患肢局部感染率較高。

綜上所述，腫瘤假體置換術可改善四肢骨肉瘤患者的肢體功能，減輕炎性反應，降低術后感染率。