李景景，王娜，安可久，李艷玲

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院普外科，鄭州 450003

直腸癌臨床主要依靠手術(shù)治療，屬于全球病死率極高的惡性腫瘤，既往臨床開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，且腹腔鏡手術(shù)存在局部空間操作不靈活等劣勢，臨床急需尋找更有效的手術(shù)治療方法[1]。與既往腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人的靈活性更好、精準(zhǔn)度更高、可操控性更強(qiáng)，其作為新型手術(shù)輔助工具具有手術(shù)效果更理想、創(chuàng)傷更小、患者適用范圍更大的優(yōu)勢[2]。

快速康復(fù)理念的加速康復(fù)外科（enhance recovery after surgery，ERAS）是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下，通過一系列優(yōu)化的護(hù)理措施幫助手術(shù)患者降低心理和生理的應(yīng)激創(chuàng)傷，有效緩解疲勞、疼痛，增強(qiáng)營養(yǎng)，縮短康復(fù)時間，已廣泛應(yīng)用于臨床，但目前關(guān)于其在直腸癌中應(yīng)用效果的研究較少[3]。因此，本研究探討達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和精細(xì)化管理干預(yù)對直腸癌患者胃腸功能恢復(fù)的影響，旨在為臨床直腸癌患者的治療和術(shù)后恢復(fù)提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月至2021年2月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的直腸癌根治術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡、病理檢查明確診斷為直腸腺癌，且經(jīng)胸部X線或CT、腹部CT或MRI等檢查確定無肺、肝臟等部位轉(zhuǎn)移；②年齡18～75歲；③首次治療；④可正確回答問題；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腹部手術(shù)史；②造血系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重軀體疾病；③妊娠期或哺乳期女性；④術(shù)前接受新輔助化療。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入112例直腸癌根治術(shù)患者，依據(jù)手術(shù)方法的不同分為對照組和觀察組，每組56例，對照組患者給予開腹手術(shù)，觀察組患者給予達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)。對照組中，男33例，女23例；年齡23～75歲，平均（58.20±9.13）歲；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期28例，Ⅲ期12例；文化程度：初中及以下8例，中專和高中16例，大專及以上32例。觀察組中，男30例，女26例；年齡21～75歲，平均（57.52±9.86）歲；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期29例，Ⅲ期15例；文化程度：初中及以下8例，中專和高中17例，大專及以上31例。兩組患者性別、年齡、TNM分期和文化程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組給予常規(guī)開腹手術(shù)治療，按照是否保留肛門又分為切除肛門的直腸癌根治術(shù)和保留肛門的直腸癌根治術(shù)，距離肛門≤5 cm的直腸癌，因?yàn)樘拷亻T，不適合保肛手術(shù)；若距離肛門﹥5 cm，通?？梢赃x擇保肛手術(shù)。觀察組患者給予達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡輔助手術(shù)，取頭低腳高位，使用五孔法布局，于距腫瘤下緣1～2 cm處腹腔內(nèi)直線閉合后離斷直腸，于距腫瘤近端超過15 cm處離斷乙狀結(jié)腸，經(jīng)右側(cè)Trocar孔做圓形切口后入腹，近端結(jié)腸殘端置入吻合器建立氣腹；經(jīng)右下腹切除腫瘤后提出結(jié)腸殘端距回盲部20 cm，回腸間斷縫合腹膜層、肌腱膜及腸管漿膜層，確保腸管黏膜外翻下繼續(xù)縫合皮膚及腸壁，保持造瘺口通暢，根據(jù)患者恢復(fù)情況于術(shù)后3～7個月行造口還納術(shù)。

兩組患者均給予康復(fù)訓(xùn)練和精細(xì)化管理干預(yù)[4]：①術(shù)后第1天鼓勵患者下床活動約1小時，術(shù)后第二天活動1～2小時，循序漸進(jìn)地增加活動量。②術(shù)后第1天開始讓患者嚼口香糖以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。③每天評估患者的疼痛程度，術(shù)后定時定量應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥或采用分散注意力的方法減輕疼痛，保證早期活動和進(jìn)食。④以散步的形式放松心情并進(jìn)行有氧運(yùn)動。⑤避免過度勞累，注意休息，保持良好的睡眠。⑥加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食以清淡為主，少食多餐，多食含維生素豐富的水果和蔬菜，避免高脂肪食物。⑦限制靜脈補(bǔ)液量。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如術(shù)中出血量、切口長度、手術(shù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、尿管拔除時間、飲食恢復(fù)時間、住院時間。②術(shù)后6、12、24、48 h，采用數(shù)字分級評分法（numerical rating scale，NRS）評估兩組患者的疼痛程度，總分0～10分，評分越低表示疼痛程度越輕。③術(shù)前和術(shù)后1、3、7天，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測兩組患者血清胃動素水平。④比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腸梗阻、切口感染、吻合口瘺、吻合口出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者切口長度短于對照組，腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、尿管拔除時間、飲食恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，手術(shù)時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）；但兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 疼痛程度的比較

術(shù)后6 h，兩組患者NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后12、24、48 h，兩組患者的NRS評分均低于本組術(shù)后6 h，且觀察組患者NRS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表 2）

表2 不同時間兩組患者NRS評分的比較

2.3 血清胃動素的比較

術(shù)前，兩組患者血清胃動素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后，兩組患者的血清胃動素水平均先降低后逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，觀察組患者術(shù)后3天恢復(fù)至術(shù)前水平，對照組患者于術(shù)后7天恢復(fù)至術(shù)前水平，且術(shù)后1、3、7天觀察組患者的血清胃動素水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 不同時間兩組患者血清胃動素水平的比較（ng/L）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.36%（3/56），與對照組患者的10.71%（6/56）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.087，P=0.297）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人屬于內(nèi)窺鏡手術(shù)類型，手術(shù)時主刀醫(yī)師不與患者直接接觸，通過三維視覺系統(tǒng)和動作定標(biāo)系統(tǒng)操作控制，由手術(shù)器械及機(jī)械臂模擬完成手術(shù)操作及醫(yī)師技術(shù)動作，相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)，與傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人可以提供更加穩(wěn)定、清晰的立體視覺[5-7]，可以在局限的手術(shù)區(qū)域內(nèi)完成精細(xì)靈活的操作、精準(zhǔn)地控制動作以及具備遠(yuǎn)程可控性，有效降低人體肌肉震顫的干擾。

胃腸功能恢復(fù)是直腸癌手術(shù)后最需關(guān)注的指標(biāo)，而制訂術(shù)后快速康復(fù)方案對改善患者的生活質(zhì)量有重要意義。因此，本研究針對直腸癌患者在術(shù)后采用康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合精細(xì)化管理以促進(jìn)患者的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者切口長度短于對照組，腸鳴音恢復(fù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、尿管拔除時間、飲食恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，手術(shù)時間長于對照組。提示給予達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和精細(xì)化管理干預(yù)患者的術(shù)后恢復(fù)更快，有助于促進(jìn)患者康復(fù)，但可能會延長手術(shù)時間。ERAS采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對圍手術(shù)期患者進(jìn)行的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激為核心理念，旨在減少患者的痛苦、降低常見并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)而加速患者的術(shù)后康復(fù)[8-11]。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3、7天，觀察組患者的血清胃動素水平均高于對照組，且術(shù)后12、24、48 h的NRS評分均低于對照組。表明直腸癌達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和精細(xì)化管理干預(yù)后患者的疼痛感降低更加明顯，且術(shù)后胃腸激素分泌恢復(fù)更優(yōu)。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人術(shù)中出血較少，15倍的放大視野以及清晰的手術(shù)視野幾乎不會損傷患者的神經(jīng)，這為術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)和降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)奠定了基礎(chǔ)[12-15]。ERAS理念注重術(shù)中疼痛管理，合理應(yīng)用麻醉藥，有效減輕了患者的疼痛程度；保溫和飲食控制是ERAS關(guān)注的重點(diǎn)，不同的體溫腸道菌群的活性不盡相同，適宜的溫度可保證機(jī)體處于穩(wěn)定狀態(tài)，再聯(lián)合營養(yǎng)護(hù)理，可改善消化功能，加強(qiáng)食欲；豐富的營養(yǎng)供給可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.36%，與對照組患者的10.71%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，還有待進(jìn)一步的大樣本量研究證實(shí)。ERAS注重康復(fù)訓(xùn)練和精細(xì)化管理，提前邀請康復(fù)醫(yī)師介入指導(dǎo)，對患者進(jìn)行專業(yè)的康復(fù)鍛煉，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并促進(jìn)了患者的快速康復(fù)。

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人有4個機(jī)械臂，每個機(jī)械臂有7個靈活關(guān)節(jié)，手術(shù)醫(yī)師的左、右手均可靈活操作，改善了既往手術(shù)醫(yī)師一般慣用右手操作而左手相對不足的缺點(diǎn)，在對切除腫瘤后正常臟器的功能重建方面，機(jī)器人手術(shù)相比于傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)有著明顯的優(yōu)勢[18-20]。但是，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人對術(shù)者的要求很高，不僅需要熟練掌握常規(guī)腹腔鏡手術(shù)技巧，還需要手腳高度協(xié)調(diào)，臨床需要加強(qiáng)對醫(yī)師的培訓(xùn)和鍛煉。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和精細(xì)化管理干預(yù)可促進(jìn)直腸癌患者胃腸功能的恢復(fù)，減輕疼痛程度，縮短病程。