李潺，張娜，陳國輝，陳辰，王沖

鄭州大學第一附屬醫(yī)院1血液科五病區(qū)造血干細胞移植中心，2日間手術部（2），3手術部，4血液內(nèi)科，鄭州 450052

白血病患者常采用的治療方式是多療程聯(lián)合化療，經(jīng)過多次化療以后，患者身體內(nèi)的粒細胞會減少，同時免疫力會下降，從而容易發(fā)生感染[1]。口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是白血病患者化療后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生于口腔黏膜上皮組織中。有研究表明，幾乎所有的化療藥物均有可能導致黏膜炎[2]。白血病作為造血干細胞的惡性腫瘤，目前造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）逐漸成為白血病的重要治療手段。HSCT患者也需經(jīng)歷放療和化療，相比單純化療，HSCT黏膜炎發(fā)生率更高。有文獻報道，70%的HSCT患者出現(xiàn)明顯OM，64%的HSCT患者發(fā)生敗血癥等并發(fā)癥是因為OM所導致的[3]。同時由于口腔生理和解剖結(jié)構(gòu)的特點，人口腔的清潔度一般不是很高，呼吸系統(tǒng)感染的患者很大可能會發(fā)生口腔感染，這些原因會增加口腔黏膜感染的可能性[4-5]。有研究發(fā)現(xiàn)，對HSCT患者進行積極、有效的護理干預可以大大降低OM的發(fā)病率[6-7]。而HSCT患者在出院后由于各種原因使得其OM發(fā)生率仍然很高，且各方面的預后均不良好，患者的生活質(zhì)量不如預期。近年來，延續(xù)性護理逐漸被重視，延續(xù)性護理一般指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括出院、轉(zhuǎn)診或患者回歸家庭、社區(qū)后的隨訪和指導，給予患者持續(xù)性的衛(wèi)生保健，保證患者預后，從而促進康復、減少復發(fā)[9]。有研究表明，在白血病患者出院后給予延續(xù)性護理干預，對其治療依從性和生活質(zhì)量產(chǎn)生了積極作用[10]。本研究對HSCT后白血病患者采取延續(xù)性出院干預，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2020年6月鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受HSCT并即將出院的白血病患者的病歷資料。納入標準[11]：確診為白血病，并在鄭州大學第一附屬醫(yī)院初次接受HSCT；合并OM；意識清楚，能正常溝通。排除標準[12]：有相關藥物過敏史；合并重要臟器功能障礙或免疫功能障礙；合并嚴重的感染性疾病；妊娠期或哺乳期女性。根據(jù)納入、排除標準，共納入156例白血病患者，依據(jù)是否進行延續(xù)性出院干預分為延續(xù)性干預組和常規(guī)組，每組78例。兩組患者性別、年齡、白血病類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預方法

常規(guī)組在給患者辦理出院時，常規(guī)性給予指導，交代患者回家以后的飲食、用藥、運動及預防并發(fā)癥等相關知識。后期對患者進行每月1次的隨訪，記錄患者相關情況。囑咐患者定期復查。

延續(xù)性干預組在常規(guī)組的基礎上給予延續(xù)性出院干預。①構(gòu)建延續(xù)護理小組。由鄭州大學第一附屬醫(yī)院6名優(yōu)秀護理人員組建延續(xù)護理小組，小組成員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓后開始工作。②具體操作。在常規(guī)組的基礎上，小組成員每周1次對延續(xù)性干預組患者進行隨訪，并指導、監(jiān)督以下內(nèi)容，必要時給予相應處理。a.飲食：患者在手術后，即使醫(yī)師給予了相關支持治療，但出院時身體仍是虛弱的，小組成員認真指導患者可以選擇哪些富含營養(yǎng)的食物，保證身體有充足蛋白質(zhì)、維生素等攝入。小組成員根據(jù)每例患者恢復的情況增加其攝入量，且盡量選擇容易消化的食物，同時也可以幫助患者促進自身白細胞分化和增殖。囑咐患者出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍時，選擇流質(zhì)或半流質(zhì)食物，同時注意不要攝入辛辣刺激的食物。b.運動：小組成員為患者制訂適合自身的運動方式，并逐漸適量地加大運動力度，以患者保持精神飽滿、睡眠充足為度，從而促進患者增強免疫力，減少并發(fā)癥。c.心理健康：患者在手術出院后，小組成員也應重視其心理健康的護理，當患者出現(xiàn)排斥反應或OM時，心態(tài)可能會出現(xiàn)較大變化，常常會出現(xiàn)悲觀、消極的情緒，小組成員需幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而促進患者術后恢復。d.用藥：反復指導并督促患者保持用藥規(guī)范。指導患者正確漱口并進行監(jiān)督，在術后對其加強口腔護理，可以有效抑制OM的發(fā)生。指導患者加強對術后并發(fā)癥及排斥反應的認知，及時進行相應處理。囑咐患者定期復查。

1.3 觀察指標

①依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）評分對OM進行分級[13]。0級：口腔黏膜無破潰；Ⅰ級：口腔黏膜雖然沒有破潰，卻出現(xiàn)部分輕微水腫、充血或輕微疼痛；Ⅱ級：口腔開始出現(xiàn)點狀破潰伴疼痛或充血、水腫，進食稍微有咽部阻塞感；Ⅲ級：口腔黏膜充血水腫，含有片狀破潰，破潰處有白膜，攝入食物時因疼痛而稍有困難；Ⅳ級：口腔黏膜出現(xiàn)大面積破潰，因疼痛明顯不能進食，需借助胃腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持。②生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[14]對患者生活質(zhì)量進行評價，量表包括36個問題，取其中情緒功能、軀體功能、認知功能、角色功能、社會功能、總體健康6個維度，每個維度總分100分，評分越高，說明患者健康狀態(tài)越好，生活質(zhì)量越好。③依從性：完全依從，完全接受出院護理方案，遵照護理人員給予的指導與措施；依從，對護理方案及措施只部分遵照，配合度和完成度一般；不依從，無法配合護理人員的指導。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 OM分級的比較

延續(xù)性干預組患者OM發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.769，P﹤0.05）；延續(xù)性干預組患者OM情況優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.371，P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者OM分級情況[n（%）]

2.2 生活質(zhì)量的比較

干預前，兩組患者SF-36各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；干預后，延續(xù)性干預組患者SF-36各維度評分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者SF-36評分的比較

2.3 依從性的比較

干預前，兩組患者依從性比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.230，P﹥0.05）；干預后，延續(xù)性干預組患者依從性優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.530，P﹤0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者的依從性

3 討論

近年來，關于延續(xù)性護理的研究逐漸增多，延續(xù)性護理并不意味著對出院后的患者繼續(xù)進行直接的長期護理，而是通過對患者進行多方面的指導，以加強患者和家屬在離開醫(yī)院后的自我護理能力[15]。目前，多數(shù)醫(yī)院開展的延續(xù)性護理多為門診隨訪，然而按期到門診隨訪的患者少之又少，這樣的方式不能有效改善患者的預后[16]。部分醫(yī)院采用電話隨訪的方式進行延續(xù)性護理，對患者的預后效果影響有限[17]。多數(shù)HSCT患者在出院后有延續(xù)性護理的需求，但目前中國的延續(xù)性護理尚處于起步階段，完善HSCT患者的延續(xù)性護理模式，促進延續(xù)性護理實踐，對改善HSCT患者預后、降低復發(fā)率有重要作用。

HSCT患者之所以OM發(fā)生率較高，有研究指出可能的機制有，HSCT患者黏膜細胞中的轉(zhuǎn)錄因子被激活，可直接引起黏膜炎；化療使患者喝水、進食次數(shù)大大減少，口腔內(nèi)菌群不斷繁殖，產(chǎn)生的吲哚、胺類等破壞了口腔正常的內(nèi)環(huán)境，從而發(fā)生了OM；患者谷氨酰胺（glutamine，Gln）的攝入量大大減少，黏膜上層細胞不能產(chǎn)生足夠的能量，導致黏膜上層細胞破損，從而引起OM[18-20]。

目前關于OM的預防原則多是保持口腔清潔[21]。目前常采用的傳統(tǒng)口腔護理是通過含漱液體進行口腔清潔，比如0.9%氯化鈉溶液、涼開水或漱口液等。而研究顯示，含漱蒸餾水比含漱0.9%氯化鈉溶液可以更有效地清潔口腔[22]。有研究者認為，根據(jù)口腔內(nèi)唾液的pH值選擇漱口液，可以一定程度上防止口腔感染[23]。研究表明，在對白血病患者進行化療之前，對其口腔疾病加以處理，可以明顯降低OM發(fā)生率[24]。而患者養(yǎng)成的口腔習慣在短時間內(nèi)并不能完全改正。在對白血病患者的治療中，很多患者會對煩瑣的口腔護理產(chǎn)生抵觸心理，甚至不愿意配合，所以使OM的預防、治療效果大打折扣。有研究者提出，對于HSCT患者的護理工作，首先可以加強OM和口腔清潔的宣傳力度，通過多樣的宣傳方式，比如視頻、圖片、病友交流等，促進患者對OM預防及治療的重視。此外，含服半小時的冰片可以降低口腔溫度，從而一定程度抑制口腔細菌的繁殖，對OM的預防有積極作用[25]。有研究者指出，OM患者可以食用冰激淋，通過降低口腔黏膜溫度，減輕OM帶來的疼痛，還可以補充一定能量[26]。有研究顯示，延續(xù)性護理干預可以有效改善患者的OM情況[27]，這與本研究結(jié)果一致?？赡艿脑蛟谟冢永m(xù)性出院干預對患者的指導及監(jiān)督起到了重要作用，幫助患者建立了對出院后飲食、用藥、口腔衛(wèi)生等方面的系統(tǒng)性認知，同時也加強患者自我管理的能力，加強患者對改善OM的信心。

白血病患者常常不能耐受化療，加上對自身疾病的恐懼，依從性普遍不高。大部分HSCT患者出院后，對護理人員所給予的飲食、運動、用藥等方面的指導沒有系統(tǒng)認知，同時對并發(fā)癥的了解也不充分，依從性不高，所以導致預后達不到預期。有研究顯示，給予患者延續(xù)性護理，可以有效提高患者的依從性[28]。另一方面，對患者進行心理護理，能有效改善化療對引起的不良反應，使患者勇敢直面病痛，選擇積極的心態(tài)來應對身體的不適，幫助患者提高生活質(zhì)量。護理人員在對患者進行心理干預的過程中，可以了解患者真實的感受，通過與患者產(chǎn)生共情，建立良好的護患關系，增強患者的認同感，從而提高患者對護理人員的依從性[29-30]。本研究結(jié)果顯示，對患者進行干預后，延續(xù)性干預組患者對護理的依從性大大增加，比常規(guī)組的依從性高?？赡茉蛟谟冢瑢颊哌M行延續(xù)性干預時，有效改善了患者的OM治療情況，對飲食、運動等方面有了積極的干預作用，幫助患者重塑戰(zhàn)勝疾病的信心，所以提高了患者對護理小組成員的依從性。同時在延續(xù)性干預過程中，干預小組成員十分重視患者的心理健康狀況，對其情緒以積極向上的方式加以引導，使患者克服對OM的恐懼，有效緩解患者焦慮、暴躁的消極心態(tài)，所以促進了患者對小組成員護理干預的依從性。

有研究顯示，對白血病患者進行延續(xù)性干預后，生活質(zhì)量顯著高于沒有進行延續(xù)性干預的患者[31]。本研究結(jié)果也顯示，延續(xù)性干預組患者SF-36各維度評分均高于常規(guī)組，考慮的原因有，一方面患者生理功能在接受干預后有顯著恢復，另一方面干預小組的心理護理起到了重要作用。

綜上所述，對HSCT患者進行飲食、運動、用藥、心理指導及監(jiān)督等延續(xù)性出院干預可以有效控制OM，促進愈合，提高患者的依從性，改善患者的生活質(zhì)量。所以延續(xù)性出院干預是一種有效的護理干預方式，值得在臨床廣泛開展。