鄭青松 李慧瑩 黃暉 全多多 戴元榮

患者 女，47歲。因發(fā)現(xiàn)肺部陰影4 d于2021年5月10日在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科就診。2021年5月6日因子宮肌瘤至本院婦科就診，完善相關(guān)術(shù)前檢查時，查胸部CT示：兩上肺、右中肺斑片、結(jié)節(jié)影，周圍可見暈征，提示兩上肺、右中肺感染，見圖1。當(dāng)時患者無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等不適，考慮肺部感染收住入院?；颊哂?0個月前因室上性心動過速于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行射頻消融術(shù)，12年前外院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，否認(rèn)惡性腫瘤家族史、冶游史及其余特殊既往史。入院查體：兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。入院后（10日至24日）先后予靜脈滴注拉氧頭孢鈉針2.0 g，1次/12 h；口服頭孢克肟膠囊0.1 g，2次/d及左氧氟沙星片0.5 g，1次/d抗感染治療。13日行支氣管鏡檢查，鏡下提示炎癥性改變，肺泡灌洗液檢測顯示淋巴細(xì)胞比例40%，肺泡巨噬細(xì)胞54%，病理檢查未見腫瘤細(xì)胞。出院后繼續(xù)口服頭孢克肟及左氧氟沙星片抗感染。24日門診復(fù)查胸部CT，與6日相仿，提示兩肺感染，真菌感染可能。28日至上海市胸科醫(yī)院就診，再次行支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液病原微生物宏基因組二代測序檢出鏈球菌，診斷為肺部感染，建議出院后繼續(xù)當(dāng)前抗感染治療。6月7日再次來本科就診，次日胸部增強CT檢查示：兩肺多發(fā)磨玻璃影及斑片影，對比（5月24日）局部稍增大，見圖2。予行CT引導(dǎo)下右肺穿刺活檢。病理檢查提示：病變肺組織肺泡腔內(nèi)有水腫液、纖維素及中性粒細(xì)胞滲出，局部肺間隔增寬伴淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，小灶區(qū)肺泡上皮增生，考慮間質(zhì)性肺炎，局部伴機化性肺炎形態(tài)，見圖3。特殊染色示阿利新藍染色（小灶區(qū)+），過碘酸雪夫染色（-），抗酸（-）。血清抗Ro-52抗體弱陽性，抗PM-SCL抗體陽性，余血清隱球菌抗原、真菌D-葡聚糖檢測、血清半乳甘露聚糖檢測等皆陰性。肺功能示中度彌散功能下降。綜合上述病史，經(jīng)過科室多次討論及多學(xué)科會診，考慮為具有自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia with autoimmune features，IPAF），予強的松龍5 mg，3次/d口服（7月8日至8月10日）?，F(xiàn)患者定期門診隨訪，無明顯咳嗽、咳痰等癥狀，無雷諾現(xiàn)象等表現(xiàn)。9月23日復(fù)查CT示病灶較前明顯吸收，見圖4；復(fù)查血清抗PM-SCL弱陽性，抗Ro-52抗體陰性，后繼續(xù)定期門診隨訪。

討論 2015年，歐洲呼吸學(xué)會和美國胸科學(xué)會新定義了IPAF，并從臨床表現(xiàn)、血清學(xué)及肺形態(tài)學(xué)3個方面制定了如下診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）存在間質(zhì)性肺炎（通過高分辨率CT或肺活檢證實），并排除其他已知病因，且不符合任一確定的結(jié)締組織病（connective tissue disease，CTD）診斷。（2）至少有以下這3個特征中的2個特征。①臨床表現(xiàn)：例如技工手、雷諾現(xiàn)象、Gottrons征等；②血清學(xué)表現(xiàn)：如抗雙鏈DNA抗體（+）、抗-Ro(SSA)抗體（+）、抗PM-SCL抗體（+）等。③形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：a、高分辨率CT提示放射學(xué)非特異性間質(zhì)性肺炎或機化性肺炎；b、肺活檢組織病理學(xué)提示間質(zhì)淋巴細(xì)胞侵潤伴有生發(fā)中心形成、彌漫性淋巴漿細(xì)胞浸潤（伴或不伴淋巴濾泡增生）；c、多部位受累，包括原因不明的胸膜積液或胸膜增厚、原因不明的心包積液或心包增厚等。這一定義旨在統(tǒng)一對具有某些CTD相關(guān)間質(zhì)性肺病特征的患者的診斷，是一類具有CTD的臨床特征，但尚不能確診為某一既定CTD的間質(zhì)性肺病[1-2]。

該患者肺組織活檢提示間質(zhì)性肺炎，局部伴機化性肺炎形態(tài)；胸部CT表現(xiàn)為多肺葉、近胸膜處斑片或結(jié)節(jié)影，血清抗Ro-52抗體弱陽性，抗PM-SCL抗體陽性，經(jīng)風(fēng)濕免疫科會診后考慮目前不足以診斷CTD相關(guān)間質(zhì)性肺病，診斷考慮IPAF，經(jīng)激素治療后隨訪，影像學(xué)檢查顯示病灶明顯吸收，也證實了這點。

IPAF目前尚未有大型流行病學(xué)調(diào)查研究，小樣本研究顯示間質(zhì)性肺病患者中約占7%，多見于不吸煙的女性患者[3]。病理生理學(xué)機制尚缺乏系統(tǒng)研究，部分學(xué)者認(rèn)為可能與基因多態(tài)性、端粒長度有關(guān)[4]。

IPAF的肺外表現(xiàn)與CTD有一定相似性，如技工手、雷諾現(xiàn)象、肢體遠(yuǎn)端浮腫及皮膚潰瘍等，但該患者無上述臨床特征，而在血清學(xué)、形態(tài)學(xué)方面有陽性改變，國內(nèi)外研究顯示以上述兩種改變?yōu)橹鞯腎PAF可達49%[5-6]。IPAF的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)包括影像學(xué)及病理兩方面，前者表現(xiàn)為影像學(xué)上的牽拉性支氣管擴張或近胸膜的斑片結(jié)節(jié)影等，后者為病理組織上不同程度的炎細(xì)胞浸潤和纖維化等。血清學(xué)改變中常見的為ANA高滴度表達，本例患者抗Ro-52抗體陽性，Espinosa等[7]推測可能與IL-23/Th17通路誘導(dǎo)組織損傷相關(guān)。也有報道提示抗Ro-52抗體陽性多伴有病情重、病程長等特點[6]。

目前治療上主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，吡非尼酮等抗纖維化藥物對IPAF也有一定療效，但需注意其不良反應(yīng)[8]。本例患者以影像學(xué)及血清學(xué)改變?yōu)橹鳎杓に刂委熀蠹匆娪酗@著改善。

臨床上IPAF這一概念目前仍不完善，例如在影像學(xué)方面，當(dāng)多發(fā)肺結(jié)節(jié)患者規(guī)范抗感染治療無效后，需考慮IPAF可能性；在血清學(xué)方面，當(dāng)血清學(xué)抗體表現(xiàn)為弱陽性時，能否考慮為IPAF，是否可將這一特征納入診斷中值得思考。另外，在完善診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時，還應(yīng)關(guān)注其他一些存在的問題，如個體化治療等，這些均有待繼續(xù)探索。