馬修堯 劉彬 任超 胡萍 范鵬坤 薛振生

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血在腦血管疾病中病死率、致殘率極高[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血有多種分類分級(jí)方法，目前臨床常采用蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）Hunt-Hess分級(jí)[2]。其中，Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者病情更加嚴(yán)重，保守治療預(yù)后極差。既往研究證明，血管內(nèi)栓塞治療短時(shí)間內(nèi)臨床療效優(yōu)于開顱手術(shù)，是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方法，但血管內(nèi)栓塞治療的最佳時(shí)機(jī)選擇目前仍存在較大爭(zhēng)議[3-4]。既往已有諸多神經(jīng)介入治療中心將治療時(shí)機(jī)選為發(fā)病后72 h內(nèi)[5]，也有學(xué)者提出應(yīng)為48 h內(nèi)[6]。目前對(duì)治療時(shí)機(jī)在24 h內(nèi)的超早期血管內(nèi)栓塞治療報(bào)道較少[7]。本研究探討超早期血管內(nèi)栓塞聯(lián)合腦室外引流治療Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)破裂前交通動(dòng)脈瘤合并腦室出血的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019年1月至2020年1月宿州市第一人民醫(yī)院收治的前交通動(dòng)脈瘤破裂合并腦室出血患者16例，男10例，女6例，年齡51～72歲，平均59歲，Hunt-Hess Ⅳ級(jí)12例，Hunt-Hess Ⅴ級(jí)4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT平掃提示鞍上池、前縱裂池、環(huán)池、側(cè)裂池內(nèi)積血；（2）Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)；（3）全腦血管造影均為前交通動(dòng)脈瘤破裂出血；（4）發(fā)病24 h以內(nèi)；（5）臨床表現(xiàn)均為中深度昏迷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他顱內(nèi)血管畸形；（2）術(shù)前顱內(nèi)出血≥2次；（3）血管內(nèi)治療聯(lián)合開顱夾閉手術(shù)或球囊輔助治療；（4）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病可能影響預(yù)后；（5）臨床資料不全。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[批準(zhǔn)文號(hào)：倫審藥臨學(xué)第（76）號(hào)]，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 血管內(nèi)栓塞治療 入院后均予超早期（發(fā)病24 h內(nèi)）血管內(nèi)栓塞治療。在全身麻醉、全身肝素化及持續(xù)泵入尼莫地平注射液（商品名：尼莫同，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20033549，山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司）的情況下，采用Seldinger's技術(shù)經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F導(dǎo)管鞘（日本泰爾茂公司），將6F導(dǎo)引導(dǎo)管（美國(guó)Cordis公司）置入載瘤側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，通過(guò)3D-減影腦血管造影重建圖像獲取工作角度，測(cè)量動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸大小，評(píng)估動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系，將塑形后的Excel-10微導(dǎo)管頭（美國(guó)EV3公司）在Essence0.014微導(dǎo)絲（美國(guó)史賽克公司）引導(dǎo)下送至動(dòng)脈瘤內(nèi)，再次確認(rèn)動(dòng)脈瘤大小及位置，根據(jù)動(dòng)脈瘤大小選取水解可脫式彈簧圈（美國(guó)史賽克公司）進(jìn)行栓塞，直至完全栓塞、次全栓塞為止。在栓塞動(dòng)脈瘤腔時(shí)，直徑≤動(dòng)脈瘤5 mm使用1～2枚彈簧圈，＞5 mm動(dòng)脈瘤使用3枚或3枚以上彈簧圈。

1.2.2 腦室外引流治療 血管內(nèi)栓塞治療后進(jìn)行雙側(cè)額角腦室外引流，根據(jù)腦室積血排出情況予尿激酶（商品名：洛欣，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10920040，南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司）2～4萬(wàn)U/d沖洗引流管，每日更換紗布、一次性引流管和引流瓶，引流管留置約2周。并予中性（如低分子肝素及止血藥物）治療[8-9]。

1.3 栓塞結(jié)果評(píng)估 參照Raymond等[10]提出的栓塞標(biāo)準(zhǔn)判斷栓塞結(jié)果。Ⅰ度：完全栓塞；Ⅱ度：僅瘤頸處有少許瘤腔殘留（次全栓塞）；Ⅲ度：瘤頸或瘤體均有瘤腔殘余（部分栓塞）。術(shù)中出現(xiàn)腦血管痙攣的患者給予鹽酸罌粟堿注射液（商品名：福虹，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32020967，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）150 mg微導(dǎo)管推注。術(shù)后出現(xiàn)腦積水的患者則待病情平穩(wěn)后擇期行腦室-腹腔分流術(shù)。

1.4 隨訪 采用電話及門診方式，自患者出院后隨訪6個(gè)月，每月1次。評(píng)估患者6個(gè)月后格拉斯哥預(yù)后分級(jí)量表（Glasgow outcome scale,GOS）評(píng)分，該量表采用5分制。5分：恢復(fù)良好，可恢復(fù)正常生活，可有輕度殘疾；4分：中度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分：重度殘疾，但可保持清醒狀態(tài)，日常生活需要照料；2分：僅有最小反應(yīng)的植物生存狀態(tài)，眼睛能睜開；1分：死亡。

1.5 典型病例分析 分析典型病例的診治情況，包括術(shù)前頭顱CT平掃、全腦血管造影檢查、血管內(nèi)栓塞術(shù)前的3D-減影腦血管造影重建圖像以及術(shù)后1周的頭顱CT等影像學(xué)檢查所見。

2 結(jié)果

2.1 栓塞結(jié)果 術(shù)后評(píng)估栓塞結(jié)果，Ⅰ度12例，Ⅱ度4例。術(shù)中出現(xiàn)大腦前動(dòng)脈痙攣4例。術(shù)后1個(gè)月因腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)3例。

2.2 隨訪結(jié)果 16例患者均獲得6個(gè)月隨訪。其中，GOS評(píng)分5分10例，4分4例，2分2例。

2.3 典型病例分析

例1 患者男，50歲，因“突發(fā)意識(shí)不清伴惡心、嘔吐3 h”就診。入院時(shí)Hunt-Hess Ⅴ級(jí)，頭顱CT平掃顯示雙側(cè)額顳葉腦溝、側(cè)裂池高密度影，腦室內(nèi)積血（圖1a），急診行全腦血管造影提示左側(cè)前交通動(dòng)脈分葉狀動(dòng)脈瘤（圖1b），行3D-減影腦血管造影重建圖像顯示左側(cè)前交通動(dòng)脈分葉狀動(dòng)脈瘤（圖1c）,采用雙微導(dǎo)管技術(shù)，術(shù)后3D-減影腦血管造影重建圖像提示動(dòng)脈瘤完全栓塞（圖1d-e），1周后復(fù)查頭顱CT顯示雙側(cè)額顳葉腦溝、側(cè)裂池及腦室內(nèi)積血吸收（圖1f）?；颊呋謴?fù)良好，6個(gè)月后GOS評(píng)分5分。

例2 患者男，50歲，因“突發(fā)意識(shí)不清伴惡心、嘔吐4.5 h”就診。入院時(shí)Hunt-Hess Ⅴ級(jí)，頭顱CT平掃顯示雙側(cè)額顳葉腦溝、側(cè)裂池高密度影，腦室內(nèi)積血，腦室擴(kuò)大（圖2a），急診行全腦血管造影提示左側(cè)前交通動(dòng)脈瘤（圖2b），術(shù)后3D-減影腦血管造影重建圖像提示動(dòng)脈瘤完全栓塞（圖2c），10 d后復(fù)查頭顱CT顯示雙側(cè)額顳葉腦溝、側(cè)裂池及腦室內(nèi)積血吸收（圖2d）。患者恢復(fù)一般，6個(gè)月后GOS評(píng)分4分。

例3 患者女，75歲，因“突發(fā)意識(shí)不清伴惡心、嘔吐8 h”就診。入院時(shí)Hunt-Hess Ⅳ級(jí)，頭顱CT平掃顯示左側(cè)額顳葉腦溝、側(cè)裂池高密度影，腦室內(nèi)積血，腦室擴(kuò)大（圖3a），急診行全腦血管造影提示右側(cè)前交通動(dòng)脈瘤（圖3b），術(shù)后3D-減影腦血管造影重建圖像提示動(dòng)脈瘤完全栓塞（圖3c），1周后復(fù)查頭顱CT顯示左側(cè)額顳葉腦溝、側(cè)裂池及腦室內(nèi)積血吸收（圖3d）。患者恢復(fù)較差，6個(gè)月后GOS評(píng)分2分。

3 討論

出血性腦血管病中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是最危險(xiǎn)的類型，患者面臨極高的病死率、致殘率風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)際對(duì)自發(fā)性SAH采用Hunt-Hess分級(jí)，對(duì)于Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者，再發(fā)破裂出血是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥[11]，對(duì)于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者，動(dòng)脈瘤破裂出血所造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷及再發(fā)破裂出血是造成臨床治療效果欠佳的主要原因，尤其對(duì)于Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)前交通動(dòng)脈瘤破裂患者，因其往往合并腦室出血，因此患者治療時(shí)機(jī)及方法的選擇尤為重要[12]。既往研究顯示Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)前交通動(dòng)脈瘤破裂合并腦室出血患者在整個(gè)治療過(guò)程中存在兩種類型的致命打擊，一是動(dòng)脈瘤本身破裂所引發(fā)的SAH，二是腦室出血鑄型伴腦積水所造成的急性顱內(nèi)壓增高[13]。對(duì)于顱內(nèi)壓升高的患者，既往研究因考慮顱內(nèi)壓增高，生命體征波動(dòng)較大，故而在進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療前先行腦室外引流，癥狀緩解后再行血管內(nèi)栓塞治療。腦室外引流雖能夠暫時(shí)緩解臨床癥狀，但可能引發(fā)動(dòng)脈瘤再次破裂出血，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此及時(shí)有效進(jìn)行全腦血管造影及血管內(nèi)栓塞治療非常必要。通常情況下需先解決動(dòng)脈瘤再次破裂出血的問(wèn)題后再行腦室外引流，但對(duì)顱內(nèi)壓極高、雙側(cè)瞳孔散大、生命體征極其不穩(wěn)的患者，需先行腦室外引流[14]。

本研究中16例患者均在發(fā)病24 h內(nèi)完成腦血管造影、血管內(nèi)栓塞治療以及腦室外引流，治療效果良好。對(duì)于病情極其危重的Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者，若采用保守治療，預(yù)后極差，病死率及致殘率也極高。既往研究顯示手術(shù)治療能夠顯著改善患者臨床預(yù)后，降低病死率、致殘率[15]，但隨著微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療因其特有的優(yōu)點(diǎn)在發(fā)達(dá)國(guó)家已成為治療首選，并且超早期血管內(nèi)栓塞治療創(chuàng)傷小，患者出血時(shí)間短，不會(huì)增加血管內(nèi)操作難度，在手術(shù)過(guò)程中不會(huì)增加腦血管痙攣，是降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)的最優(yōu)選擇。積極主動(dòng)行腦血管造影檢查，明確出血原因后進(jìn)行超早期血管內(nèi)栓塞治療，并盡可能達(dá)到完全栓塞，能夠避免出現(xiàn)再次破裂出血，為后續(xù)的治療打好基礎(chǔ)[16]。黃梓雄等[17]研究顯示，不同治療時(shí)機(jī)對(duì)Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級(jí)患者的預(yù)后影響較小，但對(duì)Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者的預(yù)后影響很大，超早期血管內(nèi)栓塞治療可有效解決顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤再出血。本研究中12例患者達(dá)到了完全栓塞，4例患者因動(dòng)脈瘤頸較寬而達(dá)到次全栓塞。在進(jìn)行超早期血管內(nèi)栓塞治療后予腦室外引流及腦室內(nèi)使用溶栓藥物能夠快速清除腦室內(nèi)積血，進(jìn)一步緩解顱內(nèi)高壓。因動(dòng)脈瘤已行血管內(nèi)栓塞治療，血流不會(huì)再次進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔中，腦室外引流不會(huì)引發(fā)動(dòng)脈瘤再次破裂出血。

動(dòng)脈瘤破裂出血后腦血管痙攣是重要的并發(fā)癥之一。康慨等[18]研究顯示，超早期手術(shù)組患者預(yù)后良好率為86.00%，高于早期手術(shù)組的64.00%，說(shuō)明超早期血管內(nèi)栓塞能有效的提高Hunt-Hess Ⅲ級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者預(yù)后，但本研究中4例患者出現(xiàn)此類情況，分析其原因可能與本研究選取患者為Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)，病情更加嚴(yán)重，無(wú)法完全達(dá)到理想的治療效果有關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣的發(fā)生與Hunt-Hess分級(jí)有著顯著相關(guān)性，腦室外引流能夠?qū)⒁褲B入到蛛網(wǎng)膜下腔的血液早期引流和排出，有效降低患者腦血管痙攣以及腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。

綜上所述，Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級(jí)前交通動(dòng)脈瘤破裂合并腦室出血患者病情極其危重，且治療風(fēng)險(xiǎn)大，超早期血管內(nèi)栓塞治療聯(lián)合腦室外引流是治療該病有效的方法之一。但本研究樣本量較少，仍需要擴(kuò)大樣本量以及增加監(jiān)測(cè)指標(biāo)的研究。