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        腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究

        2022-11-17 03:19:30楊朝裕李孟慶林志藝
        浙江醫(yī)學(xué) 2022年20期
        關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

        楊朝裕 李孟慶 林志藝

        復(fù)雜性腎結(jié)石是指直徑>2.5 cm的結(jié)石,多為多發(fā)性結(jié)石或鹿角形結(jié)石,還包括腎功能及解剖異?;颊叩哪I結(jié)石[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石由于結(jié)石數(shù)目較多且結(jié)石較大,分布廣泛而致取石困難[2-3]。目前,針對(duì)復(fù)雜性結(jié)石仍以手術(shù)治療為主,開放性腎切開取石術(shù)是腎結(jié)石傳統(tǒng)治療方法,但其創(chuàng)傷較大,并發(fā)癥多,且患者術(shù)后應(yīng)激炎性反應(yīng)明顯[4]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展,其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及應(yīng)激炎性反應(yīng)小等特點(diǎn)得到人們的認(rèn)可,已廣泛用于泌尿系結(jié)石的治療[5]。筆者對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用腹腔鏡腎盂切開取石術(shù),并與傳統(tǒng)的開放性腎切開取石術(shù)結(jié)果對(duì)比,旨在觀察其臨床效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

        1 對(duì)象和方法

        1.1 對(duì)象 選擇中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院于2021年1月至2022年1月救治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)參考《吳階平泌尿外科學(xué)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)腹部B超、CT及尿路造影等檢查證實(shí)為復(fù)雜性腎結(jié)石;(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并泌尿系統(tǒng)疾病者;(2)伴慢性腎炎、糖尿病等影響腎功能疾病者;(3)有手術(shù)禁忌證者;(4)嚴(yán)重精神疾病者;(5)重要臟器功能嚴(yán)重異常者;(6)妊娠或哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組,每組48例。研究組男28例,女20例,年齡29~71(54.32±8.39)歲,病程10 ~34(21.23±5.42)個(gè)月;結(jié)石最大徑 2.7~6.8(4.32±1.28)cm;其中多發(fā)性結(jié)石 27例,鹿角形結(jié)石16例,其他5例。對(duì)照組男26例,女22例,年齡27~70(53.67±8.67)歲,病程12 ~31(20.46±6.56)個(gè)月,結(jié)石最大徑2.9~6.7(4.29±1.41)cm;其中多發(fā)性結(jié)石29例,鹿角形結(jié)石15例,其他4例。兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)石最大徑及類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

        1.2 方法 研究組采用腹腔鏡腎盂切開術(shù)治療。采用全麻,患者取健側(cè)臥位,將腰橋抬高,建立氣腹,對(duì)腹膜后脂肪進(jìn)行游離,于腎后間隙沿腰大肌表面游離,再于腎前間隙沿腹膜返折游離,并且分離患者腎竇脂肪,顯露擴(kuò)張的腎盂。用電凝鉤將腎盂縱行切開,取出結(jié)石;對(duì)嵌頓于腎盞的鹿角形結(jié)石,將膀胱軟鏡經(jīng)腹腔鏡Trocar置入,以鈥激光擊碎鹿角形結(jié)石頸部,將其經(jīng)腎盂取出,各個(gè)腎盞采用膀胱軟鏡檢查,以套石籃及鈥激光尋找和清除腎盞內(nèi)殘石碎片。在腹腔鏡下順行留置輸尿管內(nèi)支架管,再以4-0可吸收縫線縫合腎盂切口,留置引流管,結(jié)束手術(shù)。

        對(duì)照組采用開放性腎切開取石術(shù)。采用全麻,患者取健側(cè)臥位,將腰橋抬高,于第11肋間行斜切口后將腎筋膜打開,充分游離輸尿管上段、腎臟及需顯露的腎盂,當(dāng)觸及到結(jié)石所在部位后,縱行切開腎盂將結(jié)石鉗出,對(duì)巨大型和多發(fā)性腎盂結(jié)石不能直接將其取出,需將腎盂切口逐步向腎竇內(nèi)延長(zhǎng)并鉗住結(jié)石,緩慢撬起再鉗出;對(duì)需行腎實(shí)質(zhì)切口取石術(shù)的巨大型結(jié)石,徹底游離腎動(dòng)、靜脈組織,采用心耳鉗阻斷腎蒂,按腎盂造影最終確定腎實(shí)質(zhì)外側(cè)弧形或放射狀切口,取石鉗緩慢深入腎盞后將結(jié)石徹底鉗出,充分沖洗腎盂后對(duì)腎實(shí)質(zhì)切口以肝針間斷縫合術(shù)縫合,開放腎蒂并全面止血后將雙J管自腎盂部位置入至膀胱。在間斷縫合腎盂同時(shí)常規(guī)留置雙腔引流管及保留導(dǎo)尿。

        1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo),包括術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。(2)通過超聲輔助檢查觀察一次性結(jié)石清除情況。(3)術(shù)后并發(fā)癥情況,包括切口感染、尿瘺、輸尿管損傷和腎功能損害。(4)應(yīng)激炎性反應(yīng)指標(biāo),采集患者術(shù)前和術(shù)后3 d靜脈血5 ml,置于無菌抗凝試管中,血樣在常溫環(huán)境下放置,采用湖南湘儀超速低溫離心機(jī),離心8 min,離心半徑10 cm、2 500 r/min,取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)、IL-6和CRP水平[Cor試劑盒(上海澤葉生物科技有限公司,批號(hào):19021)、IL-6試劑盒(上海澤葉生物科技有限公司,批號(hào):20112)、CRP試劑盒(上海澤葉生物科技有限公司,批號(hào):19072),應(yīng)用美國BIO-RAD伯樂680型全自動(dòng)酶標(biāo)儀]。(5)腎功能變化,采用速率法測(cè)定血清肌酐(creatinine,Cr)和尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)水平[Cr試劑盒(上海澤葉生物科技有限公司,批號(hào):20091)、BUN試劑盒(上海澤葉生物科技有限公司,批號(hào):20052),應(yīng)用美國貝克曼庫爾特AU5800型全自動(dòng)生化分析儀]。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例(率)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較 研究組復(fù)雜性腎結(jié)石患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組,下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組(均P<0.05),見表1。

        表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較

        2.2 兩組患者一次性結(jié)石清除情況的比較 研究組一次性結(jié)石清除41例(85.42%),對(duì)照組清除38例(79.17%),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

        表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(例)

        2.4 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激炎性反應(yīng)指標(biāo)水平的比較 兩組患者術(shù)后3 d血清Cor、IL-6和CRP水平均較術(shù)前升高(均P<0.05);研究組術(shù)后3 d血清Cor、IL-6和CRP水平均低于對(duì)照組(均P<0.05),見表3。

        表3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激炎性反應(yīng)指標(biāo)水平的比較

        2.5 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)水平的比較兩組患者術(shù)后3 d Cr和BUN水平均較術(shù)前升高(均P<0.05);研究組術(shù)后3 d Cr和BUN水平均低于對(duì)照組(均P<0.05),見表4。

        表4 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)水平的比較

        3 討論

        復(fù)雜性腎結(jié)石由于結(jié)石分布情況復(fù)雜、形態(tài)不規(guī)則、大及數(shù)量相對(duì)較多,容易導(dǎo)致梗阻、尿路感染等并發(fā)癥,從而造成腎臟損傷,甚至?xí)<盎颊呱】礫7-9]。因此,及時(shí)有效地治療復(fù)雜性腎結(jié)石尤為重要。而手術(shù)是復(fù)雜性腎結(jié)石重要治療方法,采用開放性腎切開取石術(shù)需將腎實(shí)質(zhì)切開,具有并發(fā)癥較多、創(chuàng)傷較大等缺點(diǎn),且結(jié)石殘留率較高,導(dǎo)致治療效果并不十分滿意[4,10]。

        隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)被廣泛用于臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石,且得到廣大患者及醫(yī)師的充分認(rèn)可和肯定。相比于開放性腎切開取石術(shù),腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。但采用腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療需注意以下方面:(1)術(shù)前充分控制術(shù)側(cè)腎內(nèi)感染,若術(shù)中切開腎盂時(shí),發(fā)現(xiàn)感染明顯的混濁腎積水,則需洗凈感染的腎積水,可用抗菌藥物溶液對(duì)術(shù)野進(jìn)行清洗,防止出現(xiàn)腹膜后腔感染;(2)取較大腎盞結(jié)石時(shí),需注意用力而避免出現(xiàn)腎盞撕裂;(3)腎盂切開前對(duì)腎臟進(jìn)行充分游離,有助于腎盂暴露,有助于手術(shù)進(jìn)行。開放性腎切開取石術(shù)和腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)雖對(duì)復(fù)雜性結(jié)石具有一定臨床治療療效,但手術(shù)操作均會(huì)對(duì)腎功能造成不同程度影響[13]。本研究顯示,腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療術(shù)中出血量少,可加快患者恢復(fù),住院時(shí)間縮短,術(shù)后并發(fā)癥減少,且兩組患者術(shù)后3 d Cr和BUN水平較術(shù)前升高,同時(shí)研究組低于對(duì)照組,分析其原因可能是由于腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)微創(chuàng),切口小,可有效減輕對(duì)機(jī)體腎臟周圍組織造成的損傷程度,保護(hù)腎功能,并且可減少感染發(fā)生,使手術(shù)治療效果提高,以此可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,從而加快術(shù)后恢復(fù)。

        手術(shù)疼痛等刺激會(huì)影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,且手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作,會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)不同程度應(yīng)激炎性反應(yīng),應(yīng)激炎性反應(yīng)過度則會(huì)導(dǎo)致代謝障礙,使得術(shù)后恢復(fù)受到影響[14-15]。Cor是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要物質(zhì)之一,而當(dāng)機(jī)體受刺激則會(huì)導(dǎo)致Cor分泌增加。而IL-6、CRP等促炎因子水平升高,可通過系列作用產(chǎn)生持續(xù)性炎癥反應(yīng),導(dǎo)致機(jī)體創(chuàng)傷加重,使患者疼痛增加。本研究顯示,兩組術(shù)后3 d血清Cor、IL-6和CRP水平較術(shù)前升高,而研究組低于對(duì)照組,由此表明腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)影響小,分析其原因可能是由于腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕,能夠減輕由于疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng),故而對(duì)應(yīng)激反應(yīng)影響小。

        綜上所述,腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者效果明顯,術(shù)后并發(fā)癥少,且對(duì)應(yīng)激炎性反應(yīng)和腎功能影響小。但本研究還存在一些不足,觀察樣本量相對(duì)較小,還需后續(xù)增加樣本量,做多中心、多樣本深入研究,以此提供可靠的臨床參考價(jià)值。

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