楊朝裕 李孟慶 林志藝

復(fù)雜性腎結(jié)石是指直徑＞2.5 cm的結(jié)石，多為多發(fā)性結(jié)石或鹿角形結(jié)石，還包括腎功能及解剖異?；颊叩哪I結(jié)石[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石由于結(jié)石數(shù)目較多且結(jié)石較大，分布廣泛而致取石困難[2-3]。目前，針對(duì)復(fù)雜性結(jié)石仍以手術(shù)治療為主，開放性腎切開取石術(shù)是腎結(jié)石傳統(tǒng)治療方法，但其創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，且患者術(shù)后應(yīng)激炎性反應(yīng)明顯[4]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及應(yīng)激炎性反應(yīng)小等特點(diǎn)得到人們的認(rèn)可，已廣泛用于泌尿系結(jié)石的治療[5]。筆者對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)，并與傳統(tǒng)的開放性腎切開取石術(shù)結(jié)果對(duì)比，旨在觀察其臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院于2021年1月至2022年1月救治的復(fù)雜性腎結(jié)石患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考《吳階平泌尿外科學(xué)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)腹部B超、CT及尿路造影等檢查證實(shí)為復(fù)雜性腎結(jié)石；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并泌尿系統(tǒng)疾病者；（2）伴慢性腎炎、糖尿病等影響腎功能疾病者；（3）有手術(shù)禁忌證者；（4）嚴(yán)重精神疾病者；（5）重要臟器功能嚴(yán)重異常者；（6）妊娠或哺乳期婦女。按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組48例。研究組男28例，女20例，年齡29～71（54.32±8.39）歲，病程10 ～34（21.23±5.42）個(gè)月；結(jié)石最大徑 2.7～6.8（4.32±1.28）cm；其中多發(fā)性結(jié)石 27例，鹿角形結(jié)石16例，其他5例。對(duì)照組男26例，女22例，年齡27～70（53.67±8.67）歲，病程12 ～31（20.46±6.56）個(gè)月，結(jié)石最大徑2.9～6.7（4.29±1.41）cm；其中多發(fā)性結(jié)石29例，鹿角形結(jié)石15例，其他4例。兩組患者性別、年齡、病程、結(jié)石最大徑及類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 研究組采用腹腔鏡腎盂切開術(shù)治療。采用全麻，患者取健側(cè)臥位，將腰橋抬高，建立氣腹，對(duì)腹膜后脂肪進(jìn)行游離，于腎后間隙沿腰大肌表面游離，再于腎前間隙沿腹膜返折游離，并且分離患者腎竇脂肪，顯露擴(kuò)張的腎盂。用電凝鉤將腎盂縱行切開，取出結(jié)石；對(duì)嵌頓于腎盞的鹿角形結(jié)石，將膀胱軟鏡經(jīng)腹腔鏡Trocar置入，以鈥激光擊碎鹿角形結(jié)石頸部，將其經(jīng)腎盂取出，各個(gè)腎盞采用膀胱軟鏡檢查，以套石籃及鈥激光尋找和清除腎盞內(nèi)殘石碎片。在腹腔鏡下順行留置輸尿管內(nèi)支架管，再以4-0可吸收縫線縫合腎盂切口，留置引流管，結(jié)束手術(shù)。

對(duì)照組采用開放性腎切開取石術(shù)。采用全麻，患者取健側(cè)臥位，將腰橋抬高，于第11肋間行斜切口后將腎筋膜打開，充分游離輸尿管上段、腎臟及需顯露的腎盂，當(dāng)觸及到結(jié)石所在部位后，縱行切開腎盂將結(jié)石鉗出，對(duì)巨大型和多發(fā)性腎盂結(jié)石不能直接將其取出，需將腎盂切口逐步向腎竇內(nèi)延長(zhǎng)并鉗住結(jié)石，緩慢撬起再鉗出；對(duì)需行腎實(shí)質(zhì)切口取石術(shù)的巨大型結(jié)石，徹底游離腎動(dòng)、靜脈組織，采用心耳鉗阻斷腎蒂，按腎盂造影最終確定腎實(shí)質(zhì)外側(cè)弧形或放射狀切口，取石鉗緩慢深入腎盞后將結(jié)石徹底鉗出，充分沖洗腎盂后對(duì)腎實(shí)質(zhì)切口以肝針間斷縫合術(shù)縫合，開放腎蒂并全面止血后將雙J管自腎盂部位置入至膀胱。在間斷縫合腎盂同時(shí)常規(guī)留置雙腔引流管及保留導(dǎo)尿。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。（2）通過超聲輔助檢查觀察一次性結(jié)石清除情況。（3）術(shù)后并發(fā)癥情況，包括切口感染、尿瘺、輸尿管損傷和腎功能損害。（4）應(yīng)激炎性反應(yīng)指標(biāo)，采集患者術(shù)前和術(shù)后3 d靜脈血5 ml，置于無菌抗凝試管中，血樣在常溫環(huán)境下放置，采用湖南湘儀超速低溫離心機(jī)，離心8 min，離心半徑10 cm、2 500 r/min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清皮質(zhì)醇（cortisol,Cor）、IL-6和CRP水平[Cor試劑盒（上海澤葉生物科技有限公司，批號(hào)：19021）、IL-6試劑盒（上海澤葉生物科技有限公司，批號(hào)：20112）、CRP試劑盒（上海澤葉生物科技有限公司，批號(hào)：19072），應(yīng)用美國BIO-RAD伯樂680型全自動(dòng)酶標(biāo)儀]。（5）腎功能變化，采用速率法測(cè)定血清肌酐（creatinine,Cr）和尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）水平[Cr試劑盒（上海澤葉生物科技有限公司，批號(hào)：20091）、BUN試劑盒（上海澤葉生物科技有限公司，批號(hào)：20052），應(yīng)用美國貝克曼庫爾特AU5800型全自動(dòng)生化分析儀]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較 研究組復(fù)雜性腎結(jié)石患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者一次性結(jié)石清除情況的比較 研究組一次性結(jié)石清除41例（85.42%），對(duì)照組清除38例（79.17%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例）

2.4 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激炎性反應(yīng)指標(biāo)水平的比較 兩組患者術(shù)后3 d血清Cor、IL-6和CRP水平均較術(shù)前升高（均P＜0.05）；研究組術(shù)后3 d血清Cor、IL-6和CRP水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激炎性反應(yīng)指標(biāo)水平的比較

2.5 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)水平的比較兩組患者術(shù)后3 d Cr和BUN水平均較術(shù)前升高（均P＜0.05）；研究組術(shù)后3 d Cr和BUN水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)水平的比較

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石由于結(jié)石分布情況復(fù)雜、形態(tài)不規(guī)則、大及數(shù)量相對(duì)較多，容易導(dǎo)致梗阻、尿路感染等并發(fā)癥，從而造成腎臟損傷，甚至?xí)＜盎颊呱】礫7-9]。因此，及時(shí)有效地治療復(fù)雜性腎結(jié)石尤為重要。而手術(shù)是復(fù)雜性腎結(jié)石重要治療方法，采用開放性腎切開取石術(shù)需將腎實(shí)質(zhì)切開，具有并發(fā)癥較多、創(chuàng)傷較大等缺點(diǎn)，且結(jié)石殘留率較高，導(dǎo)致治療效果并不十分滿意[4，10]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被廣泛用于臨床治療復(fù)雜性腎結(jié)石，且得到廣大患者及醫(yī)師的充分認(rèn)可和肯定。相比于開放性腎切開取石術(shù)，腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[11-12]。但采用腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療需注意以下方面：（1）術(shù)前充分控制術(shù)側(cè)腎內(nèi)感染，若術(shù)中切開腎盂時(shí)，發(fā)現(xiàn)感染明顯的混濁腎積水，則需洗凈感染的腎積水，可用抗菌藥物溶液對(duì)術(shù)野進(jìn)行清洗，防止出現(xiàn)腹膜后腔感染；（2）取較大腎盞結(jié)石時(shí)，需注意用力而避免出現(xiàn)腎盞撕裂；（3）腎盂切開前對(duì)腎臟進(jìn)行充分游離，有助于腎盂暴露，有助于手術(shù)進(jìn)行。開放性腎切開取石術(shù)和腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)雖對(duì)復(fù)雜性結(jié)石具有一定臨床治療療效，但手術(shù)操作均會(huì)對(duì)腎功能造成不同程度影響[13]。本研究顯示，腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療術(shù)中出血量少，可加快患者恢復(fù)，住院時(shí)間縮短，術(shù)后并發(fā)癥減少，且兩組患者術(shù)后3 d Cr和BUN水平較術(shù)前升高，同時(shí)研究組低于對(duì)照組，分析其原因可能是由于腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)微創(chuàng)，切口小，可有效減輕對(duì)機(jī)體腎臟周圍組織造成的損傷程度，保護(hù)腎功能，并且可減少感染發(fā)生，使手術(shù)治療效果提高，以此可減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，從而加快術(shù)后恢復(fù)。

手術(shù)疼痛等刺激會(huì)影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，且手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性操作，會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)不同程度應(yīng)激炎性反應(yīng)，應(yīng)激炎性反應(yīng)過度則會(huì)導(dǎo)致代謝障礙，使得術(shù)后恢復(fù)受到影響[14-15]。Cor是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要物質(zhì)之一，而當(dāng)機(jī)體受刺激則會(huì)導(dǎo)致Cor分泌增加。而IL-6、CRP等促炎因子水平升高，可通過系列作用產(chǎn)生持續(xù)性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體創(chuàng)傷加重，使患者疼痛增加。本研究顯示，兩組術(shù)后3 d血清Cor、IL-6和CRP水平較術(shù)前升高，而研究組低于對(duì)照組，由此表明腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)影響小，分析其原因可能是由于腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕，能夠減輕由于疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，故而對(duì)應(yīng)激反應(yīng)影響小。

綜上所述，腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者效果明顯，術(shù)后并發(fā)癥少，且對(duì)應(yīng)激炎性反應(yīng)和腎功能影響小。但本研究還存在一些不足，觀察樣本量相對(duì)較小，還需后續(xù)增加樣本量，做多中心、多樣本深入研究，以此提供可靠的臨床參考價(jià)值。