李國棟 金娟 何承海 來志超 徐陽 王可洋 孫麗偉

近年來，結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）的發(fā)病率持續(xù)上升，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。絕大多數(shù)CRC是通過腺瘤性息肉等癌前病變逐步惡變發(fā)展而來[2]。內(nèi)鏡下切除腺瘤性息肉已被證明可有效降低CRC發(fā)生率[3]。對于大腸息肉主要有兩種內(nèi)鏡切除技術(shù)，包括熱圈套息肉切除術(shù)（hot snare polypectomy,HSP）和冷圈套息肉切除術(shù)（cold snare polypectomy,CSP）。HSP包括直接電凝電切及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,EMR），均可導(dǎo)致息肉切除術(shù)后出血和腸壁熱損傷引起的穿孔等不良事件[4-5]。目前EMR已逐漸取代電凝電切術(shù)，成為HSP的主要方式。相比之下，CSP不通過電凝止血，可減輕對周圍血管和腸壁的損傷[6]，近年來得到了迅速的推廣。目前指南中沒有提到亞蒂型息肉是否可以成為CSP的一種適應(yīng)類型[7]。有研究認(rèn)為，對直徑為6～20 mm的息肉行CSP，包括亞蒂型息肉[8-11]。由于遲發(fā)性息肉切除術(shù)后出血（delayed post-polypectomy bleeding，DPPB）的發(fā)生率較低，CSP被認(rèn)為較EMR更安全。本研究旨在評估CSP與EMR治療結(jié)直腸亞蒂型息肉的安全性與療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2020年1月至2021年10月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院收治的結(jié)腸息肉患者200例，共246枚息肉，其中CSP組100例（122枚息肉）采用CSP治療，患者男 65例，女 35例，年齡 28～80（55.9±10.9）歲；EMR組100例（124枚息肉）采用EMR治療，患者男60例，女 40例，年齡 31～80（57.5±10.5）歲，兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～80歲；結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變位于結(jié)直腸，直徑6～20 mm，生長方式為亞蒂型，數(shù)量不超過5個；允許同時存在＜5 mm的非目標(biāo)病變；自愿簽署或者提供知情同意書；內(nèi)鏡下觀察病灶表面為腺瘤樣特征（工藤Ⅲ/Ⅳ，JNET 2a，NICE 1型/2型）。排除標(biāo)準(zhǔn)：服用抗血小板藥物或抗凝藥物未能停藥者或已存在凝血功能障礙者[PLT＜50×109/L或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）≥1.5]；有結(jié)直腸手術(shù)史（不包括內(nèi)鏡下病變切除術(shù)）或正在接受放化療的腫瘤患者；妊娠或哺乳期患者；合并炎癥性腸病的患者；病變累及回盲瓣、闌尾開口處或肛門周圍；不滿意的腸道準(zhǔn)備（病變所累及的結(jié)腸段波士頓腸道清潔度評分＜2分）；內(nèi)鏡下診斷考慮有黏膜下層浸潤（工藤Vi/n或JNET 2b/3或NICE 3型）或者同時合并有CRC；同時合并＞20 mm的非目標(biāo)病變。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2015KYB299），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 參照文獻[12]，采用3L聚乙二醇為基礎(chǔ)的分次劑量法，患者在手術(shù)前1天20:00開始每15 min口服250 ml聚乙二醇，共4次。手術(shù)當(dāng)天患者在檢查前4～6 h服用剩下的2 L聚乙二醇，直至排出清水樣便，必要時予以輔助清潔灌腸，使腸道清潔。

1.2.2 手術(shù)過程 手術(shù)開始前121例患者使用丙泊酚靜脈麻醉，術(shù)中監(jiān)測血壓、心率、心電圖和外周血氧飽和度。采用標(biāo)準(zhǔn)或放大結(jié)腸鏡（CF-H260AI，日本奧林巴斯公司）、內(nèi)鏡用注射針（NM-200L-0425，日本奧林巴斯公司）、圈套器（SD-T-2416-25，江蘇康進醫(yī)療器材有限公司）、鈦夾（ROCC-D-26-195-C，南京南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司）、高頻電發(fā)生器（ERBEVIO200D，德國愛爾博公司）。所有內(nèi)鏡操作及治療由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師（每人均完成超過1 000例腸鏡檢查，采用相同的操作系統(tǒng)和器械），在另1名從事臨床科研活動的醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督下完成。詳細(xì)評估每枚息肉，確認(rèn)是否適合使用CSP或EMR進行切除。CSP組采用圈套器在保留3 mm以上側(cè)切緣的基礎(chǔ)上進行內(nèi)鏡下圈套器冷切除，對于術(shù)后創(chuàng)面上可能存在的殘留組織通過圈套器或者活檢鉗追加切除或鉗除，直至操作者認(rèn)為病變已完整切除，創(chuàng)面予鈦夾封閉。EMR組于病灶黏膜下層注入靛胭脂、甘油果糖使黏膜下層分離并明顯隆起后，用圈套器套住病灶，收緊后高頻電凝電切切除；切除息肉后對創(chuàng)面進行反復(fù)沖洗，仔細(xì)檢查有無息肉殘留和出血。若存在息肉殘留，則再次電凝切除，直至病變完整切除；若創(chuàng)面滲血利用電凝止血及鈦夾封閉創(chuàng)面，盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.3 對10～20 mm的息肉分析 對CSP及EMR組10～20 mm的息肉進一步分析，比較息肉直徑、息肉位置、術(shù)后病理診斷、手術(shù)時間、完整切除數(shù)、內(nèi)鏡下成功切除數(shù)、操作失敗后追加治療數(shù)及并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.2.4 術(shù)中及術(shù)后不良事件處理 術(shù)中不良事件由記錄人員在手術(shù)當(dāng)天記錄，包括術(shù)中出血和深層損傷（deep mural injury,DMI）。術(shù)后不良事件由研究協(xié)調(diào)員在術(shù)后2周通過電話進行訪談以識別和記錄，包括DPPB和遲發(fā)性穿孔。術(shù)后囑患者臥床休息8 h,觀察生命體征，是否出現(xiàn)頭暈、腹痛、胸悶等不適癥狀。術(shù)后第1天禁食，第2天后給予流質(zhì)飲食，并逐步向半流質(zhì)飲食過渡。

1.2.5 評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中出血定義為持續(xù)的噴射或滲出超過30 s的出血，需要凝血鉗或機械夾才能實現(xiàn)止血。根據(jù)悉尼分類，DMI定義為Ⅲ級（肌肉局部損傷）或Ⅳ/Ⅴ級（無污染或有污染的透壁穿孔）。DMI Ⅲ～Ⅴ的區(qū)域通過金屬夾閉合進行處理。DPPB定義為Hb水平與術(shù)前比較降低2 g/L以上，或需要內(nèi)鏡下止血和（或）輸血，伴或不伴有大量黑便，需要急診室就診、住院或再干預(yù)（內(nèi)鏡檢查、血管造影術(shù)、手術(shù)）的任何出血。若有疑似遲發(fā)性穿孔的患者，追加CT等影像學(xué)檢查證實。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者息肉特點比較 兩組患者共246枚息肉，平均直徑（10.0±3.3）mm。兩組患者息肉直徑、位置及術(shù)后病理診斷比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 CSP組手術(shù)時間較EMR組縮短（P＜0.01），兩組完整切除率、成功切除率及操作失敗后追加治療差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。非完整切除的3例患者進行創(chuàng)面再次內(nèi)鏡下氬離子束凝固術(shù)燒灼處理，CSP組操作失敗后的1例患者行EMR治療，EMR組操作失敗的患者因黏膜下注射后息肉位置難以圈套，后待黏膜下隆起消退后，行CSP治療，兩組患者手術(shù)方式見圖1（插頁）。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者發(fā)生不良事件比較 兩組患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥18例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者無一例發(fā)生術(shù)中穿孔和術(shù)后延遲性穿孔，見表3。

表3 兩組患者發(fā)生不良事件比較[例（%）]

2.4 兩組患者10～20 mm息肉分析結(jié)果 兩組患者息肉直徑、息肉位置、術(shù)后病理、完整切除數(shù)、內(nèi)鏡下成功切除數(shù)及操作失敗后追加治療數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），CSP組手術(shù)時間較EMR組縮短（P＜0.01），術(shù)中出血發(fā)生率較EMR組高（P＜0.05），但CSP組的術(shù)后延遲性出血發(fā)生率較EMR組低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者10～20 mm息肉分析結(jié)果

2.5 隨訪結(jié)果 術(shù)后6個月，兩組無一例患者息肉復(fù)發(fā)，CSP組新生息肉6枚（4.9%），EMR組新生息肉7枚（5.6%），兩組新生息肉發(fā)現(xiàn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

通過內(nèi)鏡切除結(jié)腸息肉可避免腺瘤向CRC發(fā)展，切除癌前病變可以有效預(yù)防CRC。結(jié)腸息肉通常有兩種主要的內(nèi)鏡下切除方式，分別為HSP和CSP。熱切除包括直接電切和EMR，EMR常規(guī)在熱圈套器切除前進行黏膜下注射，由此提高手術(shù)安全性和完整切除率，已逐步取代電切術(shù)，成為HSP的主要治療方式，但仍有嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險。Horiuchi等[6]報道，HSP后黏膜下層動脈損傷的發(fā)生率高達(dá)39%，這是息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的主要原因。另一項研究發(fā)現(xiàn)，60%的熱切除進展到黏膜下層深處，20%進展到血管直徑更大、大血管數(shù)量更多的固有肌層[13]。相比之下，CSP不通過電凝止血，術(shù)中小血管出血能直接發(fā)現(xiàn)，術(shù)中加強處理可減少術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生，可見CSP是一種安全的治療方法。在手術(shù)時間上，CSP也優(yōu)于常規(guī)HSP和EMR。近年來，CSP因其手術(shù)時間短、花費少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢逐步被推廣用于6 mm以下的微小或無蒂息肉切除。盡管CSP非常安全，但由于機械（冷）組織橫切的限制，CSP僅限于小（＜10 mm）病變。通常認(rèn)為有蒂，尤其是粗蒂息肉中一般存在粗大動脈，術(shù)中易出現(xiàn)難以控制的出血，切除方式選擇HSP較多；扁平/無蒂息肉血管分散細(xì)小，術(shù)中出血風(fēng)險低，且黏膜下注射反而增加套取難度，故多可CSP切除。在大量證據(jù)的基礎(chǔ)上，歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會的臨床指南建議≤5 mm微小息肉及6～9 mm無蒂息肉首選CSP方法切除，但對于有蒂及亞蒂息肉，因證據(jù)不足，目前ESGE指南仍保守推薦HSP[14]。鑒于此，本研究分析了較大（6～20 mm）的結(jié)直腸亞蒂型息肉，分別采用CSP和傳統(tǒng)的EMR進行切除，比較兩種方法對亞蒂型息肉的手術(shù)效果。結(jié)果顯示，CSP與EMR的手術(shù)成功率相同，均為99.2%。CSP組的122枚息肉中未發(fā)生DPPB。相比之下，EMR組的DPPB率為6.5%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Suzuki等[4]研究顯示，與CSP相比，在HSP中使用電凝術(shù)會產(chǎn)生更深的切除平面，增加損傷黏膜下層較大血管的風(fēng)險。事實上，與CSP相比，HSP的黏膜下動脈損傷發(fā)生率也更高。

術(shù)中出血是一種不常見的事件，本研究中CSP組發(fā)生術(shù)中出血有9枚（7.4%）、EMR組有1枚（0.8%）。雖然CSP后出現(xiàn)輕微滲血的情況經(jīng)常存在，但通過結(jié)腸鏡下注水沖洗能較明顯觀察到，同時輕微滲血往往能自行愈合，不需任何燒灼輔助止血。術(shù)中DMI非常罕見。

息肉切除術(shù)后定期結(jié)腸鏡檢查對于及時發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)和新生有重要意義，在本研究中，CSP組與EMR組新生息肉發(fā)現(xiàn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，無一例患者出現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)。這一方面可能與隨訪時間短有關(guān)，兩種術(shù)式的預(yù)后差異尚未體現(xiàn)；另一方面在一定程度上佐證了CSP的安全性與效果并不遜色于EMR。

綜上所述，對于6～20 mm的亞蒂型結(jié)腸息肉，與傳統(tǒng)的EMR相比，CSP具有與其相似的療效，同時不增加并發(fā)癥發(fā)生率、息肉復(fù)發(fā)率、新生息肉發(fā)現(xiàn)率，且縮短了手術(shù)時間，安全性更高。因此，采用CSP治療6～20 mm亞蒂型結(jié)直腸息肉值得臨床推廣應(yīng)用。未來的研究需要進行一項前瞻性、多中心、隨機對照研究來驗證本結(jié)果，以進一步將CSP確立為亞蒂型息肉新的治療標(biāo)準(zhǔn)。