傅亞明 應(yīng)鳴翹 鄭水紅

腦卒中仍然是威脅我國(guó)中老年人身體健康的主要疾病類型，具有較高的發(fā)病率、致殘率和致死率，其中以急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）居多。近期研究發(fā)現(xiàn)，出血轉(zhuǎn)化是AIS的早期重要并發(fā)癥之一，是神經(jīng)功能康復(fù)和預(yù)后不良的重要原因[1]。頭顱CT或MRI檢查是診斷出血轉(zhuǎn)化的主要依據(jù)。近期研究發(fā)現(xiàn)高尿酸（uric acid，UA）與溶栓治療后AIS患者90 d良好預(yù)后和低出血轉(zhuǎn)化率相關(guān)[2-3]，提示UA對(duì)早期AIS有重要的神經(jīng)保護(hù)作用。氧化應(yīng)激是AIS繼發(fā)腦損傷的重要機(jī)制，基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）可作為以UA為代表的抗氧化物與以自由基為核心的氧化物之間博弈的剩余物，可能與出血轉(zhuǎn)化和臨床預(yù)后有關(guān)[4]。目前，鮮有關(guān)于AIS患者出血轉(zhuǎn)化與UA和MMP-9之間的研究報(bào)道。因此，本研究通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AIS患者UA和MMP-9水平的變化，探討其與出血轉(zhuǎn)化和90 d臨床預(yù)后的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2021年6月至2022年3月在金華市中心醫(yī)院首次確診的AIS患者150例為研究對(duì)象，其中男79例，女71例；年齡48～79（58.7±10.2）歲；溶栓治療22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲；（2）符合AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）根據(jù)指南推薦進(jìn)行綜合藥物治療，所有患者均康復(fù)出院；（4）臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)腦出血、創(chuàng)傷性腦損傷、腦腫瘤；（2）病情嚴(yán)重，預(yù)計(jì)生存時(shí)間不足1個(gè)月；（3）嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、凝血功能障礙。根據(jù)頭顱CT或MRI表現(xiàn)診斷出血轉(zhuǎn)化21例（出血轉(zhuǎn)化組），未出血轉(zhuǎn)化129例（未出血轉(zhuǎn)化組）；隨訪90 d根據(jù)改良Rankin量表評(píng)分（modified Rankin scale，mRS）分為預(yù)后良好組125例（mRS＜3分）和預(yù)后不良組25例（mRS≥3分）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫審號(hào)：2021-311-001），所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 臨床資料收集 記錄患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、房顫）、大面積腦梗死、腦白質(zhì)病變、溶栓治療、入院當(dāng)天美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、平均收縮壓和舒張壓、FPG、PLT。大面積腦梗死定義為梗死面積＞3.0 cm2并累及2個(gè)以上主干血管。腦白質(zhì)病變定義為T(mén)1WI顯示低信號(hào)，T2WI顯示高信號(hào)。

1.3 UA和MMP-9水平檢測(cè) 采用ELISA法。所有患者入院當(dāng)天、第2、7、14和28天抽取靜脈血檢測(cè)UA和MMP-9水平。試劑盒由醫(yī)院精準(zhǔn)中心實(shí)驗(yàn)室購(gòu)買(mǎi)，其中MMP-9試劑盒購(gòu)自上海泛柯醫(yī)藥科技有限公司，規(guī)格：96 T，批號(hào)：202201；UA試劑盒購(gòu)自中國(guó)貝爾克曼庫(kù)特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)蘇州有限公司，規(guī)格：6×42.3 ml，批號(hào)：lotAUZ0010。操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。并計(jì)算最大MMP-9差異值（⊿MMP-9）和最大UA差異值（⊿UA）。⊿MMP-9=MMP-9max-MMP-9min，⊿UA=UAmax-UAmin。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。不同時(shí)點(diǎn)UA和MMP-9水平比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素lo-gistic回歸分析影響患者出血轉(zhuǎn)化與臨床預(yù)后的因素，采用ROC曲線評(píng)估UA和MMP-9預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化與臨床預(yù)后的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 150例患者UA和MMP-9水平動(dòng)態(tài)演變過(guò)程150例患者入院當(dāng)天UA水平最高，MMP-9水平最低；隨后UA逐漸降低，MMP-9逐漸升高，至第14天UA水平最低，MMP-9水平最高；隨后UA逐漸升高，MMP-9逐漸降低，至第28天UA水平仍低于入院當(dāng)天，MMP-9水平仍高于入院當(dāng)天，見(jiàn)圖1。

2.2 不同轉(zhuǎn)化與臨床預(yù)后組間臨床資料、UA和MMP-9水平比較 出血轉(zhuǎn)化組患者年齡大于未出血轉(zhuǎn)化組，大面積腦梗死率、溶栓治療率、入院當(dāng)天NIHSS評(píng)分、入院當(dāng)天MMP-9水平和⊿MMP-9均高于未出血轉(zhuǎn)化組，而PLT、入院當(dāng)天UA水平和⊿UA均低于未出血轉(zhuǎn)化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。預(yù)后不良組患者年齡大于預(yù)后良好組，大面積腦梗死率、入院當(dāng)天NIHSS評(píng)分、入院當(dāng)天MMP-9水平和⊿MMP-9均高于預(yù)后良好組，而入院當(dāng)天UA水平和⊿UA均低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者臨床資料、UA和MMP-9水平比較

2.3 出血轉(zhuǎn)化與臨床預(yù)后的多因素logistic回歸分析 將上述比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，出血轉(zhuǎn)化（是=1，否=0）作為因變量納入多因素logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示高齡、大面積腦梗死、溶栓治療、入院當(dāng)天MMP-9水平和⊿MMP-9升高、入院當(dāng)天UA水平和⊿UA降低是出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.01）。同樣，多因素logistic回歸分析顯示，大面積腦梗死、入院當(dāng)天MMP-9水平和⊿MMP-9升高、入院當(dāng)天UA水平和⊿UA降低是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 出血轉(zhuǎn)化與臨床預(yù)后的多因素logistic回歸分析

2.4 UA和MMP-9預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化與臨床預(yù)后的效能ROC曲線顯示，入院當(dāng)天MMP-9水平和⊿MMP-9、UA水平和⊿UA預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化的AUC分別為0.789和0.855，0.842和0.901；入院當(dāng)天MMP-9水平和⊿MMP-9、UA水平和⊿UA預(yù)測(cè)預(yù)后不良的AUC分別為0.731和0.814，0.798和0.863，見(jiàn)表4和圖2-3。

表4 UA和MMP-9預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化與臨床預(yù)后的效能

3 討論

既往研究主要集中在單次檢測(cè)UA或MMP-9，分析其與出血轉(zhuǎn)化或者臨床預(yù)后的關(guān)系。實(shí)際上，隨著AIS的病情變化以及臨床治療過(guò)程，UA和MMP-9水平往往處于動(dòng)態(tài)變化中，如何尋找更恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)檢測(cè)UA和MMP-9對(duì)幫助臨床正確診斷出血轉(zhuǎn)化以及評(píng)估預(yù)后具有重要意義。

本研究顯示，AIS的出血轉(zhuǎn)化率為14.0%（21/150）。出血轉(zhuǎn)化能夠反映AIS患者腦灌注、顱內(nèi)壓、神經(jīng)細(xì)胞壞死、炎癥反應(yīng)以及凝血功能等，也是AIS繼發(fā)神經(jīng)損傷的重要病理過(guò)程[6-7]。AIS患者隨訪90 d預(yù)后不良率為16.7%（25/150）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)UA和MMP-9水平發(fā)現(xiàn)，AIS患者UA逐漸降低，同時(shí)MMP-9逐漸升高，至第14天改變幅度最大。UA作為機(jī)體可消耗性和再生性抗氧化劑，短期變化幅度可直接反映AIS患者氧化應(yīng)激和缺血再灌注程度，與短期預(yù)后直接相關(guān)[8-9]。前期小樣本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，外源性UA應(yīng)用可改善神經(jīng)功能，但未探討與出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系[10]；人為干預(yù)內(nèi)源性UA相對(duì)而言更容易實(shí)現(xiàn)[11]，為AIS的臨床診治工作提供了新思路。MMP-9主要發(fā)揮對(duì)腦血管基底膜中層黏連蛋白等成分的降解作用，腦缺血后MMP-9水平增加，進(jìn)一步破壞血腦屏障，引發(fā)血液外滲、血管源性腦水腫，MMP-9與出血轉(zhuǎn)化密切相關(guān)[12-13]。

本研究顯示，出血轉(zhuǎn)化組患者年齡大于未出血轉(zhuǎn)化組，大面積腦梗死率、溶栓治療率、入院當(dāng)天NIHSS評(píng)、入院當(dāng)天MMP-9水平和⊿MMP-9均高于未出血轉(zhuǎn)化組，而PLT、入院當(dāng)天UA水平和⊿UA均低于未出血轉(zhuǎn)化組。溶栓是AIS的主要治療方法之一，在降低早期血栓負(fù)荷的同時(shí)，可能影響機(jī)體的凝血功能和血小板數(shù)目，增加腦細(xì)胞的缺血再灌注損傷，提高了出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[14]。Song等[15]指出，UA水平與出血轉(zhuǎn)化之間存在明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系，即較高血清UA與卒中后較低的出血轉(zhuǎn)化獨(dú)立相關(guān)。Mechtouff等[16]研究表明，入院后6 h MMP-9水平升高可預(yù)測(cè)AIS伴大血管閉塞患者機(jī)械取栓術(shù)后的梗死面積增加和出血轉(zhuǎn)化。預(yù)后不良組患者年齡大于預(yù)后良好組，大面積腦梗死率、入院當(dāng)天NIHSS評(píng)分、入院當(dāng)天MMP-9水平和⊿MMP-9均高于預(yù)后良好組，而入院當(dāng)天UA和⊿UA均低于預(yù)后良好組。Padda等[17]指出，UA水平升高與心血管疾病和AIS之間存在明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系，高尿酸血癥患者使用別嘌呤醇可降低主要心血管事件和AIS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Yang等[18]研究證實(shí)，AIS患者較高M(jìn)MP-9水平與良好的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)相關(guān)。

本研究采用多因素logistic回歸分析顯示，高齡、大面積腦梗死、溶栓治療、入院當(dāng)天MMP-9水平和⊿MMP-9升高、入院當(dāng)天UA水平和⊿UA降低是出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。大面積腦梗死、入院當(dāng)天MMP-9和⊿MMP-9升高、入院當(dāng)天UA水平和⊿UA降低是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)UA和MMP-9對(duì)出血轉(zhuǎn)化和預(yù)后評(píng)估有重要意義。最后，ROC曲線顯示，入院當(dāng)天MMP-9水平和⊿MMP-9、UA水平和⊿UA預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化的AUC分別為0.789和0.855，0.842和0.901；入院當(dāng)天MMP-9水平和⊿MMP-9、UA水平和⊿UA預(yù)測(cè)預(yù)后不良的AUC分別為0.731和0.814，0.798和0.863。再次提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)UA和MMP-9對(duì)指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確識(shí)別出血轉(zhuǎn)化和預(yù)后評(píng)估有較高的效能。

綜上所述，早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AIS患者UA和MMP-9水平變化對(duì)評(píng)估出血轉(zhuǎn)化和90 d臨床預(yù)后有重要的應(yīng)用價(jià)值，入院當(dāng)天UA和MMP-9水平以及⊿UA和⊿MMP-9預(yù)測(cè)出血轉(zhuǎn)化和預(yù)后不良有較高的效能。