邵川 王海龍 張亮 何一兵

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）以夜間反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道阻塞/塌陷、慢性間歇低氧和睡眠片段化為特征。OSAHS在普通成人中的患病率為9%～38%[1]，其中男性患病率約為女性的2倍（34%比17%）[2]。未經(jīng)治療的OSAHS與多種并發(fā)癥和不良臨床預(yù)后有關(guān)[3]。關(guān)于OSAHS的性別差異，既往研究結(jié)果不完全一致，有些研究認(rèn)為女性患者常缺乏OSHAS的典型癥狀，如日間嗜睡、配偶目擊的打鼾和呼吸暫停[4]，而失眠、抑郁、心悸和幻覺等主訴較多[5-7]；也有研究認(rèn)為日間嗜睡癥狀可能在女性患者中更明顯[8]。另有研究提示在經(jīng)過年齡、呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）、BMI和 Epworth嗜睡評(píng)分（Epworth sleepiness scale，ESS）等校正后癥狀的性別差異并不存在[9]。最近一項(xiàng)研究顯示女性患者呼吸暫停的頻率和嚴(yán)重程度較男性低，出現(xiàn)合并癥的比例較高[10]。打鼾和呼吸暫停事件在女性患者中可能被低估[11]。本研究探討OSHAS臨床特征的性別差異和女性O(shè)SAHS患者的獨(dú)特臨床表型，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月至2020年12月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院初次確診且之前未接受相關(guān)診治的OSAHS患者1 108例為研究對(duì)象，其中男936例，女172例。OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布的《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南》[12]。依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）結(jié)果，即以AHI≥5次/h且伴有OSAHS典型癥狀；或AHI≥15次/h伴或不伴OSAHS相關(guān)癥狀診斷為OSAHS。以AHI作為OSAHS嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其中5次/h≤AHI＜15次/h為輕度，15次/h≤AHI＜30次/h為中度，AHI≥30次/h為重度。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）診斷為其他睡眠呼吸障礙，如單純鼾癥、中樞性睡眠呼吸暫停、混合性睡眠呼吸暫停等；（3）既往接受過PSG或氣道正壓通氣治療；（4）整夜PSG時(shí)間不足7 h的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 社會(huì)人口學(xué)特征采集 在患者入院時(shí)采集社會(huì)人口學(xué)信息，包括性別、年齡、身高、體重，根據(jù)身高、體重計(jì)算BMI。在進(jìn)行整夜PSG當(dāng)天采用問卷的方式對(duì)患者進(jìn)行ESS評(píng)分[13]。在行PSG當(dāng)晚入睡前由呼吸?？谱o(hù)士在患者清醒、安靜狀態(tài)下測(cè)定經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）。記錄患者的吸煙和飲酒史。習(xí)慣性吸煙的定義參照Hawari等[14]研究中采用的標(biāo)準(zhǔn)。習(xí)慣性飲酒的定義參照Nagasu等[15]研究中采用的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 臨床特征記錄 對(duì)OSAHS患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，記錄OSAHS的臨床表現(xiàn)，包括夜間憋醒、晨起頭痛、口干、夜尿增多、記憶力下降和性格急躁等。由患者主觀評(píng)估其生活質(zhì)量、工作和交通安全是否受到OSAHS的影響。詢問和記錄患者的合并癥，各合并癥的判定依據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)或明確的既往診治病史。檢查患者有無扁桃體腫大、下頜后縮和咽腔狹窄等體征。

1.2.3 整夜PSG 采用Alice 5多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Philips）進(jìn)行整夜PSG，監(jiān)測(cè)時(shí)間7 h以上。記錄患者的腦電、眼電、下頜肌電、心電、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、SpO2、鼾聲和體位等生理信號(hào)。PSG原始數(shù)據(jù)經(jīng)過機(jī)器判讀和人工判讀后形成最終報(bào)告。記錄和計(jì)算主要PSG結(jié)果指標(biāo)，包括睡眠效率、入睡后覺醒時(shí)間（wake after sleep onset，WASO）、睡眠潛伏期（sleep latency，SL）、各睡眠期[N1期、N2期、N3期和快動(dòng)眼睡眠（rapid eye movement，REM）期]所占時(shí)間比例、微覺醒指數(shù)（micro-arousal index，MAI）、AHI、最長呼吸暫停時(shí)間、最低SpO2、平均SpO2、氧減飽和指數(shù)（oxygen desaturation index，ODI）和SpO2＜90%的時(shí)間占睡眠時(shí)間的百分比（SIT90）等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用二元logistic回歸分析性別對(duì)OSAHS合并癥及重度OSAHS的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別OSAHS患者社會(huì)人口學(xué)特征比較女性患者中老年患者的比例、中位年齡均高于男性患者，BMI、ESS評(píng)分、習(xí)慣性吸煙和習(xí)慣性飲酒的比例均低于男性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 不同性別OSAHS患者社會(huì)人口學(xué)特征比較

2.2 不同性別OSAHS患者臨床表現(xiàn)和合并癥比較女性患者夜間憋醒、夜尿增多發(fā)生率、合并甲狀腺功能減退的比例均高于男性患者，女性患者主訴工作受影響和交通受影響的比例均低于男性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 不同性別OSAHS患者臨床表現(xiàn)和合并癥比較[例（%）]

2.3 不同性別OSAHS患者PSG結(jié)果比較 女性患者睡眠效率、N1期比例、MAI、AHI、最長呼吸暫停時(shí)間、ODI、SIT90、中重度患者的比例均低于男性患者，WASO、N3期比例、最低SpO2均高于男性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 不同性別OSAHS患者PSG結(jié)果比較

2.4 性別對(duì)OSAHS合并癥的影響 分別以各個(gè)合并癥為因變量（0=無合并癥，1=有合并癥），將性別、年齡、BMI、ESS評(píng)分、習(xí)慣性吸煙、習(xí)慣性飲酒、睡眠效率、WASO、N1期比例、N3期比例、MAI、AHI、最長呼吸暫停時(shí)間、ODI、SIT90作為自變量納入回歸模型，在校正混雜因素后，結(jié)果顯示女性是OSAHS合并甲狀腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=4.19，95%CI：1.90～9.24，P＜0.01），見表4。

表4 性別對(duì)OSAHS合并癥的影響

2.5 重度OSAHS的影響因素分析 以O(shè)SAHS嚴(yán)重程度為因變量（0=輕中度，1=重度），將性別、年齡、肥胖、習(xí)慣性吸煙、習(xí)慣性飲酒、下頜后縮、扁桃體腫大、咽腔狹窄等初診臨床特征作為自變量納入二元logistic回歸模型，結(jié)果顯示男性是重度OSAHS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一（OR=2.36，95%CI：1.66～3.37，P＜0.01），見表5。

表5 重度OSAHS的影響因素分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)女性O(shè)SAHS患者老年患者比例和中位年齡較男性高。既往有研究提示絕經(jīng)后女性O(shè)SAHS發(fā)病率和嚴(yán)重程度增加[16]。來自HypnoLaus睡眠隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)顯示，絕經(jīng)后輕中度OSAHS發(fā)病率為45.2%，重度OSAHS發(fā)病率為10.1%[17]。在圍絕經(jīng)期年齡每增加1歲，AHI增加4%[16]。從本研究患者年齡分布可以發(fā)現(xiàn)女性患者人數(shù)在53歲左右達(dá)到頂峰，圍絕經(jīng)期患者數(shù)量高于其他年齡段。導(dǎo)致絕經(jīng)前后OSAHS發(fā)病率差異的原因眾多，包括年齡和BMI增加、身體脂肪數(shù)量和分布變化、體內(nèi)激素如雌激素和孕激素水平改變以及咽擴(kuò)張肌群活性變化等[18-19]。

本研究中女性患者日間嗜睡程度低于男性，需要注意的是本研究中女性患者平均AHI也較低，而AHI是日間嗜睡的重要影響因素之一，這在本團(tuán)隊(duì)之前的研究中已經(jīng)得到闡述[20]。然而Wang等[21]的研究在對(duì)AHI和年齡進(jìn)行匹配后，發(fā)現(xiàn)日間嗜睡的性別差異仍然存在，女性ESS評(píng)分仍低于男性。同時(shí)他們還發(fā)現(xiàn)，日間嗜睡的不同與習(xí)慣性吸煙和呼吸暫停時(shí)間的性別差異有關(guān)。因此可以認(rèn)為日間嗜睡程度相對(duì)較輕也是女性患者的一個(gè)特征。之前已有研究提示女性O(shè)SAHS患者合并甲狀腺功能低下的比例較男性高[22]，本研究進(jìn)一步提示女性是OSAHS合并甲狀腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此在OSAHS患者中積極篩查甲狀腺功能是有意義的，因?yàn)榧に靥娲煼ㄔ谥委熂谞钕俟δ軠p退的同時(shí)可能有助于改善睡眠呼吸障礙[23]。

既往關(guān)于OSAHS患者睡眠結(jié)構(gòu)的性別差異研究結(jié)果不完全一致，可能與研究人群和研究方法不同有關(guān)。多數(shù)研究認(rèn)為女性患者睡眠效率較低、覺醒較多，但N3期睡眠時(shí)間較男性長[5-6]，本研究也有類似的發(fā)現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)女性患者呼吸事件和夜間低氧程度較男性輕，且多因素分析提示男性是重度OSAHS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但有研究顯示，即便AHI相近的不同性別患者也可表現(xiàn)為多種呼吸事件和夜間低氧參數(shù)的顯著差異[24]。比如在中重度OSAHS，男性患者呼吸暫停時(shí)間、比例和缺氧時(shí)間均高于女性；而在輕度OSAHS，女性患者低通氣和缺氧時(shí)間均高于男性；在輕中度OSAHS，男性患者的呼吸暫停指數(shù)較高而女性患者的低通氣指數(shù)較高[24]。因此，在評(píng)估OSAHS的性別差異時(shí)需要綜合、全面地考慮PSG的多種參數(shù)，而不是僅僅關(guān)注AHI和夜間最低SpO2。

綜上所述，女性O(shè)SAHS患者中位年齡高于男性，夜間憋醒、夜尿增多的癥狀更普遍，日間嗜睡程度低于男性。女性是OSAHS合并甲狀腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。女性患者睡眠效率較低，WASO更長，N1期比例較低，N3期比例較高，夜間呼吸事件和低氧程度較輕。女性O(shè)SAHS在臨床表現(xiàn)、合并癥和PSG結(jié)果方面存在一定的特征性，可能是一種獨(dú)特的臨床表型。