陳鳳艷，牟焉凌

（利川市人民醫(yī)院腫瘤科，湖北 利川 445400）

靜脈輸液用藥作為目前臨床多數(shù)疾病治療中重要的一環(huán)，關(guān)于兼顧輸液治療效率以及保護(hù)患者靜脈血管的護(hù)理措施，一直是相關(guān)學(xué)者關(guān)注探尋的重要方向，而PVC外周靜脈導(dǎo)管的出現(xiàn)與使用能夠極大程度上改善患者反復(fù)穿刺帶來(lái)的疼痛，增強(qiáng)輸液治療效率，但在部分刺激性用藥或需要長(zhǎng)期輸液治療的患者中，PVC的便捷性相對(duì)減弱，CVC、PICC等置管手段應(yīng)運(yùn)而生，進(jìn)一步提高靜脈用藥治療效率，循證護(hù)理近年來(lái)臨床護(hù)理的實(shí)施與觀察，已成為較為完善、具有標(biāo)準(zhǔn)流程模式的護(hù)理方式[1-3]?；诖?，本研究采用循證護(hù)理模式從置管與護(hù)理角度分析三向瓣膜式外周中心靜脈導(dǎo)管的操作與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年9月利川市人民醫(yī)院收治的有三向瓣膜式外周中心靜脈導(dǎo)管置管需求的92例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：外周淺靜脈穿刺注射輸液條件差且具有長(zhǎng)期輸液治療需求患者；靜脈治療用藥為刺激性藥物或藥物黏稠度高者；綜合評(píng)估考量具備外周中心靜脈導(dǎo)管置管指征患者[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血機(jī)制或免疫功能障礙患者；導(dǎo)管材料過(guò)敏者；明確靜脈血栓患者；明確靜脈損傷患者[2]；資料完善度欠缺患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，各46例。對(duì)照組男26例，女20例；年齡32～75歲，平均年齡（57.35±7.29）歲；置管原因：腫瘤化療31例，腸外15例；置管部位：經(jīng)正中靜脈置管15例，經(jīng)貴要靜脈置管12例，經(jīng)頭靜脈置管4例，經(jīng)肱靜脈置管8例，經(jīng)頸外靜脈置管7例。觀察組男25例，女21例；年齡31～75歲，平均年齡（57.11±7.17）歲；置管原因：腫瘤化療30例，腸外營(yíng)養(yǎng)16例；置管部位：經(jīng)正中靜脈置管14例，經(jīng)貴要靜脈置管13例，經(jīng)頭靜脈置管5例，經(jīng)肱靜脈置管7例，經(jīng)頸外靜脈置管7例。兩組性別、年齡、置管原因、置管部位以及其他一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較（n）

1.2 方法 兩組均接受三向瓣膜式PICC置管：評(píng)估確定置管穿刺點(diǎn)后測(cè)量置管長(zhǎng)度以及血管拐點(diǎn)，準(zhǔn)備置管導(dǎo)管，選用三向瓣膜式PICC，長(zhǎng)度60 cm，整體管腔容量0.5 ml，注射器連接路厄式鎖緊頭進(jìn)行管道預(yù)沖排氣，指導(dǎo)患者取平臥位，穿刺手臂外展與身體呈90°夾角，以穿刺點(diǎn)為中心，以外周10 cm為半徑范圍進(jìn)行皮膚消毒，常規(guī)扎止血帶、鋪巾，穿刺針進(jìn)針見(jiàn)回血后放平針柄，平行推進(jìn)2 cm，置入管鞘，撤離穿刺針后持續(xù)勻速推進(jìn)導(dǎo)管[3]，注意血管生理拐點(diǎn)處根據(jù)具體拐點(diǎn)結(jié)構(gòu)指導(dǎo)患者更換肢體角度，直至達(dá)到預(yù)計(jì)置管長(zhǎng)度后撤離插管鞘與導(dǎo)絲，常規(guī)安裝連接器、肝素帽以及保護(hù)翼，回抽觀察回血情況后脈沖式?jīng)_管、封管，穿刺點(diǎn)放置碘伏棉球，透明敷貼固定，標(biāo)記置管時(shí)間，外縛彈力繃帶24 h，胸片確定導(dǎo)管置管情況[4]。

對(duì)照組接受常規(guī)置管操作以及相關(guān)護(hù)理干預(yù)：包括置管前認(rèn)知教育、注意事項(xiàng)指導(dǎo)以及檢查評(píng)估，按標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范流程進(jìn)行定位、消毒、置管、固定操作，置管后常規(guī)評(píng)估使用PICC，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行日常注意事項(xiàng)以及置管保護(hù)健康教育[5]；觀察組患者接受循證護(hù)理理念下置管操作，置管以及護(hù)理操作前，收集院內(nèi)既往三向瓣膜式PICC置管案例以及網(wǎng)絡(luò)渠道三向瓣膜式PICC置管相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行整合分析，以對(duì)照組患者接受的常規(guī)置管以及護(hù)理流程作為基準(zhǔn)，對(duì)收集資料中提及的置管風(fēng)險(xiǎn)、管道維護(hù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行歸納[6]，并提取其中相關(guān)預(yù)防措施以及應(yīng)對(duì)措施，結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分析其合理性與有效性，選取其中精要與基礎(chǔ)置管與護(hù)理流程進(jìn)行應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組護(hù)理滿(mǎn)意度、單次穿刺成功率、置管時(shí)間、舒適度及風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況。①護(hù)理滿(mǎn)意度：采用滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，滿(mǎn)分100分，低于60分為不滿(mǎn)意；60～90分為基本滿(mǎn)意，90分以上為非常滿(mǎn)意[7]；滿(mǎn)意度=（非常滿(mǎn)意+基本滿(mǎn)意）/總例數(shù)×100%；②置管使用時(shí)間：感染、脫管等計(jì)劃外拔管均計(jì)入此次置管截止時(shí)間；③舒適度評(píng)分：采用患者主觀評(píng)分進(jìn)行比較，滿(mǎn)分1～10分，分?jǐn)?shù)越低表明舒適度越低，對(duì)日常生活影響程度越大[8]；④風(fēng)險(xiǎn)事件：包括感染、出血、堵塞、靜脈炎、脫管以及其他原因計(jì)劃外拔管[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管使用時(shí)間及舒適度評(píng)分比較 觀察組置管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組置管使用時(shí)間及舒適度評(píng)分比較（±s）

表2 兩組置管使用時(shí)間及舒適度評(píng)分比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t P n 46 46置管使用時(shí)間（d） 97.42±11.03 118.35±10.49 8.404 0.001舒適度評(píng)分（分）6.49±1.19 7.95±0.46 6.285 0.003

2.2 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度以及單次穿刺成功率比較 觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度以及單次穿刺成功率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理滿(mǎn)意度及單次穿刺成功率比較[n（%）]

2.3 兩組置管期間風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較 觀察組風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組置管期間風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

通過(guò)對(duì)兩組三向瓣膜式外周中心靜脈導(dǎo)管置管患者的操作護(hù)理與比對(duì)觀察，發(fā)現(xiàn)通過(guò)循證護(hù)理理念的貫徹利用能夠改善導(dǎo)管相關(guān)不良情況的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度以及單次穿刺成功率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組置管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明循證護(hù)理應(yīng)用效果確切，可提高患者置管時(shí)間以及舒適度，同時(shí)單次穿刺成功率較高，患者護(hù)理滿(mǎn)意度也較高。循證護(hù)理的核心理念是利用可信、有價(jià)值的相關(guān)數(shù)據(jù)、臨床檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)即將應(yīng)對(duì)或可能發(fā)生的護(hù)理事件進(jìn)行提前分析探討，以求從多方位安全、順利地完成或應(yīng)對(duì)該事件[10]，對(duì)于PICC置管這一項(xiàng)醫(yī)療操作是相對(duì)契合的，而關(guān)于循證護(hù)理理念與置管操作、后續(xù)維護(hù)干預(yù)的相結(jié)合，則需要從護(hù)理細(xì)節(jié)方面入手：自身血管條件基礎(chǔ)較差或合并血液循環(huán)系統(tǒng)疾病、靜脈炎既往史的患者，在置管過(guò)程中需要比其他患者送管速度更為緩慢，在血管生理拐點(diǎn)處，如肩頸部，需要指導(dǎo)患者提前將下頜抵靠肩膀，減緩血管角度趨勢(shì)，盡可能減少對(duì)血管壁的機(jī)械損傷，而在日常管道護(hù)理中，此類(lèi)患者的管道以及周?chē)つw、血管情況評(píng)估頻率應(yīng)相對(duì)更為頻繁，主要由于靜脈炎等血管問(wèn)題易導(dǎo)致血管內(nèi)凝血因子聚集，提高血栓以及管道堵塞風(fēng)險(xiǎn)[11]。

在后續(xù)日常導(dǎo)管醫(yī)療維護(hù)方面，包括堵管、靜脈炎、感染、脫管等臨床多見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件的應(yīng)對(duì)策略，首先應(yīng)遵從常規(guī)護(hù)理流程予以評(píng)估，如堵管時(shí)采取脈沖式?jīng)_管?chē)L試疏通，結(jié)合循證護(hù)理理念，需要注意合適掌握加壓力度，沖管過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀察血管情況以及周?chē)つw情況，合理推測(cè)堵管原因，分析是否與體位性管道彎折有關(guān)或與凝血性堵塞有關(guān)，多角度嘗試性解決[12]，靜脈炎患者的應(yīng)對(duì)措施思考理念同上，應(yīng)從使用藥品刺激性、輸液溫度、輸液速度等多重原因進(jìn)行思考與解決，而感染風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的觀察與發(fā)現(xiàn)需要從患者局部皮膚表現(xiàn)、體溫等相關(guān)體征綜合判斷，脫管的應(yīng)對(duì)需要首先快速維護(hù)、評(píng)估管道情況、分析是否具有保留價(jià)值以及挽救意義，如僅為固定輔料松動(dòng)、無(wú)管道或零部件污染情況發(fā)生的管道，需要考慮消毒以及重新固定兩項(xiàng)措施，重新固定的位置應(yīng)分析汲取脫管原因經(jīng)驗(yàn)，選取合適的固定方式以及固定位置，如已出現(xiàn)管道污染、無(wú)保留價(jià)值的管道應(yīng)嚴(yán)禁回送靜脈，采取拔管以及重新置管操作。

綜上所述，將循證護(hù)理理念與三向瓣膜式外周中心靜脈導(dǎo)管的置管與護(hù)理相結(jié)合，能夠提高置管使用質(zhì)量與效率，降低不良事件發(fā)生概率。