栗洋 河北大學附屬醫(yī)院

為推動醫(yī)院落實深化改革，需要構建現(xiàn)代化的醫(yī)院管理制度，提升醫(yī)院內(nèi)部管理工作的質(zhì)量，充分發(fā)揮醫(yī)院的公益性、醫(yī)療性組織的作用，提高醫(yī)院改革的積極性，促進醫(yī)院的全面發(fā)展。在國家的相關規(guī)定下，各省市都提出了醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度建設的指導意見，為制度建設指明方向。醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度需要采用政策工具，提高政策工具的應用效果，實現(xiàn)政策量化目標。

一、政策工具的基本概念

從本質(zhì)上來看，政策工具是一種手段、一種方式，以達成政策目標為主要追求。政策工具可以定義為一個客體，也可以定義為一種活動。將政策工具應用在公共領域中，能夠為政府目標的實現(xiàn)提供幫助，對于國家政策的制定與實施具有重要作用。政策工具可以分為以下幾種形式。一是自愿性政策工具。自愿性是指沒有其他主體的干預，或只有很少的其他主體干預，以自愿的方式實現(xiàn)預期目標，自愿性政策工具包括家庭、社區(qū)、志愿者組織以及市場等。二是強制性政策工具。強制性政策工具是指強制或直接作用于企業(yè)、組織及單位的手段，單位組織在響應措施的過程中只有很小或沒有再裁量的余地，包括管制、公共事業(yè)及直接提供等方式。三是混合性政策工具?；旌闲哉吖ぞ呤侵妇哂凶栽感院蛷娭菩哉吖ぞ咛卣鞯囊环N手段模式?；旌闲哉吖ぞ咴试S政府將最終決定權保留給相關單位，同時能夠不同程度地接受非政府部門的決策，包括補貼、稅收征收及用戶收費等[1]。

在政策工具視角下，文章量化及分析省級政府關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的政策文本，創(chuàng)建了覆蓋政府治理（X維度）、法人治理（Y維度）及醫(yī)院內(nèi)部管理（Z維度）的三維立體分析架構，分析了我國不同地區(qū)、不同治理維度在使用政策工具時的差別，闡述了當前我國現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度政策存在的問題，提出了多條政策建議，為我國醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度的制定提供了全新的發(fā)展思路[2]。

二、資料與方法

（一）資料來源

文章以“醫(yī)院現(xiàn)代管理制度”為關鍵詞，檢索我國多個省市人民政府的官方網(wǎng)站及相關的衛(wèi)生網(wǎng)站，檢索結(jié)果主要包括28 個省級官方網(wǎng)站出臺的“關于建立醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度”的文件，共計28 份，每個省級政府一份。

（二）研究方法

本次研究應用由Lasswell 提出的政策文本量化分析策略，對政策編號、具體條件及章節(jié)編碼，基本形式如“20—1—1—1”，表示第20 份文件中的“一、建立健全公立醫(yī)院治理體系”中的“（一）落實政府對公立醫(yī)院的舉辦職能”中的“1.優(yōu)化資源配置，合理控制綜合性公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)?！?。按照這種方法對28 份文件編碼，編碼總數(shù)為700 條，將其加入Excel 表格中處理。

三、政策工具分析的框架設計

（一）政策工具的規(guī)定分析

文章在SCHNEIDER 及INGRAMM 分類概念的前提下，在全面考慮現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度政策文本的基本內(nèi)容和特點的基礎上，構建了象征勸解性、權威性、能力建設性及激勵性四種政策工具。再根據(jù)國家衛(wèi)生政策的特殊性質(zhì)，確定四種不同政策工具中的二級條目。

（二）治理層級判斷

根據(jù)新公共管理理論，醫(yī)院的治理層級可以分為三個不同維度，即宏觀維度的政府治理機制、中觀維度的法人治理機制及微觀維度的醫(yī)院內(nèi)部管理制度。

四、結(jié)果

（一）政策工具的使用情況

在700 個政策編號文件中，權威性政策工具占比最多，達到37.2%，說明政府通過使用公權力對于制度的建設具有重要作用，并通過政策實施達成最終的政策目標；能力建設性政策工具占比29.9%，說明政策對于長期效果的重視程度較高，旨在提高醫(yī)院的各項管理能力，全面提升醫(yī)院的內(nèi)部管控活力；象征勸解性政策工具占比24.7%；激勵性政策工具占比最低，只占總體的8.2%。分析政策工具的次級條目，發(fā)現(xiàn)在象征勸解性政策工具中，思想引領政策工具占比最高，占總數(shù)的12.8%；價值導向政策工具占比6.1%；輿論宣傳政策工具占比5.7%。這說明黨的領導在醫(yī)院現(xiàn)代化建設與改革過程中占據(jù)著重要的地位，醫(yī)院的改革發(fā)展與現(xiàn)代化建設在黨的領導下高效開展，具有歷史的延續(xù)性和改革的前瞻性，但是這也可能導致具體項目的執(zhí)行力度不足的問題。在權威性政策工具中，監(jiān)督管理政策工具占比9.3%；職責明確政策工具占比5.6%；實施流程政策工具占比2.4%，說明醫(yī)院的現(xiàn)代化管理制度建設正處于探索階段，重點的任務都集中在完善運營模式方面[3]。

（二）區(qū)域分布情況分析

河北省是我國東部地區(qū)最早構建現(xiàn)代化醫(yī)院管理模式的省份，最晚出臺相關政策的是山東省，共計230 條政策工具。中部地區(qū)最早出臺建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的省份是湖北省，最晚的是江西省，共計220 條政策工具。西部地區(qū)最早出臺相關政策的是青海省，最晚的是四川省，共計出臺330 條政策工具[4]。

（三）治理層級情況分析

在統(tǒng)計的700 條政策工具中，政府治理機制相關的政策工具共計380 條，中觀層面的法人治理機制共計150 條；涉及醫(yī)院內(nèi)部管理制度的政策工具最多為295條，但并不是每一條都包括層級治理，治理層級包括的條目數(shù)量和總數(shù)存在差異[5]。

（四）不同地區(qū)的政策工具的使用情況

因為我國不同區(qū)域在醫(yī)療基礎設施、醫(yī)療技術及醫(yī)護人員綜合素質(zhì)等方面存在較大差異，在政策分析工具的前提下，加入了區(qū)域維度作為輔助分析方式，分析不同區(qū)域的政策工具的使用情況。表1 為不同區(qū)域使用政策工具的情況。

根據(jù)表1 的數(shù)據(jù)可知，政策工具的覆蓋率差異較小，但權威性政策工具中機制建設的政策工具響應效果最好。因為當前醫(yī)院的內(nèi)部運行機制不夠完善，政府在投入機制方面存在一定的問題。三個不同地區(qū)中，激勵性政策工具最為缺乏，現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度建設不僅需要完善的進度考核體系，還需要加強改革，可以通過加強激勵性政策工具的使用、加大政策投入、解決醫(yī)院債務問題以及提高醫(yī)護人員薪資水平的方式解決問題[6]。

（五）不同類型治理層次政策工具的混合情況

表2 為不同類型治理層次政策工具的混合基本情況。

表2 不同類型治理層次政策工具的混合基本情況

由表2 的數(shù)據(jù)可以看出，政策工具包括政府治理、法人治理及醫(yī)院內(nèi)部管理三個主要層次，但是關注度和作用存在較大差異。從條目的具體分布情況可以看出，政府治理層次主要采用權威性政策工具，在能力建設性政策工具中沒有響應，主要是因為政府將具體事權管理交由醫(yī)院，使得醫(yī)院能夠根據(jù)實際情況決定發(fā)展策略，反映出政事分離、管理辦理分離的基本要求。法人治理層次中，主要為象征勸解性政策工具，法人治理層次需要防止發(fā)生理事會形式化的問題，避免行政化問題，推動院長專業(yè)化建設。象征勸解性政策工具主要是對政策執(zhí)行的引領，實踐性較差，過多地應用政策工具會影響政策效果。醫(yī)院內(nèi)部管理層次中，能力建設性政策工具的應用最頻繁，當前醫(yī)院正處于改革與發(fā)展階段，但是由于在較長一段時間中，醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度建設過于重視剛性標準，主要集中在擴大醫(yī)療規(guī)模、評定醫(yī)護人員職稱等方面，缺少對核心能力的培養(yǎng)。能力建設性政策工具的使用，能滿足當前群眾醫(yī)療需要，適應醫(yī)療改革的基本要求，提升醫(yī)院管理能力，提高醫(yī)護人員的服務質(zhì)量，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，提高患者對醫(yī)院的滿意度。

五、討論與建議

（一）強化部門協(xié)調(diào)合作

建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，是當前醫(yī)院改革發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，但是當前主要的政策文件都是由當?shù)卣雠_的，出臺層級較高，體現(xiàn)了政府對于醫(yī)院管理制度建設與改革的期望。然而在政府部門的框架下，部門存在職權交叉的問題，易導致推卸責任和規(guī)避責任的問題，且部門之間的綜合協(xié)調(diào)能力較差，管理部門之間的溝通交流較少，不利于政策工具形成協(xié)同效應。從中央到各級政府的衛(wèi)生行政管理部門中，財政、發(fā)展改革及物價等多個部門都參與到了醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度建設中，但是多主體治理并不是由政府主導，政府需要確定自身的定位，可以采用省政府協(xié)同相關部門共同出臺政策工具文件的方式，全面發(fā)揮政府在宏觀調(diào)控方面的作用，解決當前醫(yī)院監(jiān)督管理中的缺位和越位的問題，推動醫(yī)院健康、協(xié)調(diào)快速發(fā)展，助力醫(yī)院構建現(xiàn)代化管理制度體系。在多部門協(xié)調(diào)合作的管理機制下，確保政策工具的構建更加合理，最大程度地滿足醫(yī)院對于管理制度的需求，實現(xiàn)量化建設目標，完善醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度建設，充分發(fā)揮政策工具的保障性、指導性作用，為醫(yī)院的現(xiàn)代化建設提供支持。

（二）優(yōu)化、調(diào)整政策工具的使用結(jié)構

根據(jù)當前政策工具的整體架構，權威性政策工具的數(shù)量最多，象征勸解性政策工具和能力建設性政策工具占比較大，激勵性政策工具的占比較小。因為當前醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度的建設依然處于較低水平，而權威性政策工具是以國家能力為基礎構建的重要工具，注重行政權威性，易影響醫(yī)院內(nèi)部的積極性，為了構建現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，應減少權威性政策工具的使用，加強對激勵性政策工具的使用，加快制定完善的激勵政策，使得醫(yī)護人員的勞動價值能夠得到直接反饋。

首先，在醫(yī)護人員的薪資福利待遇方面，通過提高薪資待遇的方式能夠有效提高醫(yī)護人員的工作積極性，在醫(yī)院現(xiàn)代化管理模式建設過程中，加強薪資待遇政策性工具的應用，滿足醫(yī)護人員的基本需求，是當前階段完善醫(yī)院管理制度的有效方式[7]。

其次，需要加強激勵性政策工具在績效考核中的應用，醫(yī)院必須建立公平、完善、透明、清晰的考核機制，使激勵性政策工具與醫(yī)院管理制度相互結(jié)合、相互作用，這樣才能充分調(diào)動醫(yī)護人員的工作積極性，為患者提供更好的服務，滿足現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展需要。

激勵是現(xiàn)代人力資源管理工作中的重要組成部分，在構建醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度的過程中，需要積極發(fā)揮激勵工具的作用，全面提高醫(yī)院管理工作的水平。透明化的激勵機制，能夠使醫(yī)護人員的崗位晉升、薪資提升等更加清晰，提高醫(yī)護人員的創(chuàng)造性。將激勵性政策工具融于醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度建設中，通過構建完善的考核指標，使得醫(yī)護人員在完成指標后就能夠獲得相應的物質(zhì)激勵、崗位激勵及精神激勵，全面提高醫(yī)護人員的工作積極性[8]。

六、結(jié)語

綜上所述，文章全面闡述了政策工具的基本內(nèi)涵，采用調(diào)查的方式收集了當前醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度的相關政策工具，并分析其具體應用，最后提出了多項完善醫(yī)院現(xiàn)代化管理制度的措施，希望能夠?qū)ξ覈t(yī)院建設發(fā)展起到一定作用，不斷提高政策工具在醫(yī)院管理制度建設中的應用效果。