李文強 鞠 帥 李小燕 李 姚 董智慧 符偉國

1 臨床資料

患者男，36歲，因“車禍后腹痛7 h”，于2022年5月13日收治于復旦大學附屬金山醫(yī)院。患者入院前7 h，駕駛貨車發(fā)生追尾事故，自覺腹痛明顯，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴頭暈、四肢疼痛，無意識障礙，無胸悶、胸痛等其他不適癥狀。入院后體格檢查示：體溫36.1 ℃，脈搏110次/min，呼吸22次/min，血壓124/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識清楚，言語可，痛苦面容，中下腹局部壓痛、肌緊張，無明顯反跳痛，四肢及腹部見皮膚挫傷，無活動性出血，四肢活動度良好，無異常活動，雙下肢皮溫正常，雙足背動脈搏動良好，余查體未見明顯異常。入院時下腹部增強CT示：腹主動脈分叉處假性動脈瘤(圖1)，腹膜后損傷，腹腔及盆腔可見少量積液，中下腹局部小腸壁增厚。診斷：創(chuàng)傷性腹主動脈假性動脈瘤，全身多發(fā)傷。明確診斷后行腹主動脈腔內(nèi)修復術。患者取仰臥位，行全身麻醉，穿刺雙側股動脈，預置血管縫合器。術中造影見假性動脈瘤位于腹主動脈分叉處，標記導管測量低位左腎動脈至腹主動脈分叉處長度為75 mm，腹主動脈分叉處直徑14 mm,置入分叉型一體式覆膜支架系統(tǒng)[Bifurcated Aortic Stent Graft System，上海微創(chuàng)心脈醫(yī)療科技(集團)股份有限公司，主體直徑-分支直徑-支架全長為20 mm-12 mm-130 mm，圖2]；支架植入后復行造影見定位準確，瘤體隔絕滿意，無內(nèi)漏，雙側腎動脈、髂總動脈-髂外動脈、髂內(nèi)動脈顯影良好(圖3)。術后24 h，復查全腹部增強CT見支架在位通暢，假性動脈瘤隔絕完全；腹腔內(nèi)大量積液、局部可疑游離氣體，考慮腸管破裂，遂將患者轉入普外科繼續(xù)治療(圖4)。

圖1 入院時下腹部增強CT示，假性動脈瘤位于腹主動脈分叉處(紅色箭頭所示)

圖2 術中測量低位左腎動脈距離腹主動脈分叉處長度為75 mm，破口位于腹主動脈分叉處(紅色箭頭所示)

圖3 支架植入后造影示，支架分叉準確定位于腹主動脈分叉處，瘤體隔絕滿意，無內(nèi)漏，雙側髂內(nèi)動脈均保留

圖4 術后24 h復查全腹部增強CT示，支架在位通暢，原假性動脈瘤不顯影(紅色箭頭所示)

2 討 論

該患者外傷史明確，受傷部位與腹主動脈分叉相吻合，瘤體形態(tài)符合假性動脈瘤特征，雖然腹痛與假性動脈瘤及合并傷均存在關聯(lián)，但創(chuàng)傷性假性動脈瘤不易自然愈合，手術指征明確[1]，且針對合并傷可能采取的手術治療，也有賴于及時腔內(nèi)修復假性動脈瘤來降低圍手術期破裂、出血的發(fā)生風險。創(chuàng)傷性假性動脈瘤的主要治療方法包括傳統(tǒng)外科手術和腔內(nèi)治療，腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)勢，已成為公認的首選方案[2]。該患者腔內(nèi)修復的主要解剖學特點如下：①低位腎動脈至腹主動脈分叉處長度僅約75 mm，國內(nèi)現(xiàn)有分體式支架主體至短髂支的長度最短70 mm，超選對接髂支的余地較小[3]；②腹主動脈分叉處直徑僅14 mm，分體式支架髂支受到擠壓、閉塞的風險相對較高 。一體式支架恰好可以應對這兩項解剖學難點，同時可在一定程度上規(guī)避Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生[4]；該款分叉型一體式腹主動脈覆膜支架的操作較常規(guī)分體式支架相對復雜，須注意避免發(fā)生對側導絲在體內(nèi)與支架主體纏繞的情況。該患者選用分叉型一體式覆膜支架是取得滿意療效的重要因素，及時、有效地隔絕假性動脈瘤為后續(xù)合并傷的治療創(chuàng)造了有利條件。該病例也再次提示了腹主動脈腔內(nèi)修復術前測量規(guī)劃是手術成功的重要保障 。