郭文城 黃加張 朱小明 張馨赟 何 敏 余 波 史偉浩

1 臨床資料

患者男，78歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，右足趾破潰3個月余”入院?；颊?5年前被診斷為2型糖尿病，但血糖控制不理想。3個月前，患者右足第5趾于無明顯誘因下出現(xiàn)綠豆樣大小破潰伴疼痛，外院診斷為右下肢動脈粥樣硬化閉塞癥，行右下肢股動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)。術(shù)后予阿司匹林腸溶片0.1 g、硫酸氫氯吡格雷片75 mg、瑞舒伐他汀鈣片10 mg口服，每晚1次；替格瑞洛片90 mg口服，每日2次；貝前列腺素鈉20 μg口服，每日3次。治療后患者右足第5趾仍疼痛，破潰向趾尖延伸直至完全發(fā)黑，同時右足第3、4趾及趾間皮膚破潰，有膿性滲出液，伴右足足背紅腫。外院予控制血糖，靜脈注射頭孢唑肟抗感染治療，患者上述癥狀均無好轉(zhuǎn)，且血肌酐水平升高至169 μmol/L。為求進(jìn)一步診治，于2021年4月6日就診于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，門診診斷為糖尿病足壞疽伴感染收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，吸煙史40余年。入院后體格檢查：體溫37 ℃，心率74次/min，血壓128/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；身高173 cm，體重74 kg。右足背中段至遠(yuǎn)端皮膚紅腫、皮溫升高，左足皮溫降低；雙下肢脛前無水腫，雙側(cè)股動脈、腘動脈捫及搏動，雙側(cè)足背動脈及脛后動脈未捫及搏動；右足第3、4、5趾趾間皮膚破潰，見膿性滲出液，第5足趾發(fā)黑、干燥、無滲出液(圖1)；雙足針刺痛覺減退，溫度覺及震動覺缺失；雙足10 g尼龍絲檢查均為(+)，雙側(cè)踝反射未引出。糖尿病足Wagnar分級4級。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計數(shù)12.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.811，ESR 91 mm/h，CRP 44.17 mg/L，降鈣素原0.12 ng/mL；血小板計數(shù)399×109/L，纖維蛋白原7.4 g/L、D-二聚體3.6 FEUmg/L；FBG 8.4 mmol/L，餐后2 h血糖7.7 mmol/L，HbAlc10.4%，餐后2h胰島素6.54 mU/L，餐后2h C肽2.89 μg/L；血肌酐122 μmol/L，尿素氮12.9 mmol/L，估算腎小球?yàn)V過率(MDRD公式)53 mL/(min·1.73 m2)；白蛋白35 g/L，前白蛋白167 mg/L。外周血管評估檢查：踝肱指數(shù)左側(cè)0.97,右側(cè)0.69；下肢動脈超聲示雙下肢動脈硬化伴多發(fā)斑塊形成，右側(cè)脛前動脈、左側(cè)脛后動脈閉塞可能；下肢CTA示雙側(cè)髂內(nèi)動脈及股動脈管壁鈣化，管腔欠規(guī)則，動脈硬化改變(圖2)。骨關(guān)節(jié)評估檢查：足正斜位X線攝片示右足第3遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)半脫位，雙足退行性改變；右足MRI示第2至5跖趾關(guān)節(jié)周圍及遠(yuǎn)端軟組織腫脹，相應(yīng)跖骨頭水腫，考慮感染性病變(圖3)。外周神經(jīng)病變評估檢查：肌電圖示多發(fā)周圍神經(jīng)損害電生理表現(xiàn)，運(yùn)動感覺神經(jīng)軸索損害表現(xiàn)。

圖1 患者入院當(dāng)日右足外觀 圖2 患者下肢CTA圖像

A～C 右足短反轉(zhuǎn)時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)示,右足第2至5跖趾關(guān)節(jié)周圍及遠(yuǎn)端軟組織腫脹，組織高信號，邊界不清 D 右足T2脂肪抑制序列(矢狀位) E、F 右足T2脂肪抑制序列(橫斷面)示,右足第2至5跖趾關(guān)節(jié)周圍及遠(yuǎn)端軟組織條索狀長T2信號影，邊界不清圖3 右足MRI平掃圖像

2 診療過程

2.1 第1階段(2021年4月8日—5月16日)

2.1.1 血糖控制 糖尿病飲食，予門冬胰島素(初始用法為7 U，三頓餐前5 min)聯(lián)合甘精胰島素(初始用法為20 U，晚9點(diǎn))皮下注射。予甲鈷胺0.5 mg肌內(nèi)注射(1次/d)、硫辛酸600 mg靜脈滴注(1次/d)、普瑞巴林75 mg口服(2次/d)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。

2.1.2 抗血小板治療 阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷50 mg口服，1次/d。

2.1.3 擴(kuò)血管治療 前列地爾20 mg靜脈推注，1次/d。

2.1.4 抗感染治療 經(jīng)驗(yàn)性使用哌拉西林他唑巴坦4.5 g靜脈滴注，1次/8 h。

2.1.5 創(chuàng)面處理 2021年4月20日由足踝外科醫(yī)師對患者行清創(chuàng)、經(jīng)跖骨截趾術(shù)，但創(chuàng)面愈合不佳(圖4)。遂組織內(nèi)分泌科、感染科、血管外科、足踝外科、營養(yǎng)科醫(yī)師進(jìn)行病例討論，結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果制訂治療方案。

圖4 第1次清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面愈合不佳

2.2 MDT病例討論

2.2.1 內(nèi)分泌科 血糖控制目標(biāo)：空腹或餐前血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h或隨機(jī)血糖7.8～10.0 mmol/L，圍手術(shù)期血糖≤12.0 mmol/L?？紤]患者為腎功能不全，急性腎損傷可能，CKD 3期可能；BMI 24.73 kg/m2，糖尿病足伴軟組織感染。建議予超短效結(jié)合長效胰島素治療，該方案起效快、調(diào)整靈活，血糖控制效果好。

2.2.2 感染科 先予經(jīng)驗(yàn)性用藥，遵循足量、足療程、廣譜的原則，在完善病原學(xué)檢查后，盡快予以抗感染治療。青霉素皮試陰性，選擇可同時覆蓋革蘭陽性菌與革蘭陰性菌的哌拉西林他唑巴坦靜脈注射抗感染治療(初始劑量為4.5 g/8 h)。期間，反復(fù)留取病原學(xué)標(biāo)本，行藥物敏感(簡稱藥敏)試驗(yàn)，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及抗感染藥物的療效、不良反應(yīng)，動態(tài)調(diào)整抗感染治療方案?；颊叩哪虺Ｒ?guī)、肺部CT、心臟超聲檢查均未提示其他合并感染，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，降鈣素原水平升高不明顯，無血行感染征象，可暫緩行血培養(yǎng)?；颊呤状蝿?chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA，+)、銅綠假單胞菌(+++)。入院當(dāng)天估算腎小球?yàn)V過率為53 mL/(min·1.73m2)，提示腎功能異常且存在繼續(xù)加重可能，入院后第3天估算腎小球?yàn)V過率為48.9 mL/(min·1.73m2)，選擇利奈唑胺600 mg/12 h靜脈注射抗感染治療，減少哌拉西林他唑巴坦用量至4.5 g/12 h。利奈唑胺治療后21 d，患者血小板計數(shù)、血紅蛋白水平進(jìn)行性下降，考慮為藥物導(dǎo)致的骨髓抑制可能，術(shù)中創(chuàng)面培養(yǎng)未見MRSA，故停用利奈唑胺。予哌拉西林他唑巴坦4.5 g/8 h靜脈注射抗感染治療。盡早對組織感染區(qū)域進(jìn)行清創(chuàng)。

2.2.3 血管外科 患者右下肢股動脈成形術(shù)后12周，缺血癥狀進(jìn)行性加重，右第5足趾呈缺血性壞死，右第3、4足趾靜息痛。下肢CTA見右側(cè)股動脈基本通暢伴多發(fā)硬化斑塊，脛前動脈、脛后動脈、腓動脈均閉塞。左下肢踝肱指數(shù)正常，右下肢為0.69。對于慢性下肢缺血的患者需開通至少1根膝下動脈作為流出道血管，以促進(jìn)缺血性潰瘍創(chuàng)面愈合。根據(jù)Angiosome理論，膝下血管分支中脛前動脈、脛后動脈的血流直達(dá)足部；而腓動脈的血流直接供應(yīng)足跟及外踝，對足趾的血供少[1]。因此，首選開通脛前動脈或脛后動脈作為直接流出道血管。

2.2.4 足踝外科 患者M(jìn)RI示第3至5跖趾關(guān)節(jié)周圍感染，第5跖骨頭骨髓炎不除外，第5足趾壞疽。予全身抗感染及局部創(chuàng)面處理后11 d，右足感染癥狀明顯改善，但右足第3、4、5趾趾間皮膚破潰伴滲出液，第5足趾壞疽，故行右足第3、4、5趾清創(chuàng)、經(jīng)跖骨截趾術(shù)的指征明確。術(shù)中見創(chuàng)面血供差，術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)不佳，肉芽組織缺乏血供。術(shù)后第21天，右下肢膝上、膝下經(jīng)皮氧分壓分別為36、2 mmHg，提示膝下血供差，需先改善膝下血流，以提高再次清創(chuàng)后踝上保肢術(shù)的成功率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.2.5 營養(yǎng)科 患者身高173 cm，半年前體重80 kg，現(xiàn)74 kg。入院后，予糖尿病飲食，每日攝入熱量5 857.6 kJ，訴治療餐中除蔬菜剩余量約1/3，主食及葷菜全部吃完。詢問飲食史，訴家中進(jìn)餐規(guī)律，早餐以麥片和粥為主，偶有蛋類和奶類；午餐及晚餐葷菜較多，烹調(diào)油較多，主食量較住院期間少。體格檢查可見雙下肢無水腫，右下肢肌肉消耗明顯。診斷為蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。建議增加蛋白質(zhì)攝入。

2.3 第2階段(2021年5月17日—6月3日)

2.3.1 血管外科行下肢動脈腔內(nèi)開通術(shù) 患者于2021年5月17日行右下肢動脈腔內(nèi)開通術(shù)。采用Seldinger法穿刺左側(cè)股動脈，置入6F短鞘。行右下肢動脈造影示：右側(cè)股淺動脈、腘動脈多發(fā)硬化斑塊，管腔輕度狹窄；右側(cè)脛前動脈、脛腓干、脛后動脈及腓動脈長段閉塞；側(cè)支供血脛前動脈中下段，并向腓動脈、脛后動脈形成側(cè)支，為右足供血；右足血供差(圖5A、5B)。以普通肝素5 000 U肝素化，術(shù)中每小時追加1 000 U。應(yīng)用MPA導(dǎo)管，配合Super Stiff導(dǎo)絲、V18導(dǎo)絲、Treasure12導(dǎo)絲、Astato 30導(dǎo)絲，順向遞進(jìn)，開通右側(cè)脛前動脈至足背動脈，先后以2～150、2.5～150 mm Pacific球囊導(dǎo)管擴(kuò)張成形。嘗試開通右側(cè)腓動脈或脛后動脈未成功。復(fù)查右下肢動脈造影示：右側(cè)脛前動脈至足背動脈成形良好，右足血供改善明顯(圖5C、5D)。手術(shù)時長130 min。術(shù)后予阿司匹林腸溶片100 mg口服(1次/d)聯(lián)合那屈肝素鈣4 100 U/12 h皮下注射。

A、B 右側(cè)脛前動脈﹑脛腓干、脛后動脈及腓動脈長段閉塞；側(cè)支供血脛前動脈中下段，并向腓動脈、脛后動脈形成側(cè)支，供應(yīng)右足；右足血供差 C、D 右側(cè)脛前動脈至足背動脈成形良好，右足血供改善明顯圖5 術(shù)中動脈造影圖像

2.3.2 足踝外科再行清創(chuàng)術(shù) 患者于2021年5月25日再行清創(chuàng)術(shù)。取平臥位，全身麻醉后以咬骨鉗及擺鋸在第1次清創(chuàng)后的創(chuàng)面上去除部分第3、4、5跖骨干，清理周圍壞死筋膜，填塞碘仿紗條(圖6)，間斷縫合后加壓包扎。手術(shù)時長30 min。

圖6 第2次清創(chuàng)術(shù)后即刻創(chuàng)面

2.3.3 抗感染治療 根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及腎功能情況調(diào)整抗感染藥物的劑量。2021年5月10日創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果示銅綠假單胞菌(+)，藥敏試驗(yàn)對哌拉西林他唑巴坦敏感，繼續(xù)使用直至感染癥狀緩解，治療過程中密切監(jiān)測,無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

2.3.4 控制血糖 繼續(xù)監(jiān)測血糖4次/d。予門冬胰島素三餐前5 min(早餐前12 U、中餐前16 U、晚餐前12 U)皮下注射，甘精胰島素晚9點(diǎn)20 U皮下注射，并根據(jù)指末血糖水平，調(diào)整胰島素劑量。

2.3.5 改善營養(yǎng) 給予低鹽糖尿病飲食，每日攝入熱量為5 020.8 kJ。增加口服營養(yǎng)強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入：口服20%糖尿病型腸內(nèi)營養(yǎng)液200 mL，2次/d(該營養(yǎng)液每500 mL的總熱量為1 774.0 kJ，其中蛋白質(zhì)21.2 g、脂肪15.4 g、碳水化合物55.9 g)；盡量吃完發(fā)放餐食中的蔬菜；根據(jù)患者腎功能情況，控制蛋白質(zhì)攝入量≤45 g/d、鹽攝入量4 g/d。

2.3.6 圍手術(shù)期腎功能的監(jiān)測及保護(hù) 患者右下肢動脈腔內(nèi)開通術(shù)前后，均予以水化及堿化尿液保護(hù)腎臟。右下肢動脈腔內(nèi)開通術(shù)后3 d，患者血肌酐下降至106 μmol/L，估算腎小球?yàn)V過率(MDRD公式)62.3 mL/(min·1.73m2)。

2.3.7 住院期間鎮(zhèn)痛 患者因右足夜間疼痛加重，影響睡眠，于入院當(dāng)天起予艾司唑侖1 mg每晚口服，若自我疼痛評分(NRS評分)≥5分，給予依托考昔60 mg口服鎮(zhèn)痛。兩次清創(chuàng)術(shù)后當(dāng)日及第2天，均予氟比洛芬100 mg(1次/d)靜脈注射鎮(zhèn)痛。經(jīng)上述治療后患者疼痛緩解，不影響夜間睡眠。

3 術(shù)后轉(zhuǎn)歸

患者術(shù)后創(chuàng)面無感染征象及創(chuàng)面培養(yǎng)陽性病原學(xué)依據(jù)，血肌酐71 μmol/L，無需服用鎮(zhèn)痛藥物及助眠藥物，于2021年6月3日(第2次清創(chuàng)術(shù)后的第9日)出院，共住院55 d，住院總費(fèi)用為168 180.12元。出院后門診定期隨訪，由專職護(hù)士負(fù)責(zé)換藥；第2次右足清創(chuàng)術(shù)后第235天，患者右足創(chuàng)面已完全愈合，痂皮基本脫落(圖7)。

圖7 第2次清創(chuàng)術(shù)后第235天創(chuàng)面愈合

4 討 論

本例患者病情復(fù)雜，住院時間長，經(jīng)2個階段的多學(xué)科共同診療，期間共經(jīng)歷3次手術(shù)。第1階段治療時間38 d，清創(chuàng)前抗感染期11 d，第1次清創(chuàng)后創(chuàng)面缺血未愈合住院等待27 d；第2階段治療時間17 d，其中右下肢動脈腔內(nèi)開通術(shù)后至第2次清創(chuàng)間隔時間8 d，第2次清創(chuàng)術(shù)后至出院歷時9 d。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院有MDT診療團(tuán)隊及糖尿病足?？撇》?，可予以足夠的空間和條件進(jìn)行連續(xù)的病情觀察和治療?；颊咦宰阒簼儼l(fā)病至最后行清創(chuàng)、截趾術(shù)，以及創(chuàng)面愈合的治療過程曲折，可見我國糖尿病足靜息痛甚至肢體壞死患者的治療中存在一些難點(diǎn)。

4.1 抗感染藥物的選擇 患者入院前已有右第5足趾潰瘍，周圍足背紅腫，第2、3、4趾趾間皮膚破潰伴膿性滲出，外院予頭孢唑肟靜脈注射后無明顯好轉(zhuǎn)。根據(jù)《熱病-桑福德抗微生物治療指南(第48版)》(簡稱《指南》)，引起糖尿病潰瘍感染的常見病原體以金黃色葡萄球菌(應(yīng)假定為MRSA)、無乳鏈球菌(B族)和化膿性鏈球菌為主；引起中度感染致骨髓炎的病原體可能包括大腸桿菌類、厭氧菌類等。應(yīng)當(dāng)根據(jù)感染嚴(yán)重程度來選擇抗感染藥物，在留取病原學(xué)標(biāo)本后盡早給予經(jīng)驗(yàn)性用藥。頭孢唑肟為第3代頭孢菌素，可覆蓋革蘭陰性菌及革蘭陽性菌，對革蘭陰性菌的抗感染作用強(qiáng)，但對革蘭陽性菌的抗感染作用不如第1代和部分第2代頭孢菌素，且對糞鏈球菌、MRSA無效。因此，本例患者經(jīng)頭孢唑肟抗感染治療后效果欠佳?；颊呷朐簳r無病原學(xué)檢查結(jié)果，MRI提示可能合并骨髓炎，根據(jù)《指南》推薦，應(yīng)予以氨芐西林-舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦或厄他培南及其他碳青霉烯類藥物治療，同時聯(lián)合萬古霉素或達(dá)托霉素或利奈唑胺抗MRSA治療。因此，在完善病原學(xué)檢查后，先予患者哌拉西林他唑巴坦靜脈注射抗感染治療；當(dāng)病原學(xué)檢查結(jié)果提示MRSA及銅綠假單胞菌陽性后，加用利奈唑胺靜脈注射抗感染治療?！吨改稀芬仓赋?，除非病情緊急應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性使用抗MRSA藥物，建議細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以骨活組織檢查(簡稱活檢)為準(zhǔn)，因其結(jié)果往往與潰瘍拭子培養(yǎng)結(jié)果不符。本例患者第1次清創(chuàng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)深部軟組織感染，診斷骨髓炎的依據(jù)不足，且術(shù)中病原學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)MRSA，僅銅綠假單胞菌(+)；術(shù)后患者發(fā)生利奈唑胺相關(guān)骨髓抑制，故停用利奈唑胺，且未再繼續(xù)抗MRSA治療。銅綠假單胞菌是糖尿病足潰瘍感染最常見的革蘭陰性菌之一，近5年來假單胞菌屬對于氨芐西林、頭孢曲松、頭孢西丁、替加環(huán)素等高度耐藥，對環(huán)丙沙星及亞胺培南的耐藥率亦逐漸上升，對哌拉西林、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、丁胺卡那霉素的敏感性較高[2]。因此，在完善病原學(xué)檢查后，應(yīng)盡早經(jīng)驗(yàn)性使用針對糖尿病引起感染的常見病原體的廣譜抗感染藥物，積極監(jiān)測全身感染相關(guān)指標(biāo)(如血常規(guī)、CRP、降鈣素原等)，并行深部組織或骨活檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以利于給予患者早期、準(zhǔn)確、有效的抗感染治療，避免膿毒血癥發(fā)生，降低死亡率。

4.2 膝下流出道動脈直接開通的必要性及干預(yù)方案的選擇 患者于外院診斷為右下肢動脈粥樣硬化閉塞癥，行右下肢股動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，手術(shù)具體情況不詳，故無法了解術(shù)中治療方案的合理性及可行性。術(shù)后同時予阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛抗血小板治療，在確保藥物治療充分的情況下，右下肢缺血仍進(jìn)一步加重并致足趾缺血、壞死，繼發(fā)感染。因此，此次入院的首要治療目標(biāo)為盡可能地改善缺血區(qū)域的血供，挽救肢體，避免大截肢。

根據(jù)Angiosome理論，第3至5足趾由脛前動脈發(fā)出的足背動脈和足底動脈弓供應(yīng)足背面血流，由脛后動脈發(fā)出的足底外側(cè)動脈供應(yīng)足底面血流[1]。對于糖尿病足重度缺血但無感染的患者，靶血管區(qū)血流的直接開通與間接開通后保肢率和死亡等主要不良事件發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[3]；但對于糖尿病足合并潰瘍的患者，行靶血管區(qū)直接開通術(shù)后創(chuàng)面愈合時間和保肢率均優(yōu)于存在側(cè)支的間接開通術(shù)和無側(cè)支的間接開通術(shù)[4]。當(dāng)糖尿病足創(chuàng)面感染且CRP>30 mg/L的患者，靶血管區(qū)血流的間接開通，通常無法降低大截肢及再行血管腔內(nèi)開通術(shù)的概率，風(fēng)險比高達(dá)2.17(95%CI為1.54～3.06)，而靶血管區(qū)域血流的直接開通可將風(fēng)險比降至0.88(95%CI為0.67～1.15)[4]。本例患者入院時CRP為44.17 mg/L，因此靶血管區(qū)血流的直接開通，重建脛前動脈、脛后動脈對其預(yù)后尤為關(guān)鍵。由于膝下動脈開通，球囊擴(kuò)張術(shù)后3個月再狹窄率為70%，1年內(nèi)再干預(yù)率為40%[5]，缺血區(qū)域血供可能在腔內(nèi)開通術(shù)后3個月后再次逐漸減少，故應(yīng)盡可能增加靶血管區(qū)直接供血的動脈數(shù)量，更有利于創(chuàng)面的愈合。因此，本例患者在足趾未壞死前，僅改善其近心端股動脈流入道的血流是不夠的，膝下3支動脈的開通，尤其是踝下足背動脈和脛后動脈分支的開通，才是確保術(shù)后短期內(nèi)不再發(fā)生缺血的關(guān)鍵，從而避免大截肢。

開通膝下流出道動脈的手術(shù)方式有血管腔內(nèi)治療及動脈旁路移植術(shù)。動脈旁路移植術(shù)可改善流入道血流，但無法同期評估和改善流出道血流；血管腔內(nèi)治療則通過各類不同的操作技巧及不斷革新的器械，使其保肢率與動脈旁路移植術(shù)基本相同，且手術(shù)微創(chuàng)，是目前首選的膝下動脈治療方案[6]。

由于膝下動脈病變的病理不同于膝上動脈，75%的重度狹窄由致密的鈣化斑塊引起[7]，應(yīng)用普通球囊擴(kuò)張膝下動脈后，15 min彈性回縮率高達(dá)97%，且嚴(yán)重鈣化斑塊會導(dǎo)致球囊擴(kuò)張術(shù)中血管破裂，影響載藥球囊的藥物吸收[8]。有研究[9]結(jié)果表明，嚴(yán)重鈣化病變使患者死亡率增高1.5倍，截肢率增高5倍。目前臨床常用的膝下動脈減容裝置，如定向斑塊旋切系統(tǒng)、震波系統(tǒng)可更好地去除嚴(yán)重鈣化的病變，改善血管順應(yīng)性，減少夾層形成，并利于載藥系統(tǒng)的藥物吸收。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對于術(shù)后彈性回縮尚無持續(xù)可控徑向力支撐的治療方法，用于膝下短病變的載藥支架和可降解支架正在臨床試驗(yàn)中。載藥支架、裸支架植入聯(lián)合單純球囊擴(kuò)張、載藥支架植入聯(lián)合載藥球囊擴(kuò)張的對照研究[10]結(jié)果顯示，載藥支架植入術(shù)后12個月的通暢率約為80%，裸支架植入聯(lián)合單純球囊擴(kuò)張術(shù)后僅約50%；對于短段病變的治療，載藥支架植入術(shù)后再狹窄率(28%)低于單純載藥球囊(58%)。

膝下動脈病變往往為長段、多節(jié)段病變，開通的技術(shù)難度高，失敗率高。本例患者膝下3支流出道動脈雖未見嚴(yán)重的鈣化病變，但均為長段閉塞性改變，且踝部、足部的血管床不顯影，無法從足背動脈或遠(yuǎn)端側(cè)支動脈逆行穿刺，只能采取順行逐步遞進(jìn)的方法，方才成功開通脛前動脈。為避免形成動脈夾層，術(shù)中選用直徑為2.0 mm的Pacific球囊進(jìn)行血管開通。普通球囊擴(kuò)張術(shù)后動脈內(nèi)膜增生，開通血管的短期內(nèi)再狹窄率高；經(jīng)典的血管內(nèi)膜增生抑制劑紫杉醇，以及他克莫司、西羅莫司等具有免疫抑制作用的新型大環(huán)內(nèi)酯類衍生物，可通過與不同的載藥微球結(jié)合，在載藥球囊擴(kuò)張時滲入管壁，從而起到抑制動脈內(nèi)膜增生的作用，延緩動脈再狹窄發(fā)生。已有臨床研究[11-12]結(jié)果表明，使用載藥球囊擴(kuò)張的患者膝下動脈的血管通暢率、再狹窄率均低于不使用載藥球囊擴(kuò)張患者，而載藥支架植入的效果較載藥球囊擴(kuò)張更好。本例患者術(shù)中僅使用普通球囊擴(kuò)張膝下動脈，勢必引起管壁內(nèi)膜增生，術(shù)后發(fā)生血管再狹窄在所難免，影響了術(shù)后創(chuàng)面的血供，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合延遲。

因此，聯(lián)合血管腔內(nèi)治療的各類手術(shù)技巧和新型器械，提高了糖尿病膝下動脈開通的成功率及通暢率，對于糖尿病足群體的保肢意義重大。

4.3 糖尿病足骨科干預(yù)的多樣性及瓶頸 綜合本例患者的心理、足趾壞疽周圍組織感染控制情況，以及血管外科手術(shù)評定等結(jié)果，對其進(jìn)行兩次足趾清創(chuàng)、經(jīng)跖骨截趾術(shù)。由于第1次清創(chuàng)術(shù)前患者感染得到充分控制，且術(shù)中完整切除感染的關(guān)節(jié)周圍組織，創(chuàng)面相對較小，無需持續(xù)引流，故未使用抗生素骨水泥和負(fù)壓吸引裝置。近年來，國內(nèi)逐漸開展的脛骨橫向骨膜搬運(yùn)技術(shù)，通過骨搬運(yùn)，予以活體組織穩(wěn)定且持續(xù)的牽拉力，刺激病灶部位的細(xì)胞活躍生長，改善膝下側(cè)支血管網(wǎng)，達(dá)到間接增加血供的目的[13]。由于脛骨橫向骨膜搬運(yùn)技術(shù)存在創(chuàng)傷性，可增加感染發(fā)生風(fēng)險，并存在骨不連等致殘風(fēng)險，住院時間較長，故復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院暫未嘗試開展此項(xiàng)技術(shù)。目前，臨床使用的新型骨膜牽張可吸收裝置已見報道[14]，該技術(shù)在嘗試刺激膝下側(cè)支血供豐富的同時，減少骨創(chuàng)傷，并避免了行二次取出裝置手術(shù)。血運(yùn)重建包括流入道血流改善和流出道血流改善，單一的骨科手術(shù)無法同時滿足，故不能根本性改變糖尿病足的疾病進(jìn)展，以及骨科手術(shù)本身因血運(yùn)不佳導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生。本例患者經(jīng)歷兩次清創(chuàng)及經(jīng)跖骨截趾手術(shù)，清除感染組織，縮小了缺血區(qū)域，為足部創(chuàng)面的愈合提供條件，同時盡可能地保留了肢體功能。

4.4 糖尿病足的營養(yǎng)不良亟須改善 本例患者身高173 cm，體重74 kg、BMI 24.73 kg/m2、腰圍75 cm，白蛋白(35 g/L)和前白蛋白(165 mg/L)接近或低于正常值下限。Lauwers等[15]的綜述提示，大量糖尿病足潰瘍患者存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(49%～70%)或營養(yǎng)不良狀態(tài)(15%～62%)，其中營養(yǎng)狀況與糖尿病足的嚴(yán)重程度相關(guān)。在亞洲人群的報道中，營養(yǎng)狀態(tài)是膝上截肢率、死亡率的獨(dú)立影響因素[16]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)注意糖尿病足患者的營養(yǎng)狀況。由于較多糖尿病足營養(yǎng)不良患者的BMI正?；蛱崾境?，故BMI并不能準(zhǔn)確反映其營養(yǎng)狀況。此外，白蛋白水平也不是一種可靠的營養(yǎng)不良篩查方法，更多的是作為反映預(yù)后的標(biāo)志。較為可靠的營養(yǎng)不良評估方案是主觀營養(yǎng)評估及國際糖尿病聯(lián)合會推薦的微型營養(yǎng)評價，而2018年的全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議(GLIM)的標(biāo)準(zhǔn)中，增加了評估肌肉量的減少，以避免僅參考BMI造成的偏差。因此，當(dāng)患者發(fā)生糖尿病足潰瘍后，應(yīng)聯(lián)合營養(yǎng)科進(jìn)行準(zhǔn)確的營養(yǎng)狀況評估，制訂飲食攝入方案，并根據(jù)合并癥情況調(diào)整，為患者的康復(fù)奠定營養(yǎng)基礎(chǔ)。

4.6 糖尿病足醫(yī)療效益 糖尿病足具有住院時間長、治療難、費(fèi)用高等特點(diǎn)。發(fā)達(dá)國家糖尿病足的治療占用12%～15%糖尿病醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)展中國家更是達(dá)到40%[18]。2017年全球糖尿病治療費(fèi)用已達(dá)7 270億美元，我國為1 100億美元[18]。我國2004年多中心調(diào)查提示，糖尿病足潰瘍患者的平均住院天數(shù)為25 d，均次總費(fèi)用為14 906元；2012年日均住院費(fèi)用增至955元，平均住院天數(shù)縮短至18 d。林釗釩[19]報道，患者Wagnar分級增高伴隨住院費(fèi)用增多，行二次及多次截肢及死亡患者的住院時間延長及住院費(fèi)用增多。但較多報道無法涵蓋該類人群多次出入同一醫(yī)院不同科室，或輾轉(zhuǎn)于不同醫(yī)院的實(shí)際全療程的住院時間及住院費(fèi)用。黃燕[20]報道，糖尿病足潰瘍患者出院時創(chuàng)面愈合率僅24.3%，有超過75%的患者出院后仍需繼續(xù)就醫(yī)。雖然本例患者住院時間長、治療總費(fèi)用高及診療人力消耗大，但根據(jù)模型推測，MDT診療對糖尿病足患者有益，5年內(nèi)截肢率可降低24.2%[20]。因此，MDT的診療模式有利于對患者進(jìn)行全方位安全、有效地治療，提高其生存質(zhì)量，減輕其家庭及社會的各方面負(fù)擔(dān)。

綜上所述，以充分的營養(yǎng)指導(dǎo)管理為基石，加強(qiáng)血糖等相關(guān)的代謝管理，圍手術(shù)期加強(qiáng)心、腎等重要臟器的合并癥監(jiān)測和治療，并持續(xù)配備專業(yè)的創(chuàng)面管理團(tuán)隊對糖尿病足潰瘍進(jìn)行觀察及換藥，予規(guī)范、充分的抗感染治療及局部清創(chuàng)，盡可能改善潰瘍區(qū)域血供，合理并規(guī)范鎮(zhèn)痛，將是我國糖尿病足潰瘍較為理想的管理模式。而多學(xué)科綜合診治糖尿病足也將為患者更快、更好地恢復(fù)，做出最大的貢獻(xiàn)。