邊春生，劉少朋，高路盈，張守文

（1.北京大望路急診搶救醫(yī)院麻醉科，北京 100122；2.北京大望路急診搶救醫(yī)院神經(jīng)電生理科，北京 100122）

在脊柱手術(shù)中，體感誘發(fā)電位(Somatosensory evoked potential,SSEP)通常用于監(jiān)測脊髓的完整性。手術(shù)損傷或脊髓缺血可能導致SSEP術(shù)中變化。一項關(guān)于SSEP 用于脊髓監(jiān)測的大型多中心研究報告，SSEP 的敏感性為92%，特異性為98.9%，陽性預測值為42%，陰性預測值為99.93%[1]。然而，SSEP 信號可能會受到某些生理變量影響，如血壓、PaCO2、PaO2、溫度或血紅蛋白濃度。麻醉對SSEP 監(jiān)測也有重要影響。大多數(shù)研究表明，在脊柱手術(shù)中進行SSEP監(jiān)測，靜脈麻醉優(yōu)于吸入麻醉。其中七氟醚已被證明以劑量依賴方式降低SSEP振幅并增加其潛伏期[2]。Liu等人發(fā)現(xiàn)，在同等麻醉深度下，異氟醚顯著降低SSEP振幅，延長SSEP潛伏期[3]。瑞芬太尼是一種非常有效的阿片類藥物，使用瑞芬太尼可以減少異丙酚和揮發(fā)劑用量，從而降低監(jiān)測過程中揮發(fā)劑對SSEP 的影響[4]。本研究目的是確定采用異丙酚/瑞芬太尼靜脈麻醉技術(shù)進行脊柱側(cè)彎矯正性手術(shù)時，與使用揮發(fā)性藥物七氟醚/瑞芬太尼聯(lián)合麻醉相比，是否能減少SSEP抑制。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月-2022年4月在北京大望路急診搶救醫(yī)院治療的60例特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)患者作為研究對象。入選標準：①年齡12～18 歲；②SSEP監(jiān)測，無神經(jīng)功能缺損；③接受選擇性后路脊柱融合術(shù)患者；④美國麻醉師協(xié)會I和II級患者。排除標準：①術(shù)前有感覺或運動障礙；②嚴重心血管和呼吸系統(tǒng)疾病。隨機將患者分為兩組：七氟醚/瑞芬太尼組和異丙酚/瑞芬太尼組，每組30例。所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

在手術(shù)室，在麻醉誘導前進行脈搏血氧飽和度、心電圖和自動無創(chuàng)血壓常規(guī)監(jiān)測。此外，還對患者腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)進行了監(jiān)測，以評估麻醉深度。七氟醚/瑞芬太尼組患者術(shù)中吸入七氟醚，持續(xù)恒速泵注瑞芬太尼0.06～0.15 μg/(kg·min)，維持BIS值在50±5范圍內(nèi)。異丙酚/瑞芬太尼組采用靜脈靶控輸注異丙酚4 g/L和瑞芬太尼5 μg/L。兩組患者均予氨甲環(huán)酸20 μg/g靜脈滴注全程給予肌松藥。

1.3 記錄SSEP結(jié)果

采用美國Cadwell 公司Cascade 型號神經(jīng)電生理監(jiān)護儀監(jiān)測SSEP。根據(jù)國際腦電圖電極放置系統(tǒng)，分別將電極置于中心頂點后2 cm Cz(Cz’)和第二頸椎突(C2)上方，參照額中線(Fz)記錄皮層和頸椎誘發(fā)電位。交替刺激左右脛神經(jīng)，測量SSEP。刺激電流設(shè)置為22～27 mA，持續(xù)200 ms，速度3～5 Hz。主要觀察麻醉期間5 個時間點SSEP 振幅和潛伏期。5 個時間點分別為：①麻醉誘導前；②麻醉誘導后；③皮膚切口開始時；④椎弓根螺釘植入開始時；⑤插入桿開始時，直到矯正畸形。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差或百分數(shù)表示。組間比較采用t檢驗或卡方檢驗。重復測量方差分析用于評估麻醉期間不同時間點SSEP結(jié)果。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般特征

兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、身高和體質(zhì)指數(shù)均無統(tǒng)計學差異，具有可比性(表1)。兩組患者手術(shù)期間溫度和平均動脈壓均無統(tǒng)計學差異。然而，兩組患者BIS值有統(tǒng)計學差異(P=0.011)。在麻醉深度相當情況下，兩組BIS值均維持在40～60之間(表2)。

表1 兩組患者基線特征

表2 不同時間點BIS、溫度和平均動脈壓

2.2 兩組患者SSEP監(jiān)測

兩組患者在麻醉誘導前(時間1)，頸椎和皮質(zhì)SSEP 波幅及潛伏期均無明顯差異。與異丙酚/瑞芬太尼組相比，七氟醚/瑞芬太尼組在麻醉誘導后不同時間點，皮質(zhì)SSEP 潛伏期延長，其振幅減小(均P＜0.05)。然而，兩組患者在基線和隨后不同時間點，頸椎SSEP 振幅和潛伏期無統(tǒng)計學差異(表3)。

表3 不同時間點SSEP監(jiān)測結(jié)果

3 討論

近年來SSEP 監(jiān)測越來越受歡迎，并被視為脊柱手術(shù)中檢測脊髓損傷的標準。它不僅適用于特發(fā)性脊柱側(cè)凸，也適用于神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)凸手術(shù)和其他脊柱器械手術(shù)。大多數(shù)麻醉劑對SSEP 有影響。盡管與異丙酚相比，揮發(fā)性藥物能更好地從麻醉中蘇醒，允許術(shù)后早期進行神經(jīng)功能評估，但它們會導致SSEP 振幅劑量依賴性降低和SSEP 潛伏期增加[5]。然而，異丙酚麻醉對SSEP 監(jiān)測效果仍優(yōu)于揮發(fā)性藥物。研究表明，與異氟醚和七氟醚麻醉相比，異丙酚麻醉對皮質(zhì)SSEP 的抑制更少，變異性更小[6]。在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)七氟醚和異丙酚在BIS監(jiān)測指導下相似麻醉深度下都會影響SSEP 信號。與異丙酚相比，七氟醚導致皮質(zhì)SSEP 振幅顯著降低，潛伏期增加。然而，七氟醚和異丙酚麻醉在頸椎SSEP 波幅和潛伏期方面沒有統(tǒng)計學差異。這反映了與脊髓相比，麻醉藥物在皮質(zhì)作用更大。皮層多突觸通路記錄反應更多地受到麻醉的影響，因為它對突觸傳遞影響比對軸突傳導影響更為顯著。根據(jù)我們的研究，七氟醚和異丙酚在頸椎SSEP 中沒有統(tǒng)計學差異。因此，如果頸椎SSEP 是手術(shù)期間監(jiān)測的主要參數(shù)，七氟醚可用于脊柱側(cè)凸手術(shù)麻醉。

瑞芬太尼是一種非常有效的鎮(zhèn)痛藥，聯(lián)合使用時可顯著降低揮發(fā)性麻醉劑的最低肺泡濃度。在靜脈靶控輸注中，它還與異丙酚起協(xié)同作用。瑞芬太尼在手術(shù)中是有益的，因為它可以降低揮發(fā)性和靜脈麻醉劑濃度和劑量[7]。因此，它可以減少麻醉劑對SSEP監(jiān)測影響。同時服用瑞芬太尼也可以減少恢復時間，以便術(shù)后進行早期神經(jīng)評估。在本研究中，兩組患者在麻醉期間的體溫和平均動脈壓均無統(tǒng)計學差異。低溫和平均動脈壓波動已被證明會影響SSEP監(jiān)測[8]。使用取暖設(shè)備將溫度保持在正常范圍內(nèi)。麻醉深度保持不變，平均動脈壓任何波動都通過服用血管升壓藥來控制。SSEP變化也可能是由其他生理因素引起的，如缺氧、高熱和紅細胞壓積大幅下降至15%以下，而我們在任何患者身上都沒有觀察到這種情況。

總之，本研究結(jié)果表明，與異丙酚/瑞芬太尼相比，七氟醚/瑞芬太尼麻醉在BIS 監(jiān)測指導下，對皮質(zhì)SSEP 產(chǎn)生更多抑制，但對頸椎SSEP 沒有顯著影響。