吳爭艷，嚴(yán)立群，許琳，馬瑩

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

新型冠狀病毒于2020年1月被命名為2019新型冠狀病毒（2019-nCoV），由其引起的疾病被命名為新型冠狀病毒肺炎（簡稱為“新冠肺炎”）（COVID-19）[1]。新冠病毒是一種RNA病毒，穩(wěn)定性相對較差，在復(fù)制繁衍過程中，容易出現(xiàn)基因突變。目前，變異新冠病毒主要有6類：Alpha、Beta、Gamma、Delta、Lambda及Omicron（奧密克戎）。其中，奧密克戎變異株首次于2021年11月在南非被發(fā)現(xiàn)[2]。經(jīng)過短短3個月，奧密克戎變異株已成為全球傳播的優(yōu)勢毒株。由其引起的新冠肺炎癥狀較輕、傳染性強(qiáng)，2022年初由奧密克戎引發(fā)的上海疫情，自2022年3月1日普陀區(qū)發(fā)現(xiàn)第1起病例開始，截至5月17日已確診本土感染者超過5.8萬例，無癥狀感染者超30萬，累計死亡病例560余例。外科急腹癥起病急、病情相對嚴(yán)重，患者臨床表現(xiàn)為腹痛、出冷汗、面色蒼白，少數(shù)可出現(xiàn)休克、昏厥等，需立即就醫(yī)，以采取有效的急救措施保障患者生命安全。疫情期間，急診科承擔(dān)有救治急危重癥患者的重責(zé)，同時需兼顧疫情防控任務(wù)，嚴(yán)防院內(nèi)感染。我院急診病房主要收治外科及骨科急癥患者。此次新冠奧密克戎變異株引起的疫情，對急診病房管理以及急腹癥患者圍手術(shù)期護(hù)理提出了嚴(yán)峻考驗(yàn)。此輪疫情期間，我科共完成41例急腹癥外科手術(shù)，均取得較好的手術(shù)療效及患者反饋。現(xiàn)將疫情期間急腹癥患者的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2022年3月27日至5月17日，我院完成41例急腹癥患者手術(shù)。41例患者中，男26例，女15例，年齡21～92歲，平均年齡（53.95±18.70）歲。41例患者均因腹痛、腹脹等由急診入院，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及CT檢查后明確診斷。其中，急性闌尾炎16例、消化道穿孔4例、小腸梗阻8例、胃癌4例、結(jié)腸癌2例、小腸穿孔2例、消化道出血2例、腸套疊1例、膽結(jié)石1例、胃潰瘍出血1例。41例患者來院后均完成加急核酸檢測，結(jié)果均為陰性，但尚不能排除處于新冠病毒感染潛伏期的可能。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

1.2.1 疾病治療41例急腹癥病例中，37例為腹腔鏡下完成手術(shù)，4例為腹腔鏡探查手術(shù)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的4例患者中，1例直腸乙狀結(jié)腸交界穿孔患者最終開腹行“橫結(jié)腸造口術(shù)”，1例胃癌出血患者最終行“遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)+肝尾狀葉結(jié)節(jié)活檢術(shù)”，1例因胃癌術(shù)后腸梗阻最終行“末端回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)”；另有1例因腸梗阻最終行“小腸腸段切除+小腸雙腔造口術(shù)”。所有患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 疾病轉(zhuǎn)歸41例患者中，除1例發(fā)生術(shù)后死亡外，其余39例經(jīng)術(shù)后治療護(hù)理均順利出院，平均住院時間為（7.43±4.72）d。41例急腹癥患者入院后，醫(yī)護(hù)人員每日對其及家屬進(jìn)行1次單管核酸檢測。其中，1例急性闌尾炎患者術(shù)后第2日核酸檢測陽性，按相關(guān)流程進(jìn)行處置轉(zhuǎn)運(yùn)，并落實(shí)環(huán)境消殺。41例患者均未發(fā)生院內(nèi)感染。術(shù)后，死亡1例；1例闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)盲腸漏，經(jīng)積極治療順利出院；另有1例患者術(shù)后一般情況較差，持續(xù)住院康復(fù)中；其余38例患者均未發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)治療護(hù)理后順利出院。

2 疫情防控階段的急診病房管理

奧密克戎變異株引起的新冠肺炎，疾病潛伏期為3～4d。上海此輪疫情初期，奧密克戎變異株感染病例呈幾何級增長，4月上旬已累計超過10萬例。這場隱匿性強(qiáng)、傳播力強(qiáng)、傳播速度快的疫情使急診病房管理面臨了嚴(yán)峻考驗(yàn)。有學(xué)者[3]認(rèn)為，在冠狀病毒肺炎大流行期間，應(yīng)將所有急診就醫(yī)患者都視作COVID-19感染的潛伏期患者來收治。當(dāng)基本排除COVID-19感染后，應(yīng)立即按照外科診療常規(guī)實(shí)施急診手術(shù)，不可以疫情為借口，拒絕收治患者，延誤手術(shù)時機(jī)[4]。我科在優(yōu)化患者收治流程的基礎(chǔ)上，針對病區(qū)準(zhǔn)備、人員管理、轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)作、病區(qū)消殺等制訂標(biāo)準(zhǔn)化流程，進(jìn)一步規(guī)范病區(qū)管理，最大限度減少患者及醫(yī)務(wù)人員的感染發(fā)生率。具體措施如下。

2.1 病區(qū)準(zhǔn)備急診手術(shù)患者入院后即進(jìn)入過渡病房。我院通過建立規(guī)范的過渡病房流程、實(shí)施嚴(yán)格的感控防護(hù)措施、優(yōu)化患者及陪護(hù)管理，以有效保證患者的醫(yī)療需求及醫(yī)護(hù)人員與患者安全。同時，及時為患者及家屬提供相應(yīng)物資，確保其在過渡期間不出病房。在空間上，對病區(qū)進(jìn)行三區(qū)劃分，醫(yī)生辦公室為生活區(qū)，護(hù)理站及治療室為半污染區(qū)，普通病房為污染區(qū)。生活區(qū)人員須佩戴N95口罩，規(guī)定同一時間、同一空間內(nèi)不得有2名就及以上醫(yī)護(hù)人員同時就餐或取下口罩休息。病區(qū)內(nèi)全體科室人員（包括工勤及健康助理人員）均落實(shí)二級防護(hù)，戴一次性帽子及N95口罩、穿隔離衣，戴面屏、手套、鞋套、靴套。

2.2 人員管理COVID-19大流行期間，衛(wèi)生保健系統(tǒng)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)都進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整，以適應(yīng)新的情況。相關(guān)調(diào)整包括：取消或限時線下門診，增加線上門診；部分臨床醫(yī)護(hù)人員接受外派任務(wù)增援防疫相關(guān)崗位；為降低醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險，值班醫(yī)生實(shí)施輪班制封閉管理等。為減少科室醫(yī)護(hù)人數(shù)，在保證醫(yī)療、護(hù)理工作正常運(yùn)行的前提下最大限度保障人員安全，我科普通病房實(shí)施彈性排班。過渡病房護(hù)理人員實(shí)施4 h輪班，相關(guān)人員落實(shí)三級防護(hù)，戴一次性帽子、N95口罩、2層手套、鞋套，穿防護(hù)服。

2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)作轉(zhuǎn)運(yùn)急腹癥手術(shù)患者時，為盡可能減少轉(zhuǎn)運(yùn)途中污染，我們將接手術(shù)的轉(zhuǎn)運(yùn)車臨時改為無接觸型。病房護(hù)士與手術(shù)室人員做好交接后，指導(dǎo)患者躺于平車上，并用無紡布罩覆蓋患者身體，直至將患者送達(dá)手術(shù)室后再打開無紡布罩。

2.4 環(huán)境消毒病區(qū)地面：使用1 000 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒，半小時后用清水拖拭，每日3次。普通病房內(nèi)設(shè)施（如病床、床頭柜及陪護(hù)椅）：每日用500 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。過渡病房實(shí)施靜默管理，待患者轉(zhuǎn)出后進(jìn)行徹底消殺，并做好環(huán)境采樣。保持病區(qū)空氣流通，每日通風(fēng)3次，每次30 min。病區(qū)設(shè)有臨時核酸采樣區(qū)，每次采樣結(jié)束后先用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，再使用紫外線燈照射1 h，最后開窗通風(fēng)。對患者及陪護(hù)高頻接觸的物體表面，每日消殺后進(jìn)行環(huán)境采樣。

2.5 制訂病房管理流程及制度制訂急腹癥患者處理流程。將來院就診的急腹癥患者按照病情分為普通型與危重型，予以不同的處理，詳見圖1。同時，針對確診為新冠病毒陽性的患者啟動相應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)處置流程，詳見圖2。同時，建立陪護(hù)人員登記制度，加強(qiáng)陪護(hù)人員的流程化管理，如陪護(hù)期間應(yīng)規(guī)范佩戴口罩、活動范圍限制在病房內(nèi)等。

3 疫情背景下急腹癥患者的圍手術(shù)期護(hù)理

多鑒別診斷下，不同類型的急腹癥護(hù)理措施不盡相同。急腹癥圍手術(shù)期護(hù)理貫穿于急診患者從入院到出院的全過程，護(hù)理質(zhì)量高低直接影響患者的住院時間及康復(fù)進(jìn)程。有學(xué)者[5]通過混合研究得出，患者圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量與術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后恢復(fù)3方面有較大關(guān)系?；诖耍以簩W密克戎所致的新冠疫情期間收治的急腹癥患者采取了以下護(hù)理措施。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理疫情期間，急腹癥患者入院后，先收治于急診過渡病房，單人單間，且非必要不允許陪護(hù)。如有危重癥患者、特殊情況需陪護(hù)或需手術(shù)簽字等情況時，家屬需持24 h內(nèi)核酸陰性報告與患者一同入住，入院后關(guān)閉病房門并標(biāo)明已入住，在過渡病房完成4 d隔離后可轉(zhuǎn)入普通病房?；颊呷朐汉?，護(hù)士需全面了解其基本情況，并針對高血壓、糖尿病、心血管疾病、肺部疾病、腎臟疾病等基礎(chǔ)疾病實(shí)施針對性護(hù)理。同時，完善術(shù)前檢查，如胸片、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、血型檢測及備血等。等待手術(shù)期間，患者常會對疾病及術(shù)后康復(fù)等充滿擔(dān)心。護(hù)士需在幫助患者完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，對其做好相關(guān)宣教。如術(shù)前與醫(yī)師一同向患者及家屬講解手術(shù)情況（包括手術(shù)時長、費(fèi)用、術(shù)后常見并發(fā)癥及預(yù)防措施等），引導(dǎo)患者積極樂觀面對治療，增強(qiáng)其應(yīng)對疾病的信心。積極征求患者及其家屬的意見，鼓勵其參與診療決策等。醫(yī)護(hù)人員在宣教及診療護(hù)理過程中均需做好三級防護(hù)。

3.2 術(shù)中護(hù)理不同急腹癥患者由于手術(shù)路徑不同，術(shù)中存在誤吸、心跳或呼吸驟停等風(fēng)險。護(hù)士需提前準(zhǔn)備好急救物品及藥品，術(shù)中落實(shí)心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧，并密切觀察患者的生命體征等。41例患者手術(shù)用時120～300 min，平均（165±9.72）min,術(shù)中均未發(fā)生誤吸、心跳或呼吸驟停等情況。

3.3 術(shù)后護(hù)理術(shù)后需認(rèn)真落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，做好患者口腔護(hù)理、翻身扣背、下肢活動等；做好管道護(hù)理及交接班，耐心聽取患者主訴，及時對癥處理或匯報醫(yī)師。針對不同患者的情況，告知其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如吻合口漏、繼發(fā)性腸梗阻、出血、感染等）及應(yīng)對措施。41例患者中，1例消化道穿孔患者因彌漫性腹膜炎行“腹腔鏡探查術(shù)+根治性右半結(jié)腸切除術(shù)”，術(shù)后第5日死亡。1例闌尾炎術(shù)后出現(xiàn)盲腸漏，并于術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，體溫最高39℃，經(jīng)急診CT檢查和淀粉酶測定后確定為腸漏。遵醫(yī)囑每日進(jìn)行2次甲硝唑沖洗，同時抬高腸漏側(cè)軀體，14 d后患者體溫恢復(fù)至正常，盲腸漏口逐漸愈合并順利出院。1例胃癌破裂出血患者，術(shù)前血紅蛋白31 g/L,BMI為18.5，且伴有高血壓及糖尿病，術(shù)后經(jīng)X線上消化道造影顯示無梗阻后，經(jīng)鼻空腸管注入腸內(nèi)營養(yǎng)液1 000 mL/d。經(jīng)治療該患者排便通暢、精神狀況良好，至5月17日血紅蛋白恢復(fù)至88 g/L，仍在院康復(fù)中。

3.4 出院護(hù)理告知患者及家屬出院辦理流程，指導(dǎo)其了解出院后的飲食及藥物治療原則，并掌握引流管護(hù)理方法。指導(dǎo)患者保持排便通暢及傷口干燥，定期更換敷料，留置管道回家的患者還需保持引流管通暢，并提醒其及時就醫(yī)復(fù)查。關(guān)照患者回家后做好居家隔離觀察和自我監(jiān)測，如身體出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)及時上報并行核酸檢測。

4 小結(jié)

此次疫情期間，我科共收治41例急腹癥手術(shù)患者，通過優(yōu)化收治流程，并從病區(qū)準(zhǔn)備、人員管理、轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)作、病區(qū)消殺等方面做好規(guī)范的病區(qū)管理，以及在出現(xiàn)陽性患者后及時開展流調(diào)、落實(shí)安全轉(zhuǎn)運(yùn)和環(huán)境消殺等，其間未發(fā)生院內(nèi)感染；同時，使患者均在第一時間獲得了良好救治，未因疫情延誤病情，得到患者及家屬的一致肯定。