邱霖，佟陽，金詠梅，葉茂蝶

（上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137）

乳腺癌相關淋巴水腫（breast cancer related lymphedema，BCRL）是發(fā)生于乳腺癌術后的慢性并發(fā)癥，其發(fā)生率因評價指標不同而異，以容積改變和周徑測量為評價指標，淋巴結清掃術后患者BCRL的3年發(fā)生率約為60.3%～75.4%[1]。上肢淋巴水腫不僅可因形態(tài)改變影響患者的心理，伴隨其發(fā)生的一系列癥狀也會給患者的生活和工作帶來諸多困擾[2-4]。據(jù)全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，2020年女性乳腺癌新發(fā)病例約230萬，已取代肺癌居于全球新發(fā)癌癥的首位，且隨著乳腺癌患者的增多，BCRL人數(shù)將進一步增加[5-6]。相對于其他可視化計量工具，CiteSpace軟件具有可分析研究轉折點、可實現(xiàn)雙圖疊加、聚類可自動命名等特點[7-8]。本文基于Web Of Science數(shù)據(jù)庫，運用CiteSpace軟件對BCRL相關文獻的刊文分布、作者合作、關鍵詞共現(xiàn)、學科方向等方面進行圖譜分析，總結BCRL的研究熱點與前沿趨勢，探索國際上BCRL的研究規(guī)律和進展，以期為我國醫(yī)護人員進一步開展相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究檢索的數(shù)據(jù)庫為來源于美國科學信息情報研究所的Web of Science（WOS）核心合集數(shù)據(jù)庫。檢索策略：檢索式為#1 AND#2，其中檢索式#1為TS=“Lymphedema”O(jiān)R“Lymphoedema”O(jiān)R“Lymphedemas”，檢索式#2為TS=“Breast Cancer”O(jiān)R“Breast Neoplasms”O(jiān)R“Breast Carcinoma”；檢索年限為1992年1月1日至2021年4月15日。文獻納入標準：①與BCRL主題相關的文獻；②文獻類型為期刊論文；③語種為英文。文獻排除標準：①體會、經驗報道、編輯材料和信件；②重復報道的文獻。初步檢索出2 818篇文獻，由2名研究員嚴格按照納入排除標準逐篇審核文獻標題、摘要及全文，對于不確定是否納入或有異議的文獻咨詢第3方意見，最終納入文獻2 731篇。

1.2 分析方法應用CiteSpace 5.8.R 3（64-bit）軟件和文獻計量平臺對所得數(shù)據(jù)進行分析。設置功能參數(shù)：時間跨度（time slicing）設為1992－2021年，時間切片（years per slice）設為1年（即根據(jù)設定提取每年份內的數(shù)據(jù)[7]，在分析時根據(jù)需要做調節(jié)），選擇標準（select criteria）設為Top 50，參數(shù)最大相鄰節(jié)點數(shù)值（link retaining factor）設為2，最大引用跨度（look back years）設為5，節(jié)點類型（node types）選擇作者（author）、國家（country）、關鍵詞（keyword）和被引文獻（cited reference），聚類命名統(tǒng)一選用對數(shù)似然（Log-likelihood rate，LLR）算法。

2 結果

2.1 各年度發(fā)文量1992－2021年WOS核心合集數(shù)據(jù)庫共發(fā)表BCRL相關文獻2 371篇，發(fā)文量總體呈現(xiàn)逐年上升趨勢。具體年發(fā)文量變化趨勢見圖1（掃描文末二維碼可查看“BCRL相關文獻年度發(fā)文量”的清晰彩圖）。

2.2 發(fā)文國家及發(fā)文作者發(fā)文量排名前10的國家分別是美國（935篇）、澳大利亞（227篇）、中國（180篇）、英格蘭（178篇）、加拿大（133篇）、法國（116篇）、德國（116篇）、韓國（115篇）、意大利（110篇）、日本（95篇）。較早開展BCRL研究的國家分別是美國、澳大利亞、英格蘭、法國、意大利。發(fā)文國家分布圖譜詳見圖2及圖3（掃描文末二維碼可查看“BCRL研究相關文獻發(fā)文國家分布”的清晰彩圖）。發(fā)文量排名前5的作者分別是Schmitz K H（43篇，美國賓夕法尼亞大學）、Mortimer P S（28篇,圣喬治醫(yī)院皮膚科,英國）、Ridner S H（27篇，范德堡大學護理學院，美國）、Taghian A G（26篇，哈佛大學醫(yī)學院，美國）、Mehrara B J（25篇，紀念斯隆·凱特琳癌癥中心，美國），詳見圖4（掃描文末二維碼可查看“BCRL研究相關文獻發(fā)文作者合作網絡”清晰彩圖）。

2.3 被引文獻被引頻次前10的文獻大多發(fā)表在Journal of clinical oncology、Cancer等權威期刊上，見表1。將選擇標準調整為Usage180，即選擇WOS數(shù)據(jù)庫近180天內被訪問最高的50條BCRL相關文獻，通過文獻共被引網絡圖譜聚類發(fā)現(xiàn)，近期BCRL研究主要聚焦于以下幾個方面：乳腺癌治療、結局指標、控制壓迫療法、乳腺癌后淋巴水腫、腋窩放療、癌癥相關淋巴水腫風險減小建議、間歇式氣動壓縮泵、運動促進及乳腺癌康復。1992－2021年BCRL研究相關文獻近180天共被引網絡圖譜詳見圖5（掃描文末二維碼可查看清晰彩圖）。

表1 1992－2021年BCRL研究被引頻次排名前10的文獻

2.4 關鍵詞分析除去乳腺癌、淋巴水腫和癌癥3個關鍵詞外，排名前30的高頻關鍵詞見表2。突現(xiàn)強度高于15的關鍵詞有cancer、mastectomy、drainage、arm morbidity、meta-analysis，前25位高強度關鍵詞見圖6（掃描文末二維碼可查看“排名前25的高強度關鍵詞”清晰彩圖）。

表2 1992－2021年BCRL研究相關文獻排名前30的高頻關鍵詞

3 討論

3.1 BCRL研究目前正處快速發(fā)展階段科研成果產量的時間分布可以體現(xiàn)該領域的發(fā)展情況和發(fā)展趨勢。由圖1可知，BCRL研究的載文量在國際上呈增長趨勢。結合文獻邏輯增長律[9]，可將BCRL的相關文獻發(fā)文量分為3個階段：1992－1995年為萌芽期，該階段年發(fā)文量不足20篇；1996－2005年為緩慢增長期，年發(fā)文量數(shù)次增長跌落，總體呈現(xiàn)緩慢增長趨勢；2006－2020年為快速增長期，年發(fā)文量近似線性增長，提示相關研究目前處于快速發(fā)展階段。由此可見，BCRL問題愈發(fā)受到重視。

3.2 我國跨區(qū)域合作的BCRL研究有待進一步加強科學合作是研究者為了生產新的科學知識而共同工作的情況。圖2顯示，在國家合作網絡分析中，BCRL研究領域核心力量主要是美國，其作為BCRL研究的主要貢獻者之一，與其他國家合作密切，特別是澳大利亞、加拿大和中國。圖3顯示，美國、澳大利亞和英格蘭在1992年開始發(fā)表BCRL相關研究成果，其發(fā)文量位居前列。我國在2001年才著手BCRL相關研究，雖然發(fā)文量排第3名，但和美國發(fā)文量相比相差甚遠。同時，美國、澳大利亞、英格蘭、德國和比利時所在節(jié)點存在紫色外圈，表明這些節(jié)點具有較高的中介中心性，即這些國家在國際間的合作網絡中有著重要的橋梁作用，研究結果與Zhang等[10]一致。這提示我國研究者可在現(xiàn)有資源下開展與以上國家的交流與合作，推動我國在BCRL相關領域的研究。圖4顯示，作者合作網絡主要包括8個合作群體聚類，以高產作者Ridner S H、Kilbreath S L、Armer J M、Schmitz K H、Ridner S H、Dhruv S、Taghian A G及Kwan M L為代表形成相應的學術群主要關注于患者的生活質量、早期監(jiān)測、相關的系統(tǒng)評價、延續(xù)性護理及疾病的管理。而我國的研究者未形成明確的合作群體聚類，提示我國在BCRL領域的研究者應該積極在國際平臺上公開發(fā)表研究成果，加強國內外不同團體間的交流與合作。同時，關注核心學術國家和作者的發(fā)文情況與合作情況，獲取相關國家和作者的最新學術動態(tài)，為國內開展BCRL研究提供思路和參考依據(jù)。

3.3 BCRL研究發(fā)展呈現(xiàn)多元化的演變趨勢文獻計量學中，關鍵詞是一篇文獻核心內容的提煉，通過共現(xiàn)網絡分析亦可以體現(xiàn)某領域的研究熱點和發(fā)展趨勢。同時，一個領域的研究前沿被認為是研究學者積極引用文獻的主要部分，研究熱點是在相應時間段內存在聯(lián)系、頻次較高的文章所探討的研究問題，高被引文獻不僅是研究的知識基礎，也是某個時期研究熱點的集中體現(xiàn)[11]。由表2可知，BCRL研究相關文獻排名前10的高頻關鍵詞分別為生活質量、危險因素、手術、發(fā)生率、放射治療、管理、腋下淋巴結切除術、運動、診斷、試驗。突發(fā)性探測有助于發(fā)現(xiàn)知識的轉折點[12]，通過關鍵詞的突發(fā)性探測，可了解BCRL研究的階段性熱點和發(fā)展趨勢。圖6顯示，BCRL研究早期（1992－2002年）主要圍繞乳房切除術、保守治療、放射治療、腋窩淋巴清掃術和血管內皮生長因子-C等探究BCRL的發(fā)生及影響因素；中期（2003－2012年）聚焦于前哨淋巴結活檢和早期診斷等干預措施對淋巴水腫的預防；近期（2013－2021年）轉移至移植和綜合消腫療法等干預措施對淋巴水腫的治療，且傾向于薈萃分析得出相關證據(jù)，并逐漸體現(xiàn)出護理人員在BCRL管理中的重要性。即，BCRL研究圍繞著預防、診斷、治療和管理進行，呈現(xiàn)出從單一到多元化的演變趨勢。該結果也與近180 d內文獻共被引網絡圖譜聚類結果（圖5）相一致，分析表明BCRL研究者近期主要關注于患者的康復、結局指標、壓力治療、淋巴水腫預防、腋窩放射和運動促進。

3.4 BCRL的國際研究熱點及前沿對我國的啟示通過關鍵詞和被引文獻的共現(xiàn)分析可知，BCRL研究熱點的演變表現(xiàn)為從現(xiàn)狀分析、預防到治療和管理。同時，目前BCRL的研究仍圍繞著預防、診斷、治療和管理開展。①預防。BCRL是乳腺癌術后的慢性發(fā)展并發(fā)癥，一旦發(fā)生不可治愈。因此，BCRL的預防極為重要[13]。表1顯示，BCRL發(fā)生率和影響因素的研究是BCRL研究領域的知識基礎，與關鍵詞突發(fā)性探測結果相一致（圖6）。同時，“手術”“淋巴結切除”“腋窩淋巴結”“活檢”等高頻關鍵詞位居前列，因腋窩淋巴結清掃水平為BCRL的首要危險因素，臨床對淋巴系統(tǒng)的保護和減少非必要切除愈發(fā)重視，包括避免腋窩淋巴結清掃及腋窩放療、腋窩淋巴結活檢術和腋窩反向作圖等以預防淋巴水腫的發(fā)生[14-15]。早期監(jiān)測是預防BCRL的重要內容之一[16-17]。圖4顯示，早期監(jiān)測也是作者合作的研究主題之一，提示我國醫(yī)護人員應該重視淋巴水腫的早期監(jiān)測。②診斷。有效的結局指標是淋巴水腫預防和診療的基礎。表6顯示，“早期診斷”是2013－2015年BCRL研究的突現(xiàn)關鍵詞之一；表2顯示，“信度”出現(xiàn)在1992－2021年BCRL研究相關文獻排名前30的高頻關鍵詞中；圖5顯示，“結局指標”是1992－2021年BCRL研究相關文獻近180天重點關注對象之一。由此可見，評估工具的診斷試驗也是目前BCRL領域研究的熱點?！傲馨惋@像”同樣作為本研究高頻關鍵詞之一，主要用于淋巴水腫的分級診斷及干預措施實施前后的效果評估[18-19]。但是目前BCRL的診斷方法仍以主觀指標為主，客觀的測量指標還有待進一步研究和驗證，這也啟示我國的BCRL臨床工作者和研究者可以從診斷工具出發(fā)，以促進對BCRL的防治。③治療。綜合消腫療法是目前淋巴水腫治療公認的干預方式。圖6顯示，研究者早期多關注于淋巴水腫患者的淋巴液引流和壓力治療。同時，關鍵詞“引流”突現(xiàn)持續(xù)時間長達13年，這也提示淋巴液引流是治療淋巴水腫治療的關鍵；關鍵詞“綜合消腫療法”在2018年突現(xiàn)，并持續(xù)受到關注。國際上的綜合消腫療法包括手法淋巴引流、壓力治療、功能鍛煉和皮膚護理，相關研究主要圍繞這4種干預措施，通過系統(tǒng)評價及Meta分析等對綜合消腫療法進行效果評價[20-22]。盡管乳腺癌具有較高的發(fā)生率，但是其生存率并不低，由此，患者的生活質量逐漸受到關注和重視。多項研究表明，非手術治療對淋巴水腫的防治有一定效果[23-25]。Zhang等[10]研究結果顯示，淋巴水腫的手術治療是近年BCRL研究的熱點之一，這與本研究結果一致。同時，“手術”“腋窩解剖”“淋巴顯像”“移植”等高頻和突現(xiàn)關鍵詞也提示淋巴管成像的進展和淋巴顯微外科的發(fā)展將進一步在淋巴水腫的診療中發(fā)揮作用。④管理。本研究結果顯示，“管理”不僅是BCRL研究相關文獻發(fā)文作者合作網絡形成的聚類之一（圖4），也是排名前10的高頻關鍵詞之一（表2），同時，近期主要的突現(xiàn)詞（圖6）包括“護理”“影響”“結果”“干預”等，均提示我國BCRL研究者和醫(yī)護人員需重視乳腺癌患者在淋巴水腫方面的管理，發(fā)揮護理人員在疾病管理中的重要作用，以降低疾病對乳腺癌患者的影響，改善患者的預后和生活質量。BCRL存在發(fā)病率高和治愈率低的特點，有效管理對BCRL的預防和控制尤為重要。護理人員和患者是BCRL管理的重要角色，與淋巴水腫的預防、監(jiān)測和治療密不可分。因此，從護理人員到患者的管理過程中，如何有效轉化證據(jù)、加強BCRL的預防及形成科學的BCRL分級干預方案是BCRL管理亟須解決的問題。

4 小結

本研究運用CiteSpace這一可視化分析軟件，對Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫中BCRL研究相關文獻進行了計量分析，從發(fā)文量趨勢、發(fā)文國家分布、發(fā)文熱點分析等角度探尋了BCRL研究的熱點和發(fā)展趨勢。但此次研究只分析了Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫中以英文呈現(xiàn)的BCRL研究相關文獻，對于國內外BCRL研究的對比和分析結果可能存在一定局限性。后續(xù)研究可對中文數(shù)據(jù)庫的相關文獻進行檢索，以全面對比分析國內外BCRL研究的熱點及發(fā)展趨勢。