邱霖，佟陽，金詠梅，葉茂蝶

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137）

乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（breast cancer related lymphedema，BCRL）是發(fā)生于乳腺癌術(shù)后的慢性并發(fā)癥，其發(fā)生率因評價指標(biāo)不同而異，以容積改變和周徑測量為評價指標(biāo)，淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者BCRL的3年發(fā)生率約為60.3%～75.4%[1]。上肢淋巴水腫不僅可因形態(tài)改變影響患者的心理，伴隨其發(fā)生的一系列癥狀也會給患者的生活和工作帶來諸多困擾[2-4]。據(jù)全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，2020年女性乳腺癌新發(fā)病例約230萬，已取代肺癌居于全球新發(fā)癌癥的首位，且隨著乳腺癌患者的增多，BCRL人數(shù)將進(jìn)一步增加[5-6]。相對于其他可視化計量工具，CiteSpace軟件具有可分析研究轉(zhuǎn)折點、可實現(xiàn)雙圖疊加、聚類可自動命名等特點[7-8]。本文基于Web Of Science數(shù)據(jù)庫，運用CiteSpace軟件對BCRL相關(guān)文獻(xiàn)的刊文分布、作者合作、關(guān)鍵詞共現(xiàn)、學(xué)科方向等方面進(jìn)行圖譜分析，總結(jié)BCRL的研究熱點與前沿趨勢，探索國際上BCRL的研究規(guī)律和進(jìn)展，以期為我國醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步開展相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究檢索的數(shù)據(jù)庫為來源于美國科學(xué)信息情報研究所的Web of Science（WOS）核心合集數(shù)據(jù)庫。檢索策略：檢索式為#1 AND#2，其中檢索式#1為TS=“Lymphedema”O(jiān)R“Lymphoedema”O(jiān)R“Lymphedemas”，檢索式#2為TS=“Breast Cancer”O(jiān)R“Breast Neoplasms”O(jiān)R“Breast Carcinoma”；檢索年限為1992年1月1日至2021年4月15日。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①與BCRL主題相關(guān)的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)類型為期刊論文；③語種為英文。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①體會、經(jīng)驗報道、編輯材料和信件；②重復(fù)報道的文獻(xiàn)。初步檢索出2 818篇文獻(xiàn)，由2名研究員嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)逐篇審核文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文，對于不確定是否納入或有異議的文獻(xiàn)咨詢第3方意見，最終納入文獻(xiàn)2 731篇。

1.2 分析方法應(yīng)用CiteSpace 5.8.R 3（64-bit）軟件和文獻(xiàn)計量平臺對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。設(shè)置功能參數(shù)：時間跨度（time slicing）設(shè)為1992－2021年，時間切片（years per slice）設(shè)為1年（即根據(jù)設(shè)定提取每年份內(nèi)的數(shù)據(jù)[7]，在分析時根據(jù)需要做調(diào)節(jié)），選擇標(biāo)準(zhǔn)（select criteria）設(shè)為Top 50，參數(shù)最大相鄰節(jié)點數(shù)值（link retaining factor）設(shè)為2，最大引用跨度（look back years）設(shè)為5，節(jié)點類型（node types）選擇作者（author）、國家（country）、關(guān)鍵詞（keyword）和被引文獻(xiàn)（cited reference），聚類命名統(tǒng)一選用對數(shù)似然（Log-likelihood rate，LLR）算法。

2 結(jié)果

2.1 各年度發(fā)文量1992－2021年WOS核心合集數(shù)據(jù)庫共發(fā)表BCRL相關(guān)文獻(xiàn)2 371篇，發(fā)文量總體呈現(xiàn)逐年上升趨勢。具體年發(fā)文量變化趨勢見圖1（掃描文末二維碼可查看“BCRL相關(guān)文獻(xiàn)年度發(fā)文量”的清晰彩圖）。

2.2 發(fā)文國家及發(fā)文作者發(fā)文量排名前10的國家分別是美國（935篇）、澳大利亞（227篇）、中國（180篇）、英格蘭（178篇）、加拿大（133篇）、法國（116篇）、德國（116篇）、韓國（115篇）、意大利（110篇）、日本（95篇）。較早開展BCRL研究的國家分別是美國、澳大利亞、英格蘭、法國、意大利。發(fā)文國家分布圖譜詳見圖2及圖3（掃描文末二維碼可查看“BCRL研究相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文國家分布”的清晰彩圖）。發(fā)文量排名前5的作者分別是Schmitz K H（43篇，美國賓夕法尼亞大學(xué)）、Mortimer P S（28篇,圣喬治醫(yī)院皮膚科,英國）、Ridner S H（27篇，范德堡大學(xué)護(hù)理學(xué)院，美國）、Taghian A G（26篇，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，美國）、Mehrara B J（25篇，紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心，美國），詳見圖4（掃描文末二維碼可查看“BCRL研究相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文作者合作網(wǎng)絡(luò)”清晰彩圖）。

2.3 被引文獻(xiàn)被引頻次前10的文獻(xiàn)大多發(fā)表在Journal of clinical oncology、Cancer等權(quán)威期刊上，見表1。將選擇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為Usage180，即選擇WOS數(shù)據(jù)庫近180天內(nèi)被訪問最高的50條BCRL相關(guān)文獻(xiàn)，通過文獻(xiàn)共被引網(wǎng)絡(luò)圖譜聚類發(fā)現(xiàn)，近期BCRL研究主要聚焦于以下幾個方面：乳腺癌治療、結(jié)局指標(biāo)、控制壓迫療法、乳腺癌后淋巴水腫、腋窩放療、癌癥相關(guān)淋巴水腫風(fēng)險減小建議、間歇式氣動壓縮泵、運動促進(jìn)及乳腺癌康復(fù)。1992－2021年BCRL研究相關(guān)文獻(xiàn)近180天共被引網(wǎng)絡(luò)圖譜詳見圖5（掃描文末二維碼可查看清晰彩圖）。

表1 1992－2021年BCRL研究被引頻次排名前10的文獻(xiàn)

2.4 關(guān)鍵詞分析除去乳腺癌、淋巴水腫和癌癥3個關(guān)鍵詞外，排名前30的高頻關(guān)鍵詞見表2。突現(xiàn)強(qiáng)度高于15的關(guān)鍵詞有cancer、mastectomy、drainage、arm morbidity、meta-analysis，前25位高強(qiáng)度關(guān)鍵詞見圖6（掃描文末二維碼可查看“排名前25的高強(qiáng)度關(guān)鍵詞”清晰彩圖）。

表2 1992－2021年BCRL研究相關(guān)文獻(xiàn)排名前30的高頻關(guān)鍵詞

3 討論

3.1 BCRL研究目前正處快速發(fā)展階段科研成果產(chǎn)量的時間分布可以體現(xiàn)該領(lǐng)域的發(fā)展情況和發(fā)展趨勢。由圖1可知，BCRL研究的載文量在國際上呈增長趨勢。結(jié)合文獻(xiàn)邏輯增長律[9]，可將BCRL的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量分為3個階段：1992－1995年為萌芽期，該階段年發(fā)文量不足20篇；1996－2005年為緩慢增長期，年發(fā)文量數(shù)次增長跌落，總體呈現(xiàn)緩慢增長趨勢；2006－2020年為快速增長期，年發(fā)文量近似線性增長，提示相關(guān)研究目前處于快速發(fā)展階段。由此可見，BCRL問題愈發(fā)受到重視。

3.2 我國跨區(qū)域合作的BCRL研究有待進(jìn)一步加強(qiáng)科學(xué)合作是研究者為了生產(chǎn)新的科學(xué)知識而共同工作的情況。圖2顯示，在國家合作網(wǎng)絡(luò)分析中，BCRL研究領(lǐng)域核心力量主要是美國，其作為BCRL研究的主要貢獻(xiàn)者之一，與其他國家合作密切，特別是澳大利亞、加拿大和中國。圖3顯示，美國、澳大利亞和英格蘭在1992年開始發(fā)表BCRL相關(guān)研究成果，其發(fā)文量位居前列。我國在2001年才著手BCRL相關(guān)研究，雖然發(fā)文量排第3名，但和美國發(fā)文量相比相差甚遠(yuǎn)。同時，美國、澳大利亞、英格蘭、德國和比利時所在節(jié)點存在紫色外圈，表明這些節(jié)點具有較高的中介中心性，即這些國家在國際間的合作網(wǎng)絡(luò)中有著重要的橋梁作用，研究結(jié)果與Zhang等[10]一致。這提示我國研究者可在現(xiàn)有資源下開展與以上國家的交流與合作，推動我國在BCRL相關(guān)領(lǐng)域的研究。圖4顯示，作者合作網(wǎng)絡(luò)主要包括8個合作群體聚類，以高產(chǎn)作者Ridner S H、Kilbreath S L、Armer J M、Schmitz K H、Ridner S H、Dhruv S、Taghian A G及Kwan M L為代表形成相應(yīng)的學(xué)術(shù)群主要關(guān)注于患者的生活質(zhì)量、早期監(jiān)測、相關(guān)的系統(tǒng)評價、延續(xù)性護(hù)理及疾病的管理。而我國的研究者未形成明確的合作群體聚類，提示我國在BCRL領(lǐng)域的研究者應(yīng)該積極在國際平臺上公開發(fā)表研究成果，加強(qiáng)國內(nèi)外不同團(tuán)體間的交流與合作。同時，關(guān)注核心學(xué)術(shù)國家和作者的發(fā)文情況與合作情況，獲取相關(guān)國家和作者的最新學(xué)術(shù)動態(tài)，為國內(nèi)開展BCRL研究提供思路和參考依據(jù)。

3.3 BCRL研究發(fā)展呈現(xiàn)多元化的演變趨勢文獻(xiàn)計量學(xué)中，關(guān)鍵詞是一篇文獻(xiàn)核心內(nèi)容的提煉，通過共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)分析亦可以體現(xiàn)某領(lǐng)域的研究熱點和發(fā)展趨勢。同時，一個領(lǐng)域的研究前沿被認(rèn)為是研究學(xué)者積極引用文獻(xiàn)的主要部分，研究熱點是在相應(yīng)時間段內(nèi)存在聯(lián)系、頻次較高的文章所探討的研究問題，高被引文獻(xiàn)不僅是研究的知識基礎(chǔ)，也是某個時期研究熱點的集中體現(xiàn)[11]。由表2可知，BCRL研究相關(guān)文獻(xiàn)排名前10的高頻關(guān)鍵詞分別為生活質(zhì)量、危險因素、手術(shù)、發(fā)生率、放射治療、管理、腋下淋巴結(jié)切除術(shù)、運動、診斷、試驗。突發(fā)性探測有助于發(fā)現(xiàn)知識的轉(zhuǎn)折點[12]，通過關(guān)鍵詞的突發(fā)性探測，可了解BCRL研究的階段性熱點和發(fā)展趨勢。圖6顯示，BCRL研究早期（1992－2002年）主要圍繞乳房切除術(shù)、保守治療、放射治療、腋窩淋巴清掃術(shù)和血管內(nèi)皮生長因子-C等探究BCRL的發(fā)生及影響因素；中期（2003－2012年）聚焦于前哨淋巴結(jié)活檢和早期診斷等干預(yù)措施對淋巴水腫的預(yù)防；近期（2013－2021年）轉(zhuǎn)移至移植和綜合消腫療法等干預(yù)措施對淋巴水腫的治療，且傾向于薈萃分析得出相關(guān)證據(jù)，并逐漸體現(xiàn)出護(hù)理人員在BCRL管理中的重要性。即，BCRL研究圍繞著預(yù)防、診斷、治療和管理進(jìn)行，呈現(xiàn)出從單一到多元化的演變趨勢。該結(jié)果也與近180 d內(nèi)文獻(xiàn)共被引網(wǎng)絡(luò)圖譜聚類結(jié)果（圖5）相一致，分析表明BCRL研究者近期主要關(guān)注于患者的康復(fù)、結(jié)局指標(biāo)、壓力治療、淋巴水腫預(yù)防、腋窩放射和運動促進(jìn)。

3.4 BCRL的國際研究熱點及前沿對我國的啟示通過關(guān)鍵詞和被引文獻(xiàn)的共現(xiàn)分析可知，BCRL研究熱點的演變表現(xiàn)為從現(xiàn)狀分析、預(yù)防到治療和管理。同時，目前BCRL的研究仍圍繞著預(yù)防、診斷、治療和管理開展。①預(yù)防。BCRL是乳腺癌術(shù)后的慢性發(fā)展并發(fā)癥，一旦發(fā)生不可治愈。因此，BCRL的預(yù)防極為重要[13]。表1顯示，BCRL發(fā)生率和影響因素的研究是BCRL研究領(lǐng)域的知識基礎(chǔ)，與關(guān)鍵詞突發(fā)性探測結(jié)果相一致（圖6）。同時，“手術(shù)”“淋巴結(jié)切除”“腋窩淋巴結(jié)”“活檢”等高頻關(guān)鍵詞位居前列，因腋窩淋巴結(jié)清掃水平為BCRL的首要危險因素，臨床對淋巴系統(tǒng)的保護(hù)和減少非必要切除愈發(fā)重視，包括避免腋窩淋巴結(jié)清掃及腋窩放療、腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)和腋窩反向作圖等以預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生[14-15]。早期監(jiān)測是預(yù)防BCRL的重要內(nèi)容之一[16-17]。圖4顯示，早期監(jiān)測也是作者合作的研究主題之一，提示我國醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視淋巴水腫的早期監(jiān)測。②診斷。有效的結(jié)局指標(biāo)是淋巴水腫預(yù)防和診療的基礎(chǔ)。表6顯示，“早期診斷”是2013－2015年BCRL研究的突現(xiàn)關(guān)鍵詞之一；表2顯示，“信度”出現(xiàn)在1992－2021年BCRL研究相關(guān)文獻(xiàn)排名前30的高頻關(guān)鍵詞中；圖5顯示，“結(jié)局指標(biāo)”是1992－2021年BCRL研究相關(guān)文獻(xiàn)近180天重點關(guān)注對象之一。由此可見，評估工具的診斷試驗也是目前BCRL領(lǐng)域研究的熱點。“淋巴顯像”同樣作為本研究高頻關(guān)鍵詞之一，主要用于淋巴水腫的分級診斷及干預(yù)措施實施前后的效果評估[18-19]。但是目前BCRL的診斷方法仍以主觀指標(biāo)為主，客觀的測量指標(biāo)還有待進(jìn)一步研究和驗證，這也啟示我國的BCRL臨床工作者和研究者可以從診斷工具出發(fā)，以促進(jìn)對BCRL的防治。③治療。綜合消腫療法是目前淋巴水腫治療公認(rèn)的干預(yù)方式。圖6顯示，研究者早期多關(guān)注于淋巴水腫患者的淋巴液引流和壓力治療。同時，關(guān)鍵詞“引流”突現(xiàn)持續(xù)時間長達(dá)13年，這也提示淋巴液引流是治療淋巴水腫治療的關(guān)鍵；關(guān)鍵詞“綜合消腫療法”在2018年突現(xiàn)，并持續(xù)受到關(guān)注。國際上的綜合消腫療法包括手法淋巴引流、壓力治療、功能鍛煉和皮膚護(hù)理，相關(guān)研究主要圍繞這4種干預(yù)措施，通過系統(tǒng)評價及Meta分析等對綜合消腫療法進(jìn)行效果評價[20-22]。盡管乳腺癌具有較高的發(fā)生率，但是其生存率并不低，由此，患者的生活質(zhì)量逐漸受到關(guān)注和重視。多項研究表明，非手術(shù)治療對淋巴水腫的防治有一定效果[23-25]。Zhang等[10]研究結(jié)果顯示，淋巴水腫的手術(shù)治療是近年BCRL研究的熱點之一，這與本研究結(jié)果一致。同時，“手術(shù)”“腋窩解剖”“淋巴顯像”“移植”等高頻和突現(xiàn)關(guān)鍵詞也提示淋巴管成像的進(jìn)展和淋巴顯微外科的發(fā)展將進(jìn)一步在淋巴水腫的診療中發(fā)揮作用。④管理。本研究結(jié)果顯示，“管理”不僅是BCRL研究相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文作者合作網(wǎng)絡(luò)形成的聚類之一（圖4），也是排名前10的高頻關(guān)鍵詞之一（表2），同時，近期主要的突現(xiàn)詞（圖6）包括“護(hù)理”“影響”“結(jié)果”“干預(yù)”等，均提示我國BCRL研究者和醫(yī)護(hù)人員需重視乳腺癌患者在淋巴水腫方面的管理，發(fā)揮護(hù)理人員在疾病管理中的重要作用，以降低疾病對乳腺癌患者的影響，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。BCRL存在發(fā)病率高和治愈率低的特點，有效管理對BCRL的預(yù)防和控制尤為重要。護(hù)理人員和患者是BCRL管理的重要角色，與淋巴水腫的預(yù)防、監(jiān)測和治療密不可分。因此，從護(hù)理人員到患者的管理過程中，如何有效轉(zhuǎn)化證據(jù)、加強(qiáng)BCRL的預(yù)防及形成科學(xué)的BCRL分級干預(yù)方案是BCRL管理亟須解決的問題。

4 小結(jié)

本研究運用CiteSpace這一可視化分析軟件，對Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫中BCRL研究相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了計量分析，從發(fā)文量趨勢、發(fā)文國家分布、發(fā)文熱點分析等角度探尋了BCRL研究的熱點和發(fā)展趨勢。但此次研究只分析了Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫中以英文呈現(xiàn)的BCRL研究相關(guān)文獻(xiàn)，對于國內(nèi)外BCRL研究的對比和分析結(jié)果可能存在一定局限性。后續(xù)研究可對中文數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，以全面對比分析國內(nèi)外BCRL研究的熱點及發(fā)展趨勢。