劉永娟

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/國(guó)家惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060）

隨著老齡化社會(huì)到來和腫瘤發(fā)病率激增，護(hù)理人力資源短缺已成為全球性問題和醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域所面臨的重大挑戰(zhàn)之一[1]。由于臨床工作性質(zhì)和環(huán)境特殊，一線腫瘤科護(hù)士須面對(duì)并處理復(fù)雜的人際關(guān)系，且作為沖突情境的核心人物，其處于人際沖突的中心位置[2]。護(hù)士人際沖突是指在醫(yī)療護(hù)理工作中，護(hù)士執(zhí)業(yè)人際關(guān)系（包括護(hù)患、護(hù)管、醫(yī)護(hù)和護(hù)護(hù)關(guān)系）雙方不可避免出現(xiàn)的意見分歧、對(duì)抗等[3]。研究表明，護(hù)士人際沖突處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致自身心理壓力加重、缺勤率和離職率增加、職業(yè)信心丟失，甚至出現(xiàn)抑郁、一蹶不振等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響臨床護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定[4]。人際歸因是指?jìng)€(gè)體在人際交往過程中對(duì)自己或他人行為做出解釋的穩(wěn)定傾向。研究指出，當(dāng)個(gè)體習(xí)慣將成功結(jié)果歸因于勤奮、能力水平等自身內(nèi)部原因時(shí)，其自信、自豪及幸福感等積極情緒體驗(yàn)較多，能夠提升個(gè)體內(nèi)在價(jià)值感；當(dāng)個(gè)體將失敗結(jié)果歸因于環(huán)境、運(yùn)氣等外在原因時(shí)，其失落、悲傷等消極情緒體驗(yàn)較多[5-6]。認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)是從認(rèn)知方面管理情緒信息，是個(gè)體為適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境要求及解除有關(guān)情緒困擾而做出的認(rèn)知努力，是調(diào)節(jié)情緒的有力途徑和心理健康的重要因素，能減少個(gè)體情緒化反應(yīng)、幫助個(gè)體更好地應(yīng)對(duì)問題[7]。研究表明，認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略在負(fù)性事件沖突中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用，有助于個(gè)體改善負(fù)性情緒、減輕情緒困擾，促使個(gè)體情緒體驗(yàn)和行為得以正常進(jìn)行[8]。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)臨床一線腫瘤科護(hù)士人際沖突處理型態(tài)、人際歸因和認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略相關(guān)研究較少。因此，本研究通過調(diào)查臨床一線腫瘤科護(hù)士人際沖突處理型態(tài)、人際歸因和認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略現(xiàn)狀，探討分析其相互關(guān)系，為護(hù)理管理者減少護(hù)士人際沖突、有效管理護(hù)士職業(yè)人際關(guān)系提供借鑒和思考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用方便抽樣法，于2020年4月至2021年10月選取天津市某腫瘤專科醫(yī)院臨床一線護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)士資格證在注冊(cè)有效期內(nèi)且臨床一線工作時(shí)間≥1年；②知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期遭遇重大刺激或家庭變故者；②進(jìn)修或輪轉(zhuǎn)未定科室者。依據(jù)多因素分析樣本量計(jì)算方法[9]，樣本量為所研究因素?cái)?shù)量的5～10倍。本研究涉及預(yù)估影響因素18個(gè)，且考慮到10%～20%樣本丟失率，確定所需樣本量為100～225。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表研究者根據(jù)研究目的并參閱相關(guān)文獻(xiàn)資料自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、婚姻、學(xué)歷、職稱、工作年限、聘用方式、家庭人均月收入等。

1.2.2 人際沖突處理型態(tài)量表（the Rahim Organizational Conflict Inventory，ROCI）由Rahim等[10]編制、蘇雅慧[11]修訂翻譯，主要用于評(píng)估醫(yī)護(hù)人員的人際沖突處理型態(tài)。ROCI包括2部分，第1部分為工作中與護(hù)士發(fā)生沖突最多的對(duì)象，包括醫(yī)師/護(hù)士、患者或家屬、直屬主管及其他部門人員。第2部分為面對(duì)沖突所采用的沖突處理型態(tài)，包括整合型、逃避型、讓步型和支配型沖突處理型態(tài)4個(gè)維度，共18個(gè)條目。各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不符合”到“非常符合”分別計(jì)1～5分，總分為18～90分；某維度得分越高，表示個(gè)體越偏好于此種方式處理沖突。本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.80。

1.2.3 人際關(guān)系歸因傾向量表（the Multidimensional-Multiattributional Causality Scale，MMCS）由Lefcourt等[12]編制、郭慶科等[13]翻譯修訂，用于測(cè)量個(gè)體對(duì)人際關(guān)系的歸因方式。MMCS包括能力歸因、努力歸因、情境歸因、運(yùn)氣歸因4個(gè)維度，每個(gè)維度各6個(gè)條目，共24個(gè)條目。各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“一點(diǎn)不同意”到“非常同意”分別計(jì)1～5分。量表總分=情境歸因得分＋運(yùn)氣歸因得分－能力歸因得分－努力歸因得分，總分為-48～48分，總分為正表明受試者人際關(guān)系歸因傾向?yàn)槿穗H外歸因，分?jǐn)?shù)越高，說明受試者外控性越強(qiáng)；總分為負(fù)表明受試者人際關(guān)系歸因傾向?yàn)槿穗H內(nèi)歸因，分?jǐn)?shù)越低，說明受試者內(nèi)控性越強(qiáng)；總分為0表明受試者人際關(guān)系歸因傾向?yàn)橥葰w因，即受試者認(rèn)為行為結(jié)果是能力、努力、情境和運(yùn)氣共同作用結(jié)果。本研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.88。

1.2.4 認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略量表（Cognitive emotion regulation questionnaire，CERQ）由Garnifski等[14]編制、朱熊兆等[15]翻譯修訂，主要用來評(píng)估個(gè)體面對(duì)負(fù)性事件時(shí)采用的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略。CERQ包括自我責(zé)難、災(zāi)難化、沉思、責(zé)難他人、積極重新關(guān)注、重新關(guān)注計(jì)劃、積極重新評(píng)價(jià)、理性分析、接受9個(gè)維度，共36個(gè)條目。各條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“從不”到“總是”分別計(jì)1～5分。量表總分為36～180分。維度總分越高，說明個(gè)體面對(duì)困境或不良事件時(shí)越傾向于使用該策略進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)。本研究中該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.81。

1.3 資料收集方法取得研究單位相關(guān)負(fù)責(zé)人同意后，研究者本人向所在科室研究對(duì)象發(fā)放紙質(zhì)版問卷，向其他科室研究對(duì)象發(fā)放由問卷星制作的電子問卷二維碼進(jìn)行調(diào)查。發(fā)放問卷前，向研究對(duì)象解釋調(diào)查目的、意義及問卷填寫注意事項(xiàng)和方法（電子問卷填寫說明包括調(diào)查目的和意義、問卷填寫注意事項(xiàng)和方法及研究者本人聯(lián)系方式），告知研究對(duì)象自行填寫問卷，有疑問者可聯(lián)系研究者本人進(jìn)行解答。紙質(zhì)版問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收，電子版問卷由網(wǎng)絡(luò)后臺(tái)統(tǒng)計(jì)，剔除問卷填寫不完整或明顯不真實(shí)者。本研究共發(fā)放并收回紙質(zhì)版問卷18份，均為有效問卷18份；電子問卷共回收212份，其中有效電子問卷209份。共計(jì)收回有效問卷227份，問卷總有效回收率為98.70%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)；均以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查臨床一線腫瘤科護(hù)士一般資料及各量表得分情況比較227名被調(diào)查的臨床一線腫瘤科護(hù)士年齡21～53歲，平均年齡（31.20±6.22）歲。單因素分析顯示，不同年齡、婚姻狀況、工作年限、家庭人均月收入士的ROCI得分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、性別、文化程度、職稱、工作年限、家庭人均月收入的臨床一線腫瘤科護(hù)士的MMCS得分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、性別、職稱的臨床一線腫瘤科護(hù)士其CERQ得分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 臨床一線腫瘤科護(hù)士一般資料及ROCI、MMCS及CERQ得分比較 （N=227）

2.2 臨床一線腫瘤科護(hù)士ROCI、MMCS與CERQ得分的相關(guān)性分析227名臨床一線腫瘤科護(hù)士更偏好采用整合型、逃避型、讓步型、支配型人際沖突處理型態(tài)的分別有189名（83.26%）、10名（4.41%）、20名（8.81%）、8名（3.52%）；選擇與患者或家屬、其他部門人員、護(hù)士、醫(yī)師、直屬主管發(fā)生沖突最多的護(hù)士分別有158名（69.60%）、38名（16.74%）、26名（11.45%）、4名（1.76%）和1名（0.44%）。人際關(guān)系歸因方式為人際內(nèi)歸因、人際外歸因的護(hù)士分別有161名（70.92%）、66名（29.75%）。面對(duì)困境或不良事件時(shí)越傾向于使用自我責(zé)難、災(zāi)難化、沉思、責(zé)難他人、積極重新關(guān)注、重新關(guān)注計(jì)劃、積極重新評(píng)價(jià)、理性分析、接受進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)的護(hù)士分別有10名（4.40%）、2名（0.88%）、5名（2.20%）、3名（1.32%）、9名（3.96%）、68名（29.96%）、33名（14.54%）、25名（11.01%）和72名（31.72%）。227名臨床一線腫瘤科護(hù)士的ROCI、MMCS、CERQ平均得分及各維度得分詳見表2。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，被調(diào)查護(hù)士CERQ與ROCI得分呈正相關(guān)（r=0.204，P＜0.05），而CERQ與MMCS得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.177，P＜0.05）。

3 討論

3.1 臨床一線腫瘤科護(hù)士人際沖突處理型態(tài)偏整合型整合型沖突處理型態(tài)指?jìng)€(gè)體高度關(guān)心自己和他人，雙方能夠互相討論、共同思考解決問題的方法，是一種雙贏的處理方式[16-17]。表2顯示，臨床一線腫瘤科護(hù)士更偏好采用整合型人際沖突處理型態(tài)應(yīng)對(duì)沖突。即面對(duì)沖突時(shí)，臨床一線腫瘤科護(hù)士通常會(huì)在綜合考慮護(hù)患雙方的權(quán)益后做出決定。受“有時(shí)治愈，常常幫助，總是安慰”“一切以患者為中心”的護(hù)理理念和人文關(guān)懷思想、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念等的影響，腫瘤科護(hù)士主觀上自然而然會(huì)避免與患者發(fā)生沖突，面臨沖突時(shí)會(huì)考慮雙方利益和意見，選擇理智共贏的方式進(jìn)行處理，而不是只尋求自我目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨床一線腫瘤科護(hù)士認(rèn)為，其與患者或家屬發(fā)生沖突最多，這也與多項(xiàng)研究[17-19]結(jié)果一致。隨著腫瘤發(fā)病率的逐年攀升和健康觀念的不斷深入，患者或家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理期望值過高或?qū)ψo(hù)理工作了解不全面，護(hù)理人員配備不足、護(hù)士工作量大等原因均有可能導(dǎo)致臨床一線腫瘤科護(hù)士沖突高發(fā)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，其他部門人員、護(hù)士、醫(yī)師是與臨床一線腫瘤科護(hù)士認(rèn)為與之發(fā)生沖突的次要對(duì)象。護(hù)士因護(hù)理工作特殊性、患者病情不穩(wěn)定等原因經(jīng)常需與其他部門人員相互配合，可能會(huì)與其在工作和交流溝通中產(chǎn)生一定摩擦。相關(guān)研究[20-21]表明，中國(guó)臺(tái)灣或國(guó)外護(hù)士工作中發(fā)生主要沖突的對(duì)象是醫(yī)師或護(hù)士。這可能和文化差異、地域性醫(yī)療保障體制不同有關(guān)。

表2 臨床一線腫瘤科護(hù)士ROCI、MMCS及CERQ得分情況 （N=227）

3.2 臨床一線腫瘤科護(hù)士人際歸因方式主要為內(nèi)歸因個(gè)體人際歸因方式是在長(zhǎng)期生活中形成的，是在與他人交往過程中，對(duì)不同事件或行為形成的一種相對(duì)穩(wěn)定和習(xí)慣性的歸因傾向，與心理健康水平密切相關(guān)[22]。人際內(nèi)歸因是指?jìng)€(gè)體在人際交往過程中傾向于將行為結(jié)果歸因于自身能力素質(zhì)（如努力、能力等），相信自己能控制行為結(jié)果，更愿意承擔(dān)責(zé)任，有更強(qiáng)的成就動(dòng)機(jī)；人際外歸因是指?jìng)€(gè)體在人際交往過程中傾向于將行為結(jié)果歸因于外部環(huán)境（如機(jī)遇、運(yùn)氣等），對(duì)壓力應(yīng)對(duì)較為欠缺，更容易抑郁和焦慮。相比人際歸因方式為內(nèi)歸因的個(gè)體，外歸因的個(gè)體對(duì)行為的控制能力和環(huán)境適應(yīng)性較差[5]。表2顯示，臨床一線腫瘤科護(hù)士人際歸因方式傾向于內(nèi)歸因，即將工作、生活中的事件歸因于個(gè)人的能力和努力，認(rèn)為通過個(gè)人努力和能力能夠處理各種事件。這也與以往研究[23]結(jié)果一致。此外，本研究結(jié)果顯示，臨床一線腫瘤科護(hù)士MMCS的4個(gè)維度得分由高到低依次為努力歸因、情境歸因、能力歸因、運(yùn)氣歸因。這提示腫瘤科護(hù)士在臨床工作中受外部環(huán)境的影響較小，處理事情比較積極。護(hù)理管理者應(yīng)注重護(hù)士的人際歸因方式訓(xùn)練，幫助護(hù)士培養(yǎng)正向的人際歸因方式，形成并秉承積極的處事原則。

3.3 臨床一線腫瘤科護(hù)士認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略更傾向于適應(yīng)性認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)超出應(yīng)對(duì)或處理能力范圍外的負(fù)性事件或情緒困擾時(shí)所做出的認(rèn)知努力，與個(gè)體身心健康和情緒有著密切關(guān)系[24]。適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)可以幫助個(gè)體意識(shí)到更多社會(huì)支持，是積極的情緒調(diào)節(jié)方式，能夠減少事件導(dǎo)致的負(fù)面影響，幫助個(gè)體更好應(yīng)對(duì)問題和困境[25]。表2顯示，臨床一線腫瘤科護(hù)士CERQ各維度得分中，接受、重新關(guān)注計(jì)劃、積極重新評(píng)價(jià)維度得分排前3位。提示臨床一線腫瘤科護(hù)士更傾向于采用適應(yīng)性認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略來面對(duì)困境或不良事件。臨床一線腫瘤科護(hù)理工作的特殊性能夠提升護(hù)士的心理素質(zhì)，使其在面對(duì)問題時(shí)更傾向于采用積極理性的方式。但是受腫瘤患者病情重、治療復(fù)雜、突發(fā)事件多且急，護(hù)理工作量大，護(hù)士資源相對(duì)短缺等因素影響，絕大多數(shù)臨床一線腫瘤科護(hù)士需要超負(fù)荷完成繁重的治療工作，容易出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)。因此，管理者需針對(duì)性采取應(yīng)對(duì)措施提高臨床一線腫瘤科護(hù)士的工作能力，肯定其在工作中所付出的努力，在面對(duì)護(hù)士出現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)采用理性方式分析問題，盡快幫助分析差錯(cuò)原因并解決問題，促進(jìn)護(hù)士采用適應(yīng)性認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略來面對(duì)困境或不良事件。

3.4 臨床一線腫瘤科護(hù)士人際沖突處理型態(tài)、人際歸因和情緒調(diào)節(jié)策略相關(guān)性分析表1顯示，年齡對(duì)臨床一線腫瘤科護(hù)士的ROCI、MMCS、CERQ得分均有影響（P＜0.05），與多項(xiàng)研究[26-28]結(jié)果一致。一方面，年長(zhǎng)護(hù)士因工作時(shí)間較長(zhǎng)、資歷深、經(jīng)驗(yàn)累積較多等，綜合素質(zhì)和能力較高；另一方面，年長(zhǎng)的腫瘤科護(hù)士心智也更加成熟，更懂得內(nèi)省與自我反思，對(duì)自我的控制能力較強(qiáng)，能夠更好地應(yīng)對(duì)沖突、更愿意相信自己的能力并能取得成功、更傾向于采用接受或理性分析的適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)方式應(yīng)對(duì)沖突。結(jié)果顯示，腫瘤科護(hù)士CERQ與ROCI得分呈正相關(guān)（P＜0.05），與MMCS得分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），表明其認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略得分越高，則人際沖突處理型態(tài)得分越高，而人際關(guān)系歸因傾向得分越低。即以雙贏方式處理沖突的腫瘤科護(hù)士，其情緒處理能力更好，更相信自己有能力能解決、更能夠理性對(duì)待和綜合分析判斷相關(guān)事件或沖突，與張薇[29]的研究結(jié)果一致。由于特殊的工作性質(zhì)和環(huán)境，臨床一線腫瘤科護(hù)士工作壓力普遍較大，與患者或其他醫(yī)護(hù)人員的沖突及相關(guān)負(fù)性情緒也更多。當(dāng)腫瘤科護(hù)士不再關(guān)注情境、運(yùn)氣等外界因素，而更傾向于關(guān)注自我能力和努力時(shí)，其情緒狀態(tài)也越更加穩(wěn)定，也越能夠適應(yīng)整體大環(huán)境。因此也提示護(hù)理管理者，腫瘤?？品较蜃o(hù)士培訓(xùn)更應(yīng)具有個(gè)性化，重點(diǎn)培訓(xùn)其情緒處理能力，使其更好應(yīng)對(duì)臨床工作中各種沖突，提升個(gè)人工作能力和整體護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究所調(diào)查的227名臨床一線腫瘤科護(hù)士的人際沖突處理型態(tài)偏整合型，人際歸因方式主要為內(nèi)歸因，更傾向于采用適應(yīng)性認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略來面對(duì)困境或不良事件。且護(hù)士的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)策略得分越高，其人際沖突處理型態(tài)得分越高，人際關(guān)系歸因傾向得分越低。護(hù)理管理工作者應(yīng)綜合評(píng)估臨床一線腫瘤科護(hù)士的個(gè)性特征，分層級(jí)實(shí)施情緒處理能力等培訓(xùn)，引導(dǎo)其采用積極的人際關(guān)系處理方式，提高護(hù)士問題處理能及沖突化解能力，進(jìn)而穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍。但受時(shí)間、人力、物力等因素影響，本研究樣本選擇較為單一，且為單中心研究，結(jié)果可能存在一定局限性。建議今后開展大樣本、多中心研究，深入分析臨床護(hù)士人際沖突處理、人際歸因和情緒調(diào)節(jié)處理能力間的關(guān)系，進(jìn)而不斷提升專科護(hù)士綜合護(hù)理服務(wù)能力。