王慧娟，許瑞，苗俊芳，王渭昭，吳慧娟，鞏應霞，賈鴻安

（甘肅中醫(yī)藥大學護理學院，甘肅 蘭州 730000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是導致人類死亡最常見的心血管疾病，具有起病危急、發(fā)病兇險、病情危重、進展迅速等特點。據(jù)報道，全球每年有700多萬人被診斷為AMI，其中我國每年被診斷為AMI的患者達40萬[1]。從2005年開始，AMI死亡率呈快速上升趨勢[2]。再灌注治療是AMI最主要的治療措施，是迅速恢復冠狀動脈血流供應、保證心肌血流灌注的治療方法。目前公認的AMI患者再灌注治療首選方法是急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)[3]。研究表明，再灌注治療對急救時間要求較高，接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)的AMI患者從就診至球囊擴張時間應控制在90 min之內(nèi)，治療每延遲30 min，患者死亡率將增加7.5%[4]。一項流行病學調(diào)查顯示，約40.98%的AMI患者死于就醫(yī)前，且大多發(fā)生在發(fā)病后1 h內(nèi)[5]。因此，在AMI患者發(fā)病后無醫(yī)務人員介入的黃金1 h內(nèi)，院前自救尤為重要。AMI患者院前自救（pre-hospital self-help）指急性胸痛患者在發(fā)病時撥打120急救電話、呼救他人幫助、采取措施（停止活動、吸氧、服藥等）緩解癥狀等自救行為[6]。現(xiàn)階段相關(guān)研究主要聚焦于AMI患者院前自救行為現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查[6-7]，但對于AMI患者院前自救知識與態(tài)度的研究鮮有報道。本研究通過調(diào)查AMI患者院前自救知識知曉程度、信念及態(tài)度情況并探尋其影響因素及相關(guān)關(guān)系，以期為醫(yī)療機構(gòu)制訂AMI患者院前自救策略和健康教育方案提供新思路，為患者在發(fā)病初期的心肌再灌注治療贏得時間，為院前急救創(chuàng)造更好的條件，為挽救患者生命及改善預后提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2021年3月1日至8月1日，采用便利抽樣法選取收治于蘭州市8所三級甲等醫(yī)院的AMI患者作為研究對象。納入標準：①符合國際心臟病學會及WHO的AMI臨床診斷標準[8]；②患者意識清晰，對病情知情，能正常交流；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并重要器官損害或其他嚴重慢性疾病者；②既往有精神病史或存在嚴重的認知障礙，不能配合調(diào)查者。本研究已通過甘肅省人民醫(yī)院倫理委員會審議（2021-324）。根據(jù)Kendall樣本量估算方法[9]，樣本含量為研究變量個數(shù)的5～10倍。本研究涉及變量43個，考慮到15%的樣本丟失率，需納入樣本253～577例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 調(diào)查問卷形成方法首先，在文獻研究的基礎上，研究者參考王笑蕾[7]編制的急性心肌梗死患者/家屬的院前自救行為調(diào)查表和諶紹林等[10]編制的急性心肌梗死患者知信行評估量表，初步編制本研究調(diào)查問卷。擬定問卷包括一般資料調(diào)查表、健康狀況調(diào)查表、知識與態(tài)度調(diào)查問卷3部分。然后，選取7名心內(nèi)科專家（均具有副高級及以上職稱、從事心內(nèi)科臨床工作10年及以上、熟悉AMI急救相關(guān)知識）進行2輪德爾菲專家咨詢，對問卷初稿各條目相關(guān)性進行評價。研究者在對專家意見進行收集、整理、統(tǒng)計、討論的基礎上，刪除修改部分條目后形成最終調(diào)查問卷。問卷整體內(nèi)容效度為0.91，且知識部分及態(tài)度部分的內(nèi)容效度分別為0.86和1.00。

1.2.2 調(diào)查問卷內(nèi)容問卷共分為3部分。①一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、民族、居住地區(qū)、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀況、吸煙史、飲酒史、家庭人均月收入、醫(yī)療保險、居住情況等12項人口學資料。②健康狀況調(diào)查表：包括相關(guān)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、腦血管病、冠心病、高血脂及其他疾?。┎∈?、冠心病家族史、對以往健康狀況的自我評價等8個項目。③AMI院前急救知識、態(tài)度調(diào)查問卷：包括知識和態(tài)度2個維度。知識維度包括AMI含義、發(fā)病的誘因、發(fā)病時癥狀的判斷及發(fā)病時正確的自救措施等23個條目，每個條目設“是、否、不清楚”3個選項，回答“是”計1分，回答“否”或者“不清楚”計0分。知識維度總分0～23分，得分越高，提示受試者院前自救知識水平越高。態(tài)度維度包括院前自救的動力因素等7個條目，各條目均采用Likert 5級評分，從“非常反對”到“非常贊同”依次計1～5分。態(tài)度維度總分0～35分，得分越高，提示受試者院前正確自救態(tài)度越積極。知識、態(tài)度調(diào)查問卷得分均按百分制換算成標準分計算，標準分=（實際得分/總分）×100%。其中，標準分＞85分為“優(yōu)”，標準分＜60分為“差”，介于兩者之間為“良”。先期選取2所三級甲等醫(yī)院符合納入排除標準的70例AMI患者進行預調(diào)查，得到問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.842。

1.3 資料收集方法由3名經(jīng)過培訓的調(diào)查者采用統(tǒng)一指導語向患者解釋本次調(diào)查的目的、內(nèi)容、問卷填寫方法及注意事項?；颊吆炇鹬橥鈺?，調(diào)查員指導患者通過微信掃碼匿名填寫問卷星電子問卷，問卷填寫時間10～15 min。對于無手機或只有老年手機、不愿配合掃碼的患者等，由研究者根據(jù)患者描述代為填寫。針對調(diào)查過程中遇到的問題，調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導語進行耐心解答。調(diào)查結(jié)束后，研究者從后臺將數(shù)據(jù)導出，對答案呈規(guī)律性、有明顯邏輯矛盾的答卷予以剔除。研究共收回問卷480份，其中有效問卷473份，有效回收率為98.5%。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理及分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。AMI患者知識、態(tài)度現(xiàn)狀的影響因素采用多元線性回歸分析；以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI患者院前自救知識、態(tài)度得分情況被調(diào)查的473例AMI患者院前自救知識、態(tài)度問卷得分分別為（70.93±9.83）分和（55.72±17.86）分，標準得分為（80.93±10.75）分。其中，知識維度得分“優(yōu)”者24例（占5.07%）、“良”者181例（占38.27%）、“差”者268例（占56.66%）。態(tài)度維度得分“優(yōu)”者199例（占42.07%）、“良”者266例（56.24%）、“差”者8例（占1.69%）。單因素分析結(jié)果顯示，居住地區(qū)、文化程度、職業(yè)狀況、醫(yī)保情況、高血壓病史、冠心病家族史不同的AMI患者，其院前急救知識得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同居住地區(qū)、高血壓病史、腦血管病史AMI患者的院前急救態(tài)度得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 AMI患者院前自救知識、態(tài)度得分的單因素分析 （N=473）

續(xù)表

2.2 AMI患者院前自救知識、態(tài)度得分影響因素的多元線性回歸分析分別以知識維度、態(tài)度維度為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，進行多元線性回歸分析。自變量賦值見表2。結(jié)果顯示，高血壓病史、冠心病家族史進入了AMI患者院前自救知識影響因素的回歸方程，可解釋總變異的33.0%；冠心病史、腦血管病史進入了AMI患者院前自救態(tài)度影響因素的回歸方程，可解釋總變異的27.0%。詳見表3及表4。

表2 自變量賦值表

表3 AMI患者院前自救知識得分影響因素的回歸分析

表4 AMI患者院前自救態(tài)度得分影響因素的回歸分析

3 討論

3.1 AMI患者院前自救態(tài)度較為積極，但相關(guān)知識水平亟待提高研究結(jié)果顯示，473例AMI患者院前自救態(tài)度標準得分為（80.93±10.75）分，其中98.31%的患者得分處于優(yōu)良水平，提示AMI患者院前自救態(tài)度較為積極。同時，知識維度標準得分為（55.72±17.86）分，其中超過半數(shù)（56.7%）患者院前自救知識標準得分處于“差”水平，表明AMI患者院前自救知識水平偏低，亟待提高。這也與既往研究[11]結(jié)果一致。分析相關(guān)原因可能包括以下幾個方面。

3.1.1 多數(shù)AMI患者學習意識欠缺，學習能力不足

AMI起病急、病情變化快，往往危及到患者生命，但部分患者抱有“僥幸”心理，更愿意把自己的疾病認為是簡單而輕微的“小病”，不愿多去接觸了解AMI院前自救相關(guān)知識[12-13]。其次，老年人是AMI的高發(fā)人群。本研究中65歲以上的AMI患者占42.28%，此類人群文化程度相對不高，對AMI相關(guān)知識的認知度較低，學習能力較弱，對院前自救知識不容易接受，甚至有抵觸心理[14]。因此，醫(yī)務人員需要加強對老年人群的關(guān)注，充分評估老年患者的需求，針對性設置健康教育內(nèi)容，并充分鼓勵其家屬支持和參與。

3.1.2 AMI患者獲取健康知識的途徑較為局限目前，AMI患者主要通過護理人員來獲取相關(guān)健康知識，由于我國護理人員工作量大，大部分臨床護士常采用灌輸式健康教育方法，使健康教育流于形式，并未取得應有的效果[15]。國外健康教育工作者涵蓋的范圍很廣，包括臨床醫(yī)師、記者、編輯、老師、公共衛(wèi)生專家等[16]。相比國外，國內(nèi)健康教育者人群較為單一。其次，對健康知識內(nèi)容而言，臨床醫(yī)護人員對已經(jīng)發(fā)生AMI的患者的宣教內(nèi)容更側(cè)重以心臟康復知識，對未發(fā)生AMI的高?；颊咝虅t以預防知識為主，對兩類患者的宣教內(nèi)容中均缺少院前自救知識[17]。研究顯示，AMI患者出院后1個月內(nèi)復發(fā)率為35.7%，而復發(fā)AMI患者的病死率高達32.1%[2]。因此，自救、預防、康復應并駕齊驅(qū)，針對AMI患者開展院前自救知識相關(guān)健康教育同樣重要。此外，盡管我國很多社區(qū)已開展了形式多樣的健康教育活動，但預期效果不夠理想，需進一步探索有效路徑為健康教育活動的高效開展夯實基礎，確保健康教育取得實效[18]。

3.1.3 AMI知識專業(yè)性強、學習難度大心肌梗死知識專業(yè)性強，且部分內(nèi)容晦澀難懂，對患者來說極具挑戰(zhàn)性，同時也削弱了患者學習的積極性。報道顯示，美國一些機構(gòu)已開發(fā)了多樣化指南，以指導相關(guān)機構(gòu)制作通俗易懂的健康傳播材料；同時，還編制了專門用于查找并代替那些晦澀、不易理解的醫(yī)學詞語的配套詞典，使大眾更加容易接受文字宣教材料[15]。然而，我國相關(guān)領(lǐng)域的研究目前還處于空白階段；且我國大部分健康教育者為醫(yī)務人員，他們習慣于使用專業(yè)詞匯進行宣教，這也增加了患者理解知識的難度。因此，為了幫助AMI患者提高對健康宣教內(nèi)容的理解水平，需在強化健康傳播者自身的素質(zhì)及技能、打造新型健康傳播體系等方面需不斷努力、開拓創(chuàng)新。

3.2 AMI患者院前自救知識的影響因素

3.2.1 高血壓病史表3顯示，有高血壓病史的AMI患者院前自救知識得分相對較高，與既往相關(guān)研究[19]結(jié)果并不一致。這可能由于近年來醫(yī)療機構(gòu)對AMI患者的健康教育越來越重視，尤其是自胸痛中心建立以來，越來越多的醫(yī)療機構(gòu)通過對AMI高?；颊邔嵤┎煌问降慕】敌?、有序開展科學的院前急救相關(guān)工作等，有效提高了AMI患者的救治率[20]，進一步促使了AMI院前自救健康知識的傳播，為AMI患者及高?；颊邔W習院前自救健康知識提供了更多的途徑與機會。

3.2.2 冠心病家族史表3顯示，有冠心病家族史的AMI患者院前自救知識得分相對較高，與張蒙等[21]的研究結(jié)果一致。分析可能的原因，有冠心病家族史的患者可以在其患冠心病的家屬住院期間主動或被動通過醫(yī)護人員、病友等獲取心血管病相關(guān)知識，對AMI相關(guān)知識較為敏感；同時在患冠心病家屬的影響下，患者自身會更加注重此類疾病相關(guān)預防、急救和治療，也更愿意通過各種途徑自主學習相關(guān)知識。

3.3 AMI患者院前自救態(tài)度的影響因素

3.3.1 居住地區(qū)表4顯示，居住在城市地區(qū)的AMI患者相對比居住在農(nóng)村和郊區(qū)的患者院前自救態(tài)度得分相對較高，與黃東輝等[22]研究結(jié)果相似。分析原因，一方面城市AMI患者相對于農(nóng)村、郊區(qū)患者知識水平普遍較高，學習知識意識、理解及接受知識的能力較強，同時城市健康教育資源豐富、交通便利，促進了健康知識的廣泛傳播，所以城市地區(qū)AMI患者相對于農(nóng)村及郊區(qū)患者擁有更豐富的AMI健康教育相關(guān)知識，更了解AMI疾病的兇險，從而對院前自救態(tài)度較為積極；其次，城市AMI患者相對于農(nóng)村、郊區(qū)患者經(jīng)濟實力較好，對自身的健康管理意識較強，促使其不斷加強自我防范，從而院前自救態(tài)度較為積極。

3.3.2 腦血管病史表4顯示，有腦血管病史的AMI患者院前自救態(tài)度得分相對較高，說明既往的腦血管病經(jīng)驗對AMI患者具有一定警示作用。這與刑偉萍等[23]的研究結(jié)果一致。相比未患過腦血管病的AMI患者來說，有過腦血管病病史的患者常會更加了解心腦血管疾病的危害，會更加珍惜、愛護自己的生命，對AMI的院前自救態(tài)度也更為積極。

4 小結(jié)

本研究所調(diào)查的473例AMI患者院前自救態(tài)度較為積極，但知識水平亟待提高；其自救知識的主要影響因素為高血壓病史和冠心病家族史，自救態(tài)度的主要影響因素為冠心病史和腦血管病史。醫(yī)護人員應加強對有相關(guān)病史AMI患者的院前自救健康宣教，加強對AMI患者及高危患者院前自救知識的傳播，切實提高AMI患者及高危人群的自救能力。由于相關(guān)因素限制，本研究對象僅來源于蘭州市三級甲等醫(yī)院，研究結(jié)果可能存在一定局限性。今后可通過拓展研究對象和調(diào)查范圍，全面了解不同等級醫(yī)院及社區(qū)AMI患者院前自救知識、態(tài)度總體狀況，為醫(yī)療機構(gòu)制訂AMI患者院前自救策略和健康教育方案提供參考。