楊順紅，錢(qián)春芳，褚麗萍，王萍麗，朱美英，高峰，周偉英，李穗芳

（上海市松江區(qū)車(chē)墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201611）

帶狀皰疹是由長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病[1]。罹患該病的患者疼痛癥狀明顯，日?；顒?dòng)和睡眠受到嚴(yán)重影響，且較高的并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生率（13%～47%）也加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。鑒于該病對(duì)人群不可忽視的危害，近年帶狀皰疹疫苗已上市[3-4]。從遠(yuǎn)期效果來(lái)看，疫苗注射有望降低帶狀皰疹的發(fā)病率。但社會(huì)面疫苗接種往往需較長(zhǎng)時(shí)間才能普及，短期內(nèi)仍需關(guān)注發(fā)病后的治療。目前，帶狀皰疹治療以抗病毒藥物（阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等）治療為主[5-6]。但此類(lèi)抗皰疹類(lèi)病毒藥物可引起諸多不良反應(yīng)，如引起轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、蕁麻疹，偶有腎功能損害、胃腸不適等[7]。中醫(yī)藥在帶狀皰疹治療中也發(fā)揮著一定作用。中醫(yī)治療帶狀皰疹，初期以清熱利濕解毒、后期以活血化瘀理氣為治則，同時(shí)聯(lián)合針灸、刺絡(luò)拔罐、九華膏外用等多種技術(shù)，在止皰、結(jié)痂等方面的治療效果顯著優(yōu)于常規(guī)西藥治療，且可改善患者免疫功能[8-9]。我中心醫(yī)師在改良當(dāng)?shù)孛t(yī)李粉根的祖?zhèn)髅胤健耙惶?hào)蛇傷散”的基礎(chǔ)上，研制了中藥制劑“一號(hào)蛇傷散”，用于帶狀皰疹的創(chuàng)新治療。為進(jìn)一步驗(yàn)證一號(hào)蛇傷散治療帶狀皰疹的臨床療效，擬采用真實(shí)世界研究[10]中的回顧性隊(duì)列研究進(jìn)行評(píng)價(jià)分析?；仡櫡治?018年2月至2020年3月于我中心接受中藥制劑“一號(hào)蛇傷散”治療的帶狀皰疹患者資料，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)基線校正及分組匹配后，評(píng)價(jià)單純使用蛇傷散與蛇傷散聯(lián)合其他藥物治療帶狀皰疹的療效差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象以2018年2月至2020年3月就診于上海市松江區(qū)車(chē)墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的帶狀皰疹患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》[11]中有關(guān)帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治療過(guò)程中使用過(guò)我中心自行研制的中藥制劑“一號(hào)蛇傷散”；③隨訪資料（包括病史信息及藥物使用記錄）齊全且完成治療療程。研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核（倫理審批號(hào)CD.No20200410b048[01]）。經(jīng)初步篩，納入患者212例，包括接受單純蛇傷散治療的患者37例，接受蛇傷散聯(lián)合西藥治療的患者175例。212例患者中，男93例、女119例，年齡18～93歲，平 均 年 齡（60.38±14.49）歲。

1.2 治療方法

1.2.1 單純蛇傷散治療患者僅接受中藥制劑“一號(hào)蛇傷散”口服藥物治療。制劑成分包括蜈蚣、丹皮、馬齒莧、防風(fēng)、半枝蓮、生大黃、白芷、連翹、路路通、車(chē)前子、全蝎、蒲公英、蛇舌草、草河車(chē)、赤芍。將上述藥材曬干后碾制成藥粉混勻后分裝成每袋15 g的小包裝。開(kāi)具醫(yī)囑后，囑患者溫水沖泡口服，4次/d，每次1/4包，5 d為1個(gè)療程，共1～2個(gè)療程。

1.2.2 蛇傷散聯(lián)合其他藥物治療部分患者在單純蛇傷散治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他藥物。其中，蛇傷散口服2～4次/d，每次1/3～1包（15 g/包）。相關(guān)藥物包括口服及外用藥物，如阿昔洛韋片、阿昔洛韋乳膏、泛昔洛韋片、伐昔洛韋片、布洛芬緩釋膠囊、呋喃硫胺片、美洛昔康片、甲鈷胺片、腺苷鈷胺片、加巴噴丁膠囊、爐甘石洗劑、新癀片、小金片等。

1.3 療效指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1 癥狀評(píng)分改善情況門(mén)診醫(yī)師根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中帶狀皰疹的證候診斷癥狀評(píng)估內(nèi)容及評(píng)分表[12]對(duì)患者的癥狀進(jìn)行評(píng)分。具體評(píng)分項(xiàng)目及評(píng)分內(nèi)容詳見(jiàn)表1。主癥積分為各項(xiàng)癥狀評(píng)分之和，主癥積分變化=治療前主癥積分－治療后主癥積分。研究者通過(guò)調(diào)取醫(yī)院信息系統(tǒng)中患者就診記錄獲取相關(guān)評(píng)分指標(biāo)。

表1 帶狀皰疹癥狀評(píng)分表

1.3.2 皰疹結(jié)痂情況包括以下3項(xiàng)指標(biāo)，均以天計(jì)。①止皰時(shí)長(zhǎng)：指從用藥到水皰停止增多的時(shí)間。②結(jié)痂時(shí)長(zhǎng)：指水皰收水、干涸所用時(shí)間。③脫痂時(shí)長(zhǎng)：指痂皮完全脫落所用的時(shí)間。

1.3.3 疼痛緩解情況以長(zhǎng)海痛尺進(jìn)行疼痛評(píng)分，記錄患者恒定疼痛開(kāi)始減輕（疼痛強(qiáng)度評(píng)分下降≥2分）的時(shí)間作為“疼痛緩解時(shí)長(zhǎng)”，記錄其疼痛開(kāi)始到完全消失的時(shí)間作為“疼痛完全消失時(shí)長(zhǎng)”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距描述。對(duì)初步篩選出的研究對(duì)象進(jìn)行基線比較，并采用logistic回歸模型計(jì)算傾向性評(píng)分（propensity score，PS）均衡組間基線不齊的情況后，按照1∶1完全匹配（匹配容差=0）的原則進(jìn)行兩組資料匹配。療效差異比較中，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，不符合參數(shù)檢驗(yàn)條件時(shí)，采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基線校正及分組匹配將篩選出的212例患者分為單純蛇傷散治療組（n=37）與蛇傷散聯(lián)合其他藥物治療組（n=175）例。一般資料比較顯示，兩組患者的性別、年齡、蛇傷病史及外傷手術(shù)史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而過(guò)敏史（6/13 vs 8/167）及帶狀皰疹主癥積分（6.22±2.65 vs 9.46±2.94）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P為0.026及＜0.001）。為科學(xué)評(píng)估不同治療方案對(duì)帶狀皰疹患者的療效，通過(guò)logistic回歸模型計(jì)算傾向性評(píng)分值來(lái)均衡組間基線不齊的情況，并按照1∶1的匹配原則得到兩組患者均30例。匹配后,兩組患者各項(xiàng)一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 匹配后兩組患者一般資料比較 [n（%）]

2.2 兩組患者治療效果比較對(duì)匹配后的兩組患者進(jìn)行治療效果分析顯示，兩組患者主癥積分變化、止皰時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間和脫痂時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。且單純蛇傷散治療組患者疼痛明顯緩解時(shí)間和疼痛完全消失時(shí)間均少于蛇傷散聯(lián)合其他藥物治療組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療效果比較 （±s）

表3 兩組患者治療效果比較 （±s）

項(xiàng)目主癥積分變化（分）止皰時(shí)間（d）結(jié)痂時(shí)間（d）脫痂時(shí)間（d）疼痛明顯緩解時(shí)間（d）疼痛完全消失時(shí)間（d）單純蛇傷散治療組（n=30）6.77±2.54 5.27±2.99 7.0±3.58 10.68±3.82 6.53±4.42 11.23±5.61蛇傷散聯(lián)合其他藥物治療組（n=30）6.37±2.08 7.52±6.30 8.50±4.90 12.64±6.37 12.04±9.82 21.6±19.12 t值-0.49-1.37-0.68-0.62-2.40-2.66 P值0.62 0.17 0.50 0.53 0.02 0.01

3 討論

3.1 “一號(hào)蛇傷散”治療帶狀皰疹的機(jī)理帶狀皰疹中醫(yī)又稱(chēng)為“纏腰火丹”。中醫(yī)古籍《醫(yī)宗金鑒》中有關(guān)“纏腰火丹”的記錄為“纏腰火丹蛇串名，干濕紅黃似珠形，肝心脾肺風(fēng)熱濕，纏腰已遍不能生”。意為此證俗名“蛇串瘡”，有干濕不同、紅黃之異，皆如累累珠形。李元文教授認(rèn)為此病病位在心、肝、脾三經(jīng)，發(fā)病與濕、熱、火、毒、瘀有關(guān)。治療初期應(yīng)注重清熱利濕解毒、涼血止痛，后期則行氣活血化瘀、扶正祛邪[13]。我中心研制的“一號(hào)蛇傷散”由十五味藥材組成。其中，蜈蚣有息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛、功毒散結(jié)之功效[14-15]，丹皮清熱涼血、活血化瘀[16]，馬齒莧清熱解毒、涼血止血[7]，防風(fēng)解表祛風(fēng)、止痙、勝濕[7]，半枝蓮清熱、解毒、散瘀、止血、定痛[17]，生大黃瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)[14]，白芷則可散風(fēng)除濕、通竅止痛、消腫排膿[7]，連翹清熱解毒、消腫散結(jié)[7]，路路通祛風(fēng)除濕、利水通經(jīng)[14]，車(chē)前子清熱利尿、滲濕通淋、明目、祛痰[7]。全蝎可息風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛[15]，蒲公英清熱解毒、消腫散結(jié)、利尿通淋[14]，蛇舌草（學(xué)名半邊蓮）利尿消腫，清熱解毒，草河車(chē)（學(xué)名拳參）清熱解毒、理濕、消腫、止血[7]，赤芍清熱涼血、散瘀止痛[7]。十五味藥聯(lián)合內(nèi)服可起到清熱解毒、健脾利濕、理氣止痛、活血化瘀、扶正祛邪的作用，對(duì)帶狀皰疹有較好的治療功效。同時(shí)，從西醫(yī)角度來(lái)看，草河車(chē)可保護(hù)神經(jīng)元；同時(shí)，草河車(chē)、蜈蚣、丹皮、生大黃、蒲公英、車(chē)前子、蛇舌草均具有增強(qiáng)免疫的作用；草河車(chē)、蜈蚣、連翹、白芷又具有鎮(zhèn)痛作用；草河車(chē)、車(chē)前子、路路通具有抗病毒作用；蜈蚣、丹皮、馬齒莧、蒲公英、連翹、路路通具有抗炎解熱作用[7,13-17]。因此，無(wú)論從中醫(yī)還是西醫(yī)角度而言，蛇傷散用于帶狀皰疹治療均有較好效果。

3.2 “一號(hào)蛇傷散”治療帶狀皰疹的療效評(píng)價(jià)本研究使用傾向性評(píng)分匹配出基線一致的兩組患者各30例。通過(guò)分析兩組患者的治療效果，表3顯示，單純使用蛇傷散組患者的疼痛明顯緩解時(shí)間及疼痛完全消失時(shí)間均顯著優(yōu)于蛇傷散聯(lián)合其他藥物組（P＜0.05）。兩組患者的疼痛緩解時(shí)間、皰疹結(jié)痂情況均較相關(guān)研究[12]報(bào)道的常規(guī)使用西藥治療組（平均止皰時(shí)長(zhǎng)4.38 d、結(jié)痂時(shí)長(zhǎng)7.23 d、脫痂時(shí)長(zhǎng)13.98 d、疼痛明顯緩解時(shí)長(zhǎng)7.15 d、疼痛完善消失時(shí)長(zhǎng)23.58 d）更短。可見(jiàn)，帶狀皰疹治療，從未使用蛇傷散（常規(guī)西藥治療），到部分使用蛇傷散（蛇傷散聯(lián)合其他藥物），再到全部單純使用蛇傷散，逐步呈現(xiàn)出更好的療效。疼痛完全消失和脫痂是患者最為關(guān)注的因素，也是判定帶狀皰疹治療效果的重要指標(biāo)[20-21]。相關(guān)結(jié)果無(wú)疑可反映出“一號(hào)蛇傷散”治療帶狀皰疹的獨(dú)到之處。相關(guān)治療效果也得到廣大患者的認(rèn)可，使我中心雖作為一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也吸引了較多來(lái)自不同省市的帶狀皰疹患者慕名前來(lái)就診。從臨床效果來(lái)看，蛇傷散可有效緩解帶狀皰疹患者疼痛、加速其康復(fù)。從中醫(yī)機(jī)理角度分析，蛇傷散中的多味藥（如蜈蚣、全蝎和白芷等）均有通竅止痛之功效[14]，配伍使用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理活性角度分析，其多種藥理成分的鎮(zhèn)痛作用已通過(guò)小鼠醋酸扭體實(shí)驗(yàn)或熱板實(shí)驗(yàn)證實(shí)[18-19]。其中，全蝎的藥理活性成分蝎毒素對(duì)于軀體痛的鎮(zhèn)痛作用是通過(guò)阿片受體發(fā)揮作用，效果優(yōu)于相同濃度、劑量的嗎啡，且無(wú)依賴(lài)性[22]。此外，帶狀皰疹患者后神經(jīng)痛與炎癥反應(yīng)有關(guān)，而蛇傷散也具有較強(qiáng)的抗炎作用，從而可更有效緩解疼痛[18-19]。

3.3 “一號(hào)蛇傷散”治療帶狀皰疹的護(hù)理注意事項(xiàng)①疼痛護(hù)理。疼痛是困擾帶狀皰疹患者的主要癥狀。臨床護(hù)理工作中應(yīng)與患者保持溝通，通過(guò)分散注意力、遵醫(yī)囑使用止痛藥物等措施，幫助患者保持樂(lè)觀積極的情緒。②皮膚護(hù)理。治療期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者保持床鋪干凈、整潔。局部皮膚外涂“一號(hào)蛇傷散”后，穿著寬松純棉衣物并注意勤更換，避免衣服緊貼患處；保持患處皮膚干燥。洗澡時(shí)，不可用水直接沖洗皰疹處，并避免搓破皮膚繼發(fā)感染。避免患處皮膚磨損受壓，勿搔抓皮膚，以促進(jìn)皮疹收斂。③心理護(hù)理。帶狀皰疹患者病程長(zhǎng)，且可能出現(xiàn)神經(jīng)痛等后遺癥，容易造成患者焦慮、恐懼、煩躁等情緒。護(hù)理工作要耐心細(xì)致，一方面通過(guò)關(guān)心、安慰患者緩解其焦慮，另一方面向患者及家屬講解疾病及治療相關(guān)知識(shí)，使其對(duì)帶狀皰疹有正確的認(rèn)識(shí)并提高治療依從性。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)回顧性隊(duì)列研究對(duì)口服“一號(hào)蛇傷散”治療帶狀皰疹的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)。但由于基于真實(shí)世界研究，在一定程度上收到數(shù)據(jù)收集等因素限制。研究周期內(nèi)，我中心雖接診帶狀皰疹患者3 628例，但僅篩選出資料完整者212例，同時(shí)為了平衡基線，又匹配出兩組各30例患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。而樣本量較小可能對(duì)結(jié)果有一定影響。后續(xù)將通過(guò)優(yōu)化研究設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)收集，對(duì)“一號(hào)蛇傷散”治療帶狀皰疹的療效進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，一號(hào)蛇傷散對(duì)于緩解疼痛及促進(jìn)皰疹脫痂康復(fù)的作用機(jī)制、多味藥物的中藥配伍智慧及聯(lián)合組方所產(chǎn)生的效應(yīng)等，均有待深入挖掘。