劉玲玲，接艷青，陳靜

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200003）

腎衰竭是指各種原因?qū)е碌哪I功能部分或全部喪失的一種病理狀態(tài)，可分為急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）與 慢 性 腎 衰 竭（chronic renal failure，CRF）。腎衰竭具有患病率高、知曉率低、預(yù)后差及醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)[1-2]。2012年的一項(xiàng)報(bào)道顯示，我國慢性腎衰竭發(fā)病率約為100/100萬[3]。隨著患者疾病的發(fā)展與腎功能減退，終末期腎衰竭患者則需依靠血液凈化或腎移植來維持生命。這也使得疾病的并發(fā)癥、死亡率和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步增高[4-5]。血液凈化護(hù)理質(zhì)量對患者生存質(zhì)量、透析效果及生存率有著重要影響。2020年全國血液透析登記數(shù)據(jù)顯示，截止至2019年，我國血液透析在透人數(shù)高達(dá)69萬余[6]。盡管目前國內(nèi)外均已發(fā)布多項(xiàng)慢性腎臟病指南及專家共識，但針對腎衰竭患者血液透析臨床護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)，尚缺乏統(tǒng)一、適用于臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則。因此，本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型為理論框架，通過文獻(xiàn)研究和專家函詢構(gòu)建腎功能衰竭患者血液透析護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，旨在為護(hù)理管理者科學(xué)評價(jià)并不斷改進(jìn)血液透析護(hù)理質(zhì)量、有針對性地規(guī)范護(hù)士行為提供參考。

1 資料與方法

1.1 組建研究小組研究小組由6名成員組成，包括血液凈化?？谱o(hù)理專家3名、護(hù)理質(zhì)量控制管理專家1名、醫(yī)院護(hù)理管理者1名及循證護(hù)理專家1名。小組成員均具有本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱，主要負(fù)責(zé)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)、遴選咨詢專家、編制專家函詢表、整理匯總專家意見并統(tǒng)計(jì)分析等。

1.2 進(jìn)行文獻(xiàn)研究以“腎功能衰竭/慢性腎臟病/血液透析”“護(hù)理質(zhì)量/基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量/專科護(hù)理質(zhì)量”為中文關(guān)鍵詞，在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(tái)、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。以“renal failure/chronic kidney disease/hemodialysis”“quality of care/quality of primary care/quality of specialist care”為英文關(guān)鍵詞，在美國國立臨床診療指南網(wǎng)、新西蘭指南協(xié)作組、國際指南協(xié)作組、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)等網(wǎng)站進(jìn)行相關(guān)指南及專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)共識的檢索。在澳大利亞JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、PubMed、Nature及Web of Science等數(shù)據(jù)數(shù)進(jìn)行英文文獻(xiàn)檢索。檢索年限為建庫至2021年6月31日。所有文獻(xiàn)均由2名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的課題組成員使用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，出現(xiàn)嚴(yán)重分歧時(shí)，由第3名成員仲裁決定。本次研究共檢索到血液透析護(hù)理質(zhì)量相關(guān)的系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)或Meta分析1 064篇，經(jīng)NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)412篇，通過閱讀文題和摘要后剔除主題不符、文章類型不符等文獻(xiàn)565篇。對符合要求的87篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文檢索，剔除無法獲得全文、舊版系統(tǒng)評價(jià)、主題和類型不符的文獻(xiàn)65篇，最終共納入相關(guān)文獻(xiàn)22篇，包括英文14篇、中文8篇。采用AMSTAR 2標(biāo)準(zhǔn)[7]對納入的22篇文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)顯示，8篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)。應(yīng)用澳大利亞JBI干預(yù)性研究證據(jù)分級（2014版）文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具[8]，對相關(guān)文獻(xiàn)涉及的證據(jù)級別進(jìn)行評價(jià)。兩名研究小組成員先對每個(gè)評價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行“是”“否”“不清楚”“不適用”的獨(dú)立判斷，如兩人評價(jià)結(jié)果不一致，則由第3人參與再評價(jià)，并最終經(jīng)過小組討論決定相關(guān)證據(jù)的級別。

1.3 擬定初評指標(biāo)以Donabedian[9]提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論框架，初步確定腎功能衰竭患者血液透析護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)成，并結(jié)合文獻(xiàn)研究結(jié)果形成包含3個(gè)Ⅰ級指標(biāo)、13個(gè)Ⅱ級指標(biāo)和51個(gè)Ⅲ級指標(biāo)的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系。

1.4 編制專家函詢問卷函詢問卷包括3個(gè)部分。第1部分為問卷的背景、目的、意義和知情同意書。第2部分為問卷正文（包含填表說明、各級指標(biāo)的專家意見表），要求專家對各項(xiàng)指標(biāo)的重要性進(jìn)行評分（很重要=5分、重要=4分、一般=3分、不太重要=2分、不重要=1分）。第3部分為專家基本情況調(diào)查表，包括年齡、學(xué)歷、職稱、從事專業(yè)、工作年限，以及專家對指標(biāo)的熟悉程度（很熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉）與判斷依據(jù)（評分等級為大、中、?。?。

1.5 遴選專家函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①在三級甲等醫(yī)院從事血液凈化專科護(hù)理、臨床護(hù)理管理或循證護(hù)理的專家，專科工作時(shí)間大于10年；②具有本科及以上學(xué)歷、副高級及以上職稱；③對本次研究知情同意且自愿參與。排除未在2周內(nèi)填寫問卷并反饋結(jié)果者。最終共納入14名專家，年齡37～52歲，平均年齡（43.45±3.52）歲；工作年限14～29年，平均工作年限（18.26±2.43）年；碩士及以上學(xué)歷4名，本科10名；主任醫(yī)師、主任護(hù)師各2名，副主任護(hù)師8名、副主任醫(yī)師2名。

1.6 實(shí)施專家函詢研究者于2021年8－9月通過Email或微信發(fā)放電子問卷進(jìn)行了2輪專家函詢，每輪給予專家2周的回復(fù)時(shí)間。第1輪問卷回收后，研究小組成員通過回顧原始文獻(xiàn)，對有爭議的指標(biāo)進(jìn)行確認(rèn)，并對專家提出的建議進(jìn)行分析、討論和整理，對專家同意率＜50%或指標(biāo)變異系數(shù)＞0.3的條目予以修改或刪除。增刪和調(diào)整相關(guān)指標(biāo)后，形成第2輪專家函詢問卷。兩次問卷發(fā)放間隔時(shí)間為3周。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 2016和SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示。專家積極系數(shù)（RR）采用問卷有效回收率來衡量；專家權(quán)威程度使用權(quán)威系數(shù)（Cr）衡量。Cr以專家對指標(biāo)的熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）共同決定，即Cr=（Cs+Ca）/2。如Cr≥0.7則認(rèn)為可接受。專家意見集中程度通過計(jì)算重要性賦值均數(shù)（Mj）表示，Mj越大表明相關(guān)條目重要性越高。計(jì)算公式為其中Nj表示對條目j給出重要性分值的專家數(shù)，Cij表示專家i對條目j給出的重要性分值。專家意見協(xié)調(diào)程度使用變異系數(shù)（CV）及肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’sW）表示。CV值越小，表示相關(guān)專家意見的離散程度越小。Kendall’sW取值范圍為0～1，其值越大且經(jīng)卡方檢驗(yàn)后具有顯著性，則表明專家的協(xié)調(diào)程度越好。均以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù)兩輪專家函詢分別發(fā)放問卷14份，均收回有效問卷14份，有效回收率均為100%。兩輪函詢專家的熟悉程度評分分別為0.923和0.964，判斷依據(jù)評分為0.895和0.898，權(quán)威系數(shù)評分為0.909和0.931。

2.2 專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度第1輪函詢專家對各條目的重要性賦值為3.09～5.00，均分為4.38分（＞3.50）；第2輪專家函詢對各條目的重要性賦值為4.09～5.00，均分為4.68（＞3.50）；表明專家一致認(rèn)為該方案的重要性較高。第1輪專家函詢結(jié)果中，CV＞0.25的 指 標(biāo) 共4個(gè)，整體Kendall’sW系 數(shù) 為0.439（χ2=294.841，P＜0.001）；第2輪函詢，所有指標(biāo)CV均＜0.25，Kendall’sW系數(shù)為0.482（χ2=318.134，P＜0.001），提示專家意見趨于一致。

2.3 指標(biāo)修改情況

2.3.1 指標(biāo)刪除根據(jù)專家函詢結(jié)果，共刪除Ⅱ級指標(biāo)3項(xiàng)、Ⅲ級指標(biāo)5項(xiàng)。刪除的Ⅱ級指標(biāo)包括：信息化系統(tǒng)建設(shè)、健康教育、不良事件。刪除的Ⅲ級指標(biāo)包括：患者健康教育合格率、患者透析充分性、生存率、導(dǎo)管拔管率及患者實(shí)驗(yàn)室檢查依從性。有3名專家在函詢中提出，信息化系統(tǒng)與各醫(yī)院的硬性條件密切相關(guān)，與此次研究的護(hù)理質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)缺乏直接關(guān)系，建議予以刪除。綜合分析后認(rèn)為，醫(yī)院信息系統(tǒng)與透析機(jī)互聯(lián)互通是為了進(jìn)行透析及臨床數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集，實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)管理，目的是提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率[10]。故結(jié)合專家建議，刪除了信息化系統(tǒng)建設(shè)相關(guān)條目。有2名專家建議將“健康教育”從Ⅱ級指標(biāo)中刪除，體現(xiàn)在患者管理的Ⅲ級指標(biāo)中。2名專家認(rèn)為“不良事件”應(yīng)歸屬于“護(hù)理質(zhì)量”中。4名專家認(rèn)為“患者透析充分性”和“生存率”是醫(yī)療指標(biāo)，并非每位患者都能達(dá)到，應(yīng)設(shè)達(dá)標(biāo)率。血液透析患者的透析充分性與透析時(shí)間、血管通路及單次血液透析中患者的透析前、后尿素氮等因素相關(guān)[11]。鑒于護(hù)理更關(guān)注血液透析充分性評估的采樣方法，故接受專家意見刪除了透析充分性和生存率兩項(xiàng)指標(biāo)。有3位專家認(rèn)為落實(shí)腎衰竭血液透析期患者定期實(shí)驗(yàn)室檢查意義不大，綜合分析后也予以刪除。

2.3.2 指標(biāo)修改根據(jù)2名專家“應(yīng)將護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)重新分類”的建議，修改1項(xiàng)Ⅱ級指標(biāo)，將“護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”改為“基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)”和“?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)”，具體指標(biāo)分類羅列[12]；并將“護(hù)理不良事件”歸于“基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)”。

2.3.3 新增指標(biāo)結(jié)合專家意見，參照相關(guān)共識指南和臨床操作手冊[13-15]，增加1項(xiàng)Ⅱ級指標(biāo)（醫(yī)院感染防控管理）和2項(xiàng)Ⅲ級指標(biāo)（醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生例數(shù)、血液透析體外循環(huán)透析器Ⅲ級凝血例數(shù)）。

2.4 腎功能衰竭患者血液透析護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)根據(jù)2輪專家函詢結(jié)果進(jìn)行指標(biāo)修訂后，最終形成了包含3項(xiàng)Ⅰ級指標(biāo)（結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)局質(zhì)量）、11項(xiàng)Ⅱ級指標(biāo)和48項(xiàng)Ⅲ級指標(biāo)的腎功能衰竭患者血液透析護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，詳見表1（掃描文末二維碼可查看各級指標(biāo)的具體計(jì)算公式）。

表1 腎功能衰竭患者血液透析護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的專家函詢結(jié)果

續(xù)表

3 討論

3.1 腎功能衰竭血液透析護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的規(guī)范性與科學(xué)性隨著腎功能衰竭血液透析期患者護(hù)理工作的深入開展，以及各種護(hù)理因素和患者需求的變化，如何在臨床護(hù)理實(shí)踐中依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步提升血液透析護(hù)理質(zhì)量成為護(hù)理管理者和?？谱o(hù)理人員面臨的實(shí)際問題。國內(nèi)目前針對腎衰竭血液透析期患者的臨床護(hù)理，與現(xiàn)代護(hù)理觀所倡導(dǎo)的最大程度滿足患者需求仍存在一定距離[16-18]。臨床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)大多偏向于終末質(zhì)量與基礎(chǔ)質(zhì)量，而往往忽視環(huán)節(jié)質(zhì)量[19-20]。臨床中，長期依靠終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的開展，使護(hù)理工作往往處于被動(dòng)狀態(tài)。目前，腎功能衰竭患者血液透析的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)局限在基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理方面，且以經(jīng)驗(yàn)性主觀評價(jià)為主，護(hù)理管理環(huán)節(jié)薄弱，缺乏科學(xué)、系統(tǒng)、全面、可衡量的專病管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。此次研究結(jié)合文獻(xiàn)分析和專家咨詢構(gòu)建相關(guān)指標(biāo)體系，兩輪專家函詢結(jié)果顯示，專家的積極性、權(quán)威信均較高，較好保證了結(jié)果的科學(xué)性。

3.2 腎功能衰竭患者血液透析護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)用性及可行性德爾菲法的核心是采取匿名方式征求專家意見，由研究人員對每輪意見匯總整理后對方案進(jìn)行修正，再將修改后的方案反饋給每位專家，進(jìn)行下一輪分析判斷，如此循環(huán)反復(fù)，使專家意見逐漸趨于一致，最終得到一個(gè)比較一致且可靠的結(jié)論。該方法作為一種背對背的咨詢研究方法，可避免專家間的橫向交流，保證咨詢結(jié)果的真實(shí)性。德爾菲法一般通過兩輪或以上的函詢得到協(xié)調(diào)性較好的結(jié)果[21-23]，本研究亦符合此規(guī)律。雖然基于證據(jù)構(gòu)建的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性，但由于納入方案中的證據(jù)大多來自國外，可能存在一定的文化差異和政策限制。為了使方案在我國臨床實(shí)踐情境中更具操作性，研究小組成員遴選了具有較好代表性、權(quán)威性和專業(yè)性的血液透析臨床護(hù)理、護(hù)理管理、循證護(hù)理等相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行函詢，并基于專家意見進(jìn)行修訂，使方案更符合我國臨床實(shí)踐環(huán)境，為后續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的開展提供了保障。在此基礎(chǔ)上形成的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，可為臨床腎功能衰竭患者血液透析護(hù)理提供有效參考和指導(dǎo)。

3.3 腎功能衰竭患者血液透析護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系對臨床實(shí)踐的意義本研究以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模型為理論構(gòu)架，從結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)及結(jié)局指標(biāo)3方面著手，通過兩輪專家函詢確定最終指標(biāo)。構(gòu)建腎衰竭透析期患者護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)細(xì)則，有助于更加規(guī)范和深入地實(shí)施整體護(hù)理。對腎衰竭患者進(jìn)行疾病監(jiān)測、治療、預(yù)防、生活方式干預(yù)及相關(guān)癥狀管理，按計(jì)劃逐一落實(shí)規(guī)范的護(hù)理措施、健康教育計(jì)劃和效果評價(jià)，對整個(gè)透析護(hù)理過程和結(jié)果進(jìn)行護(hù)理和管理，可提高患者疾病控制達(dá)標(biāo)率、治療依從性及自我管理能力，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率和患者死亡率，最終提高腎衰竭血液透析患者的護(hù)理服務(wù)和管理效果，提升患者生活質(zhì)量，確保護(hù)理質(zhì)量及安全[24]。本研究以結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量為Ⅰ級指標(biāo)，下設(shè)11個(gè)Ⅱ級指標(biāo)和48個(gè)Ⅲ級指標(biāo)。Ⅱ級指標(biāo)涉及護(hù)理管理、護(hù)理人力與資質(zhì)、布局與設(shè)施、護(hù)士教育與培訓(xùn)、患者管理、透析通路護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防與處理（急性/慢性）、醫(yī)院感染防控管理、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及護(hù)患滿意度。指標(biāo)中涵蓋了腎衰竭患者血液透析期護(hù)理管理相關(guān)制度、人力資源配比規(guī)范和布局設(shè)施要求。同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)了護(hù)士的教育與培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床應(yīng)嚴(yán)格按照《護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)范》落實(shí)各類護(hù)理操作，并記錄培訓(xùn)考核和質(zhì)量改進(jìn)情況。在患者健康教育計(jì)劃方面，包含了容量管理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理、心理及藥物管理、醫(yī)院感染防控等，有助于全面提升腎衰竭透析患者的護(hù)理質(zhì)量，提高患者治療依從性。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的腎衰竭血液透析期患者護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系具有較好的科學(xué)性、合理性和可行性，制訂的核心指標(biāo)涵蓋面廣，涉及患者護(hù)理干預(yù)的各方面，對提升臨床護(hù)理質(zhì)量具有一定指導(dǎo)作用。后續(xù)研究將在臨床實(shí)踐中對該指標(biāo)體系進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，以完善血液透析護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系的構(gòu)建與反饋。