李詩佳 湖南省兒童醫(yī)院

引言

隨著醫(yī)療改革的逐漸深入，公立醫(yī)院成本核算與精細(xì)化管理有利于提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平和整體運(yùn)行效率?，F(xiàn)階段醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來越激烈，公立醫(yī)院科學(xué)合理的成本核算與精細(xì)化管理至關(guān)重要[1]。基于廣義角度分析，成本核算指的是對(duì)醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)產(chǎn)生的資源耗費(fèi)，進(jìn)行全方位的會(huì)計(jì)核算，根據(jù)核算目標(biāo)之間存在的差異，對(duì)各項(xiàng)成本要素進(jìn)行歸集與分配，進(jìn)而達(dá)到精細(xì)化計(jì)算醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生費(fèi)用的目的[2]。公立醫(yī)院成本核算貫穿于各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，成本核算有利于提高公立醫(yī)院各個(gè)項(xiàng)目實(shí)施階段、實(shí)施范圍的財(cái)務(wù)核算效能，以此確定對(duì)應(yīng)的資源消耗路徑，從不同的層次與維度進(jìn)行多層級(jí)成本核算與精細(xì)化管理，為醫(yī)院的成本核算精細(xì)管理提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。成本核算作為經(jīng)濟(jì)管理項(xiàng)目中的一種行為方式，對(duì)公立醫(yī)院的健康有序發(fā)展具有重要意義。我國(guó)在醫(yī)院成本核算方面的研究逐漸成熟，但是在實(shí)際成本核算過程中易受到各項(xiàng)動(dòng)態(tài)成本信息的影響，導(dǎo)致公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化程度較低[4]。精細(xì)化成本管理作為經(jīng)營(yíng)管理模式中的一種，以組織發(fā)展為管理的核心目標(biāo)，能夠有效地提升公立醫(yī)院成本核算管理的精度與效率。基于此，本文以某地區(qū)X 公立醫(yī)院為例，在傳統(tǒng)成本核算方法的基礎(chǔ)上引入精細(xì)化管理理念，提出公立醫(yī)院成本核算與精細(xì)化管理方法，為提升我國(guó)公立醫(yī)院成本核算精度、質(zhì)量與效率作出貢獻(xiàn)。

一、確定精細(xì)化科室成本核算目標(biāo)

精細(xì)化管理可以幫助公立醫(yī)院各科室完成管理費(fèi)用的合理分?jǐn)偅岣叱杀痉謸?dān)的客觀性。通過統(tǒng)一成本費(fèi)用核算的方法，細(xì)化公立醫(yī)院各科室現(xiàn)行成本核算特征，明確成本核算目標(biāo)，為設(shè)計(jì)成本核算規(guī)劃流程提供支持。制定科室成本核算管理及開支標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)分公立醫(yī)院成本核算中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，建立精細(xì)化成本費(fèi)用管理框架，按照層次細(xì)化劃分的方式，構(gòu)建層次化的醫(yī)院成本核算體系，提升成本核算管理精度[5]?；趯哟位怂泱w系，設(shè)置醫(yī)院成本核算目標(biāo)對(duì)象層級(jí)，如圖1 所示。

如圖1 所示，公立醫(yī)院成本核算的細(xì)化目標(biāo)對(duì)象包括整體成本、各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、單病種服務(wù)成本以及各個(gè)科室產(chǎn)生的成本。公立醫(yī)院總成本以醫(yī)院整體成本作為核算目標(biāo)，將各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)和單病種服務(wù)產(chǎn)生的資源耗損進(jìn)行整合處理，細(xì)化各個(gè)科室產(chǎn)生的成本費(fèi)用管理，進(jìn)而提高成本核算效率?？剖页杀竞怂隳繕?biāo)的確定，主要通過醫(yī)院層次細(xì)化成本項(xiàng)目與服務(wù)范圍進(jìn)行界定，通過層級(jí)劃分的方式精細(xì)計(jì)算各個(gè)核算層級(jí)下的科室產(chǎn)生的成本費(fèi)用明細(xì)，并將其中收費(fèi)材料成本與藥品成本轉(zhuǎn)入單病種成本中，進(jìn)而下一層級(jí)的細(xì)化核算，優(yōu)化公立醫(yī)院成本核算結(jié)果。醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本精細(xì)化核算目標(biāo)的確定，主要通過上一層級(jí)目標(biāo)中各個(gè)科室的屬性特點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化，結(jié)合成本分?jǐn)傇?，將上一層?jí)核算目標(biāo)產(chǎn)生的成本形成單位項(xiàng)目成本，以此確定精細(xì)化科室成本核算目標(biāo)[6]。

在公立醫(yī)院精細(xì)化科室成本核算目標(biāo)確定后，細(xì)化各個(gè)科室核算目標(biāo)的成本核算規(guī)劃流程，并對(duì)其進(jìn)行屬性細(xì)化分解，提升公立醫(yī)院成本管控能力。采用逐級(jí)分?jǐn)傇瓌t與科室分配原則，按照相應(yīng)的細(xì)化屬性，將各科室發(fā)生的直接成本進(jìn)行逐級(jí)分?jǐn)偂Ｒ怨⑨t(yī)院各個(gè)科室人數(shù)為基準(zhǔn)，將醫(yī)院總?cè)藬?shù)作為分?jǐn)偟某杀卷?xiàng)目精細(xì)化核算基礎(chǔ)，獲取已分?jǐn)偟目剖覍?duì)應(yīng)人數(shù)，提高成本核算細(xì)化程度。根據(jù)人數(shù)結(jié)果，細(xì)化對(duì)各個(gè)科室的各項(xiàng)費(fèi)用的成本均攤項(xiàng)目。公立醫(yī)院的內(nèi)部服務(wù)量可以有效細(xì)化公立醫(yī)院成本核算項(xiàng)目費(fèi)用，將科室提供的內(nèi)部服務(wù)量轉(zhuǎn)變?yōu)楦黜?xiàng)成本項(xiàng)目費(fèi)用，以此簡(jiǎn)化內(nèi)部服務(wù)量計(jì)算頻率，減少數(shù)據(jù)冗余，提高成本核算精細(xì)度?？剖页杀炯?xì)化分?jǐn)傇瓌t及對(duì)應(yīng)的成本項(xiàng)目結(jié)構(gòu)可以分為：按照內(nèi)部服務(wù)量參數(shù)，成本項(xiàng)目為衛(wèi)生材料費(fèi)；按照收入比重參數(shù)，成本項(xiàng)目為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、利息支出；按照科室使用固定資產(chǎn)比例，成本項(xiàng)目為設(shè)備折舊費(fèi)、維修費(fèi)、租賃費(fèi)；按照科室場(chǎng)地面積參數(shù)，成本項(xiàng)目為維修費(fèi)、租賃費(fèi)、房屋折舊費(fèi)、排污費(fèi)、取暖費(fèi)。將上述4 種成本細(xì)化分?jǐn)傢?xiàng)目進(jìn)行轉(zhuǎn)換后納入科室醫(yī)療成本核算項(xiàng)目，以此對(duì)比各個(gè)階段的科室項(xiàng)目成本，在此基礎(chǔ)上形成完整的成本核算精細(xì)化管理，為后續(xù)細(xì)化分項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核算成本提供良好的基礎(chǔ)保障。

二、細(xì)化分項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核算成本

首先，規(guī)范分項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算流程，細(xì)化完善各級(jí)成本管理制度，有利于提高分項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算執(zhí)行效率。因此，在上述公立醫(yī)院精細(xì)化科室成本核算目標(biāo)確定后，細(xì)化分項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算工作流程，將公立醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)量的間接費(fèi)用進(jìn)行細(xì)化分項(xiàng)處理，自上而下逐級(jí)核算醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)資源的消耗。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的作業(yè)耗時(shí)，獲取醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的作業(yè)業(yè)務(wù)量，結(jié)合各個(gè)科室在相同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本之間的差異，細(xì)化醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)資源配置，為醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的精細(xì)化成本核算提供數(shù)據(jù)保障。采用統(tǒng)計(jì)分析的方法[7]，根據(jù)治療手段、治療病種、治療過程之間的差異性，對(duì)服務(wù)項(xiàng)目開展過程中所產(chǎn)生的各項(xiàng)成本進(jìn)行細(xì)化整合，形成分項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本精細(xì)化二級(jí)聯(lián)動(dòng)管理，幫助相關(guān)成本審核部門及時(shí)對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行合理補(bǔ)償與調(diào)整。

其次，醫(yī)院各個(gè)科室項(xiàng)目成本預(yù)算編制、單項(xiàng)成本要素、單項(xiàng)成本計(jì)劃體系完成后，需要在核對(duì)單項(xiàng)成本結(jié)果基礎(chǔ)上，下達(dá)單項(xiàng)成本計(jì)劃。后續(xù)的科室任務(wù)實(shí)施中，可以按照單項(xiàng)成本的預(yù)算結(jié)構(gòu)進(jìn)行材料成本、人力成本、設(shè)備成本、其他成本的投入。同時(shí)，成立起單項(xiàng)成本的管理小組，并由各個(gè)部門人員負(fù)責(zé)好，協(xié)同開展單項(xiàng)成本的動(dòng)態(tài)跟蹤工作。例如：將醫(yī)院的各個(gè)科室涉及到項(xiàng)目的單項(xiàng)成本投入階段劃分為設(shè)計(jì)階段、預(yù)估階段、實(shí)施階段、結(jié)算階段。依據(jù)著上述各個(gè)階段的單項(xiàng)成本類別的單價(jià)、金額、數(shù)量等計(jì)算、核查、評(píng)估，去建立起項(xiàng)目成本計(jì)劃方案，將單項(xiàng)成本方案下達(dá)到各個(gè)科室，分別依據(jù)著預(yù)算方案進(jìn)行材料、人力、設(shè)備等成本要素的投入。由財(cái)務(wù)部組建起專業(yè)人員，對(duì)各個(gè)部門的單項(xiàng)成本投入狀態(tài)及實(shí)際利潤(rùn)結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)性評(píng)估，通過跟蹤評(píng)估與核算，保證整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的實(shí)施，確保醫(yī)院在某一單獨(dú)成本類別上能夠獲取有效營(yíng)利，確保醫(yī)療服務(wù)工作的持續(xù)化開展。

公立醫(yī)院嚴(yán)格按照頒布的分項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核算成本規(guī)章制度處理分項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，通過成本核算信息應(yīng)用系統(tǒng)，細(xì)化各個(gè)科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)際成本支出項(xiàng)目，為后期科室分組統(tǒng)計(jì)成本信息提供數(shù)據(jù)支持。采用疊加法[8]將公立醫(yī)院成本核算目標(biāo)對(duì)象的各類成本費(fèi)用進(jìn)行細(xì)化處理，依托信息技術(shù)獲取核算成本項(xiàng)目?jī)?nèi)容。通過細(xì)化分項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核算成本的方法，客觀反映公立醫(yī)院的成本管理水平及經(jīng)濟(jì)效益情況，實(shí)現(xiàn)成本核算信息可視化共享。將所有成本核算結(jié)果相加，細(xì)化成本核算結(jié)果精度，根據(jù)公立醫(yī)院總成本核算結(jié)果完成成本核算精細(xì)化管理，提高成本核算全方位審核效果，進(jìn)而完善公立醫(yī)院成本核算監(jiān)督機(jī)制。又如，在醫(yī)院內(nèi)搭建起Pandas 庫(kù)、Matplotlib 庫(kù)，在Pandas 庫(kù)、Matplotlib 庫(kù)中載入Python 數(shù)據(jù)分析技術(shù)，設(shè)置出財(cái)務(wù)分析模塊，讓醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)可視化，讓隱性的財(cái)務(wù)指標(biāo)顯現(xiàn)出來，將系統(tǒng)平臺(tái)與醫(yī)院各個(gè)科室財(cái)務(wù)管理數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)接，如此，財(cái)務(wù)管理人員就可以借助大數(shù)據(jù)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)院的實(shí)際資金運(yùn)轉(zhuǎn)情況與需求度進(jìn)行分析，從而提高財(cái)務(wù)預(yù)算管理精準(zhǔn)度。也方便財(cái)務(wù)管理人員利用大數(shù)據(jù)平臺(tái)去監(jiān)督資金的利用效果、落實(shí)情況，保證內(nèi)控機(jī)制的有效性。

三、實(shí)踐分析

為了對(duì)上述本文提出的基于精細(xì)化管理的公立醫(yī)院成本核算方法的可行性作出進(jìn)一步客觀分析，進(jìn)行了下文所示實(shí)驗(yàn)分析。選取某地區(qū)X 公立醫(yī)院作為研究對(duì)象，該公立醫(yī)院成本核算的層級(jí)項(xiàng)目主要包括勞務(wù)費(fèi)、材料費(fèi)、固定資產(chǎn)修購(gòu)基金、易耗品消耗費(fèi)、公共費(fèi)用、維修費(fèi)用以及其他費(fèi)用。X 公立醫(yī)院成本核算具體構(gòu)成內(nèi)容及占據(jù)總成本比例情況為：

一是勞務(wù)費(fèi)：醫(yī)務(wù)人員與其他非醫(yī)務(wù)人員的工資、補(bǔ)助工資、獎(jiǎng)金及各項(xiàng)福利費(fèi)用，占比64.21%。

二是材料費(fèi)、固定資產(chǎn)修購(gòu)基金、易耗品消耗費(fèi)：藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、低值易耗品消耗費(fèi)用、固定資產(chǎn)修購(gòu)基金，占比13.05%。

三是公共費(fèi)用：水電燃料費(fèi)、印刷費(fèi)、辦公費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等，占比16.93%。

四是維修費(fèi)及其他費(fèi)用：各項(xiàng)日常維修費(fèi)、大型修理費(fèi)及其他費(fèi)用，占比5.81%。

該公立醫(yī)院采取精細(xì)化成本核算管理方式，按照精細(xì)化科室成本核算目標(biāo)，均攤各個(gè)科室成本項(xiàng)目，最終得出公立醫(yī)院成本費(fèi)用總額。在獲取X 公立醫(yī)院成本核算的各項(xiàng)基礎(chǔ)項(xiàng)目?jī)?nèi)容后，將精細(xì)化分項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核算成本方法應(yīng)用到X 公立醫(yī)院。首先，匯總醫(yī)院的收入與成本數(shù)據(jù)，將各個(gè)科室各個(gè)階段產(chǎn)生的收入費(fèi)用，報(bào)送至醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門，財(cái)務(wù)部門對(duì)上報(bào)的費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行細(xì)化審核并匯總，按照細(xì)化科室成本核算目標(biāo)計(jì)算醫(yī)院內(nèi)各個(gè)科室各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)。其次，將費(fèi)用明細(xì)成本數(shù)據(jù)根據(jù)使用年限進(jìn)行細(xì)化分類，以此作為各個(gè)階段醫(yī)院成本核算依據(jù)，定期核算固定周期內(nèi)公立醫(yī)院的支出、收入、成本及結(jié)余情況。最后，按照成本統(tǒng)一精細(xì)分配標(biāo)準(zhǔn)，采用間接分配方式，將公立醫(yī)院整體成本分配到各個(gè)科室日常成本消耗項(xiàng)目中，生成科室費(fèi)用總成本，對(duì)其進(jìn)行細(xì)化分析，保證成本數(shù)據(jù)處理的精細(xì)化與準(zhǔn)確性。

對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)產(chǎn)生的成本費(fèi)用進(jìn)行精細(xì)化計(jì)算，根據(jù)成本核算原則與標(biāo)準(zhǔn)，采集各個(gè)科室的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)成本支出，細(xì)化處理后作為為醫(yī)院間接成本。根據(jù)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度，對(duì)醫(yī)院各個(gè)科室成本進(jìn)行分步結(jié)轉(zhuǎn)，將醫(yī)院的各項(xiàng)間接費(fèi)用進(jìn)行分?jǐn)偺幚?，分?jǐn)偭鞒倘鐖D2所示。

圖2 X 公立醫(yī)院間接費(fèi)用分?jǐn)偭鞒?/p>

根據(jù)圖2 可知，在成本細(xì)化核算過程中，包括對(duì)醫(yī)院行政后勤類科室、醫(yī)療輔助類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室以及臨床服務(wù)類科室的費(fèi)用分?jǐn)偂Ｔ诰?xì)化成本核算過程中，依據(jù)人員比例、工作量與服務(wù)量分?jǐn)偪剖议g接費(fèi)用，保障各個(gè)科室分?jǐn)偣芾碣M(fèi)用的合理性。在此基礎(chǔ)上，完成X 公立醫(yī)院成本核算精細(xì)化管理。通過MATLAB 仿真測(cè)試軟件，計(jì)算獲取X 公立醫(yī)院成本核算結(jié)果為：藥品成本105.27 萬元、公攤成本216.43 萬元、維護(hù)及維修成本243.07 萬元、勞務(wù)費(fèi)用成本247.18 萬元、公共費(fèi)用成本316.52 萬元、其他費(fèi)用成本285.37 萬元。確定精細(xì)化科室成本核算目標(biāo)，細(xì)化分項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目核算成本后，X 公立醫(yī)院成本核算結(jié)果為：藥品成本86.42 萬元、公攤成本207.34 萬元、維護(hù)及維修成本214.08 萬元、勞務(wù)費(fèi)用成本210.46 萬元、公共費(fèi)用成本302.58 萬元、其他費(fèi)用成本270.72 萬元。根據(jù)上述仿真計(jì)算結(jié)果可知，精細(xì)化成本核算后，公立醫(yī)院各個(gè)科室、各個(gè)項(xiàng)目成本費(fèi)用均顯著下降，有效降低了公立醫(yī)院各個(gè)項(xiàng)目的成本消耗，進(jìn)而推動(dòng)公立醫(yī)院良性發(fā)展。

四、結(jié)語

綜上所述，為了改善當(dāng)前成本核算方法在公立醫(yī)院應(yīng)用中存在的不足，在成本核算過程中引入精細(xì)化管理理念，提出公立醫(yī)院成本核算與精細(xì)化管理方法。通過本文的研究，成本核算與精細(xì)化管理得到了有效提高，提升了醫(yī)院各個(gè)科室、各個(gè)項(xiàng)目成本核算的精準(zhǔn)性，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)最佳經(jīng)營(yíng)效益的目標(biāo)具有一定的促進(jìn)意義，能夠促進(jìn)公立醫(yī)院高效、可持續(xù)健康發(fā)展?！?/p>