陸佳 樸陽

（黑龍江省醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150036）

開展醫(yī)院病歷檔案信息化管理工作的過程中，需要合理選擇先進的科學技術，積極引進配套的軟件、硬件設施，構建科學完善的信息化管理系統(tǒng)。而部分醫(yī)院缺乏信息化建設意識，導致病歷檔案管理體現(xiàn)出不完整、不規(guī)范等缺陷，需要增強病歷檔案電子化意識，在信息的采集、加工、傳輸、存儲等環(huán)節(jié)融入信息化理念，從而形成健全的病歷檔案信息化管理體系，提高管理效率和質量，提高病歷檔案的利用率，提升醫(yī)院為患者服務的水平[1]。

1.新時期醫(yī)院進行病歷檔案信息化管理的必要性分析

1.1 有助于強化醫(yī)院病歷檔案管理的完整性

在醫(yī)院的經(jīng)營管理中，在病例管理中融入信息化建設意識以及應用先進的科學技術，能夠滿足臨床應用的基本需求，讓大量的醫(yī)院病歷文件資料可以及時且高效地保存到計算機設備中。同時通過計算機、互聯(lián)網(wǎng)的融合實現(xiàn)病歷資料的傳遞和共享，傳統(tǒng)紙質病歷管理中受到多種因素的影響，導致出現(xiàn)病歷破損、缺失等情況，信息化管理可以進一步強化病歷的完整性。除此之外，通過利用信息技術、計算機設備有利于簡化病歷管理人員的工作流程，緩解工作壓力的同時提高工作效率。通過病歷管理與信息技術的深度融合能夠為醫(yī)生提供及時、全面了解患者情況的途徑，達到動態(tài)化病歷內(nèi)容修正的目的，為患者提供充足的醫(yī)療保障，強化就醫(yī)過程中的安全性、可靠性[2]。通過病歷檔案電子化可以讓關鍵信息的填寫更加規(guī)范，以防出現(xiàn)人工操作過程中的遺漏和疏忽，讓信息的記錄更加準確。

1.2 有利于降低醫(yī)院病歷檔案管理的出錯率

通過觀察以往的醫(yī)院病歷檔案管理模式，通常采用終末式管理方式，此種管理手段的最大特點是在事后回憶記錄醫(yī)療過程，之后編制報告提交給上級領導部門[3]。此種病歷檔案管理方式很容易出現(xiàn)錯誤，同時引發(fā)病歷管理內(nèi)容不完善等影響工作質量的問題。但是通過落實信息化管理方式不僅可以規(guī)避以上問題還能實現(xiàn)對重要數(shù)據(jù)信息的全方位采集，結合對各項病歷檔案管理指標的分析，及時且真實地反饋醫(yī)院病歷檔案管理的全過程，從而實現(xiàn)對管理工作的有效控制[4]。通過相關工作的有序開展和全面落實，能夠體現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案管理指標的實際價值，進而創(chuàng)設良好的信息化管理環(huán)境，不斷提高病歷檔案管理的質量。

1.3 實現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案數(shù)據(jù)信息共享的目的

新時期的發(fā)展背景下，為了滿足人們的就醫(yī)需求，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在不斷擴大發(fā)展規(guī)模，提升自身的服務水平，而信息技術、計算機設備等的合理利用推動了醫(yī)院病歷檔案管理集中數(shù)據(jù)控制的形成，為醫(yī)院構建高效的信息資源共享系統(tǒng)奠定了良好基礎，同時提供了充足的參考依據(jù)和技術支持[5]。在信息化管理理念、信息技術的廣泛應用背景下，讓醫(yī)院在病例檔案管理方面逐漸形成一站式服務模式，例如，醫(yī)生可以進行遠程會診，同時與病人共享病歷資料等，而通過利用大數(shù)據(jù)庫能夠避免患者在異地就診的過程中進行重復性的檢查，減少看病就醫(yī)中的資金投入，并且節(jié)約就醫(yī)時間，提高就診效率。除此之外，通過分析電子病歷有利于弱化診斷中的主觀性，不斷提升醫(yī)院的醫(yī)療水平。

2.新時期醫(yī)院病歷檔案信息化管理中存在的問題

2.1 缺乏信息化管理意識，缺少對信息化管理的正確認識

在部分地區(qū)的醫(yī)院中，缺少對病例檔案管理的重視，同時缺乏信息化建設意識，過于重視經(jīng)濟效益，一定程度上忽視了病例檔案的完整性、全面性，主要體現(xiàn)在部分科室沒有及時上交內(nèi)部的病歷資料，導致很多重要的數(shù)據(jù)信息得不到歸集、完善，最終造成丟失的嚴重后果[6]。例如，部分醫(yī)院的病歷檔案管理信息系統(tǒng)中采用C/S或者B/S架構體系，此種信息化管理模式會按照開始、停止的模式循環(huán)運行，對服務器提出更高要求，不僅要保持同步運行，還應該實時做好網(wǎng)頁的刷新和信息傳輸，因為涉及數(shù)量龐大的數(shù)據(jù)信息，久而久之網(wǎng)絡響應速度變慢，降低了用戶的滿意度。

2.2 缺少完善的管理制度，檔案管理模式有待創(chuàng)新和改進

醫(yī)院的病歷檔案管理工作受到多種因素的影響，其中最為明顯的是歷史問題，導致在管理制度方面體現(xiàn)出較強的滯后性，管理模式固化性、單一性強，松散、粗放的管理方式無法提高病歷檔案管理工作質量[7]。此外，醫(yī)院通常僅針對文書檔案、實物檔案進行管理，雖然很多地區(qū)逐步落實了醫(yī)院電子病歷檔案管理政策，但是在部分醫(yī)院中頻繁出現(xiàn)工作形式化問題，因為執(zhí)行力不夠，致使很多科室依然使用傳統(tǒng)的病歷檔案管理模式。同時，相關的規(guī)章制度沒有得到及時的更新和完善，很多工作的開展因缺少基礎依據(jù)而停滯不前。

2.3 病歷檔案回收質量差，檔案資料常借不還現(xiàn)象頻現(xiàn)

開展醫(yī)院病歷檔案歸檔工作時，內(nèi)容缺失、資料項目丟失、重要文件破損等情況較為常見，包含科室討論、病案分析、診療記錄等。通過分析病例檔案管理的相關規(guī)定，其中要求病例檔案應該在患者出院后24h內(nèi)提交給檔案管理部門完成存檔，而部分科室因檔案管理人員的工作能力不足及領導人員重視程度不夠等導致關鍵檔案文件無法及時提交?，F(xiàn)代化發(fā)展背景下，很多醫(yī)院逐漸普及和應用了信息技術，由于醫(yī)務人員缺乏電子病歷檔案管理意識，且缺少對相關法律法規(guī)的了解，致使出現(xiàn)檔案資料常借不還的情況，增加了檔案資料丟失的風險。

3.解決醫(yī)院病歷檔案信息化管理問題的有效對策

3.1 積極轉變思想觀念，正確認識信息化建設的重要性

身為醫(yī)院的醫(yī)務人員應該始終保持與時俱進，積極轉變傳統(tǒng)的思想觀念，增強信息技術應用意識，加強病歷檔案管理信息化建設。醫(yī)院應該定期組織檔案管理人員、各科室醫(yī)務人員參加有關病歷檔案信息化管理的培訓，強化對病歷檔案管理的重視，在病歷檔案管理工作中充分發(fā)揮自身的主觀能動性，形成病歷檔案管理合力。在此基礎上，加強與信息技術的深度融合，正確認識信息化管理的重要性，安排專門的技術人員做好信息管理系統(tǒng)的更新、優(yōu)化，為檔案管理部門提供掌握新技術、藥物知識的途徑，進一步提升醫(yī)院病歷檔案管理水平。

3.2 建立完善的管理制度，加強對Ajax 技術的合理應用

為了保證醫(yī)院病歷檔案管理工作擁有充足依據(jù)，應該增強管理制度建立、完善意識，構建健全的管理制度體系。醫(yī)院的管理人員需要加強對病例檔案管理實際情況和基本需求的分析，有針對性地建立各項規(guī)章制度，在為管理人員提供參考依據(jù)的基礎上約束管理人員的行為，強化相關工作的可行性、規(guī)范性。此外，積極應用先進的科學技術，如Ajax技術，醫(yī)院可以基于此項技術構建病例檔案管理系統(tǒng)，不再依賴于傳統(tǒng)的Web訪問模式，Ajax技術的應用原理為以數(shù)據(jù)或者時間為觸發(fā)方式，可以緩解網(wǎng)絡數(shù)據(jù)傳輸?shù)膲毫?。在Ajax技術的基礎上，醫(yī)院可以利用Tomcat服務器及SQL Server數(shù)據(jù)庫構建病歷檔案信息管理系統(tǒng)，同時科學設計系統(tǒng)內(nèi)部構架，包含客戶端、服務器端以及Ajax引擎，可以強化電子病歷檔案信息錄入的實效性。

3.3 提高檔案回收質量，實時掌控檔案資料借閱情況

為了保證病歷檔案資料的完整性，要提高對檔案信息回收環(huán)節(jié)的重視，不斷提高回收效率和質量。為此，需要增強各科室醫(yī)務人員的病歷檔案資料提交意識，同時積極利用病歷檔案管理信息管理系統(tǒng)，做好相關資料的歸集、整理、分類，數(shù)字檔案管理模塊可以結合得到的數(shù)據(jù)信息編制科學完善的工作報表，降低醫(yī)務人員記錄和提交資料過程中失誤的發(fā)生概率。與此同時，當患者再次就診或者異地就診時，醫(yī)生可以通過病歷檔案管理系統(tǒng)調用患者的基本信息及診療歷史，讓疾病治療更準確、有效。此外，管理人員能夠通過病歷檔案信息管理系統(tǒng)了解資料的借閱情況，及時收回在外流通的文件，以防出現(xiàn)病歷資料丟失等情況，強化病例檔案的完整性。

4.新時期進一步提升醫(yī)院病歷檔案信息化管理水平的路徑

4.1 構建健全的病歷檔案信息化管理工作體系

醫(yī)院開展病歷檔案管理工作時離不開完善的管理體系，為了強化相關工作的科學性，應該積極構建、創(chuàng)新病歷檔案信息管理模式。首先，結合對管理人員日常表現(xiàn)的分析，建立完善的激勵機制，轉變傳統(tǒng)的單一化病歷檔案管理手段，樹立現(xiàn)代化發(fā)展理念，要求管理人員嚴格按照醫(yī)院病歷檔案管理的基本要求落實各項工作，為醫(yī)療行業(yè)的有序發(fā)展提供充足動力。其次，建立病歷檔案管理責任機制，合理明確、劃分不同部門的職能及責任，增強檔案管理人員的責任意識、服務意識，避免出現(xiàn)檔案資料缺失等問題時，各部門之間互相推卸責任。第三，建立健全的績效考核機制，通過定期開展考核評價工作增強管理人員的危機意識，使其在崗位工作中能夠投入大量精力和時間，進而提高病歷檔案管理質量、效率。

4.2 強化醫(yī)院電子病歷應用的針對性及有效性

醫(yī)院病病歷檔案管理工作的基礎力量是管理人員，為此，應該重視病歷檔案管理人員的工作能力，不斷提升管理人員的專業(yè)技能、綜合素質。醫(yī)院應該定期組織管理人員參加專業(yè)化培訓，認真學習與病歷檔案相關的基礎理論知識，了解病歷檔案最新的管理要求，同時熟練掌握信息技術應用要點，并做到崗位工作中的靈活運用，從而提高病歷檔案管理質量。制定嚴格的病歷檔案管理人員篩選機制，要求應聘的管理人員具備與崗位要求相符的學歷、經(jīng)驗，且對信息技術、計算機技術有深入了解。此外，重視信息化建設，在不同信息管理系統(tǒng)之間建立密切聯(lián)系，實現(xiàn)不同工作環(huán)節(jié)的有效銜接，充分發(fā)揮病歷檔案的實際作用，為治病救人提供合理依據(jù)和基礎支撐。

4.3 強化醫(yī)院病歷檔案信息化管理的持續(xù)性

醫(yī)院進行信息化建設時，應該明確電子病歷檔案的重要作用，而利用電子病歷檔案時需要提高連續(xù)性。首先，醫(yī)院應該針對電子病歷建立完善的規(guī)章制度，在相關制度條例的約束下，有利于實現(xiàn)紙質病歷檔案與電子病歷檔案的有效銜接；其次，醫(yī)院應該依據(jù)實際需求建立獎懲機制，加強對病歷檔案管理人員的法律知識培訓，組織成立監(jiān)督小組，督促管理人員按照法律規(guī)定完成病歷檔案管理工作，避免因電子病歷檔案的中斷使用影響患者就醫(yī)進度，減少對醫(yī)院治病救人工作造成的不良影響。

4.4 構建病歷檔案信息化管理安全防護體系

因為進行醫(yī)院病歷檔案管理信息化建設的過程中，避免不了會涉及互聯(lián)網(wǎng)的利用，網(wǎng)絡環(huán)境的開放性和復雜性較強，容易帶來信息安全威脅，如黑客盜用信息、病毒侵入系統(tǒng)等，而醫(yī)院的病歷檔案中包含很多機密信息，有患者的個人信息、治療記錄等，所以醫(yī)院應該提高對信息系統(tǒng)安全防護的重視，積極引進先進的軟件、硬件設施，在內(nèi)部網(wǎng)絡與外部網(wǎng)絡之間建立防火墻，阻斷病毒的侵入路徑，減少可能帶來的安全威脅。與此同時，在信息系統(tǒng)中設置安全認證功能，如面部識別、指紋識別等，針對病歷檔案信息化管理人員設定登錄權限，避免因管理人員隨意查詢和使用重要文件資料泄露機密內(nèi)容，安排專業(yè)技術人員定期做好信息管理系統(tǒng)的維護、檢修，保證相關設備能夠維持穩(wěn)定運行，提升病歷檔案管理信息化建設中的安全防護水平。

5.結語

在國內(nèi)的部分醫(yī)院中，缺乏病歷檔案管理信息化建設意識，且與病歷檔案信息化管理相關的制度不夠完善，導致很多工作體現(xiàn)出較強的形式化、滯后性。為此，醫(yī)院應該加強病歷檔案管理與信息技術、互聯(lián)網(wǎng)技術等先進科學技術的有機結合，構建信息化管理系統(tǒng)，優(yōu)化病歷檔案管理流程，緩解管理人員的壓力，提高病歷檔案管理工作效率。此外，醫(yī)院應該針對信息化管理過程中的不同部門做好責任劃分，明確不同崗位的職能，監(jiān)督相關工作人員履行自身義務，加強病歷檔案電子化處理，強化病歷檔案管理的網(wǎng)絡化、智能化、規(guī)范化，提升醫(yī)院為患者服務水平。