陳可欣,王睆琳,馮塵塵,何曉俐

(四川大學華西護理學院/四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

隨著我國社會環(huán)境、生態(tài)環(huán)境和人們生活行為方式的轉變，慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)已經(jīng)成為威脅我國大眾健康的頭號殺手，占人群死因構成比的88%，疾病負擔的70%以上[1]。為積極應對當前突出的健康問題，貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，國家衛(wèi)生健康委于2019年7月正式出臺了《健康中國行動(2019—2030年)》發(fā)展戰(zhàn)略,其中將開展的十五項重大專項行動中有十二項是針對慢性病在生活、生態(tài)、社會環(huán)境及防控上的規(guī)范管理和改進，突出了對慢性病管理在定位、策略、主體和行動上的四個全新轉變，明確以健康為中心，預防為主，關口前移，向社會整體聯(lián)動的指導思路。我國針對慢性病的管理主要實行分層級管理，是由政府、醫(yī)療機構及其他社會主體參與，向慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理服務，為患者及家屬提供科學及時的健康指導、用藥指導以及人文關懷[2]，以實現(xiàn)延緩慢性病進程、減少并發(fā)癥、延長壽命、提高生活質(zhì)量及降低家庭、社會經(jīng)濟負擔的效果[3]。慢性病的有效防控關乎民生和國家發(fā)展，具有經(jīng)濟、社會人文等多重效應，探索國內(nèi)外較為成熟的慢性病管理模式，對借鑒經(jīng)驗和促進慢性病管理具有現(xiàn)實意義。

1 慢性病管理進展

慢性病是以心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等為代表的，具有潛伏期長、病程長、病因復雜，一旦發(fā)病即病情遷延不愈的一大類疾病概括性總稱[4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)2017年資料顯示，目前每年由慢性病相關疾病導致的死亡人數(shù)高達4000萬人，相當于全球總死亡人數(shù)的70%，其中有1500萬人的死亡年齡在30～70歲[5]。在中國因慢性病導致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的85%，造成的疾病負擔占到我國總疾病負擔的70%[6]。慢性病不僅對我國公共健康構成威脅，更是對國家經(jīng)濟和社會發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)。Wagner作為慢性病管理的奠基者，基于慢性病管理的有效干預措施，重塑了慢性病照護系統(tǒng)，1988年首次提出了慢性病管理模型(Chronic Care Model, CCM)，該模型包含六大基本要素，即組織機構設計、決策支持、服務系統(tǒng)設計、自我管理支持、社區(qū)聯(lián)系、信息系統(tǒng)設計[7]。慢性病管理在此后的20年間也在不斷地演化、發(fā)展，相繼提出了慢性病自我管理計劃(Chronic Disease Self-management Program, CDSMP)和慢性病創(chuàng)新照護框架(Innovative Care for Chronic Conditions Framework，ICCC)。但其本質(zhì)都是對慢性病管理系統(tǒng)基本要素的重塑與整合，目標是促進兩大核心慢性病管理者，即“對自身健康狀況知情且積極參與管理”的需求方與“有準備”的供給方的有效交互作用。各類慢性病管理模式區(qū)別主要表現(xiàn)為側重點的不同，引入主體、要素、措施、技術不同，管理主體之間的交互分工不同等。

2 國內(nèi)外慢性病管理模式

2.1 國外慢性病管理系統(tǒng)模式

國外開展的慢性病管理中，較為成熟的主要有以下三種系統(tǒng)模式：慢性病管理框架(CCM)、慢性病自我管理計劃(CDSMP)和慢性病創(chuàng)新照護框架(ICCC)。

2.1.1 慢性病管理框架(CCM)

CCM模式是由美國學者Wagner于1998年提出的，它是基于臨床經(jīng)驗和醫(yī)學循證的基礎提出的，是由患者、醫(yī)護人員及醫(yī)療政策共同干預所形成的慢性病管理模式。該模式主要包含六大方面，組織架構方面，強調(diào)重構完善的慢性病管理組織架構，組建優(yōu)質(zhì)服務團隊并提供足夠的激勵措施，打造有準備、積極主動的醫(yī)療保健供給方[8]。決策支持方面，提出基于循證的科學方法提供慢性病管理實踐活動的決策支持。服務系統(tǒng)方面，打造優(yōu)質(zhì)的服務系統(tǒng)，滿足慢性病患者多樣化的就診需求。自我管理方面，主要為患者提供自我管理技能的干預措施及必要的自我管理工具，增強患者的疾病認知和主動性，培養(yǎng)信息化、積極主動的慢性病需求方，使患者成為疾病的最終管理者，通過供方與需方的有效互動實現(xiàn)高質(zhì)量的慢性病護理?？傮w來說，CCM可以概括為“五正確”，在正確的時間、正確的地點，通過正確的組織，為正確的病人提供正確的照護。該模式廣泛應用于美國和澳大利亞等國家的慢性病健康管理領域，如運用CCM模式管理糖尿病患者以達到控制病情，有效降低心血管并發(fā)癥的出現(xiàn)[9]。

2.1.2 慢性病自我管理計劃模型(CDSMP)

“自我管理”的概念最早于20世紀70年代由芬蘭Thomas Creer及其同事在研究中首次提出，此后便廣泛應用于針對慢性病患者的健康教育項目中，并被不斷地補充與完善[10]。20世紀90年代美國斯坦福大學創(chuàng)建了“慢性病自我管理項目”，并證實了該項目對健康結局的作用[11]。慢性病自我管理的概念為：“在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔一些預防性或治療性的衛(wèi)生保健活動?！痹撃Ｊ街攸c干預和管理慢性病患者飲食、行為習慣、用藥情況、情緒管理、疾病病程等因素[12]。慢性病自我管理支持中主要利用患者的生活目標和社會角色，使患者能夠進行自我管理，從而獲得較好的慢病管理效果[6]，這種模式在澳洲、歐洲、亞洲各國得到廣泛應用。蔡霞等[13]通過對文獻的總結，提出目前的慢性病自我管理干預模式有：(1)以病人需求為主旨，醫(yī)護人員指導協(xié)助病人, 幫助其明確需求, 并制定目標和計劃的授權教育模式；(2)尊重并相信病人，挖掘其個人潛能、資源和優(yōu)勢, 提高其生活質(zhì)量, 促進疾病康復的聚焦解決模式；(3)通過多種信息渠道為病人提供相關知識和技能的基于網(wǎng)絡的自我管理模式；(4)由衛(wèi)生服務人員對群組實施健康教育和個體化治療的群組管理模式等。

2.1.3 慢性病創(chuàng)新照護框架(ICCC)

隨著國際社會對慢性病管理的逐漸重視，許多學者在CCM慢性病管理模型的基礎上，將其進行重構與擴展，WHO結合發(fā)展中國家及地區(qū)的衛(wèi)生體系發(fā)展和人群健康狀況特點，對CCM某些要素進行了調(diào)整，于2002年提出了新的慢性病照護模式-ICCC模型框架[14]。ICCC模型框架是按照宏觀(積極的政策環(huán)境)、中觀(醫(yī)療服務組織及社區(qū)資源)、微觀(患者和家庭、社區(qū)伙伴及衛(wèi)生保健機構)三個層面進行系統(tǒng)設計。宏觀層面主要是由國家和政府部門提供相關支持政策和立法框架，加強對外、對內(nèi)合作，協(xié)調(diào)統(tǒng)籌資源，提供有力的宣傳途徑，促進有效的醫(yī)療資源供給。中觀層面，一方面是由社區(qū)通過積極響應相關政策，籌集、調(diào)動和協(xié)調(diào)資源，配合有關部門及時為公眾提供有效的補給服務，提高公眾健康意識及慢性病的防治常識等；另一方面是由醫(yī)療服務組織通過組織和培訓醫(yī)療服務團隊提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，加大運用信息系統(tǒng)支持患者進行自我管理于預防等措施提高服務于慢病患者的醫(yī)療質(zhì)量，從而促進慢病管理的可持續(xù)性和協(xié)調(diào)性。微觀層面強調(diào)患者和家庭、社區(qū)伙伴及醫(yī)療保健組織三者通過知情、有準備、積極主動配合共同努力，使慢性病管理取得積極的效果[15]。

ICCC慢病管理框架主要強調(diào)政府及政策的支持，增加經(jīng)費培養(yǎng)全科醫(yī)生，以慢性病患者為重點簽約對象，開展簽約服務，對簽約慢性病患者及家庭成員提供基本診療服務、相關隨訪、健康教育等。這種模式以預防為重點，為慢性病患者提供一體化、綜合化的管理，增強自主管理意識及自我管理技能，從根本上實現(xiàn)初級衛(wèi)生保健工作的目標，強調(diào)在積極的政策環(huán)境下各部門專業(yè)、有效地進行多邊合作，改變以治療為主的被動模式，將其轉變?yōu)橐月圆☆A防與全程管理為主的全社會主動管理模式[16]。ICCC模型框架中的某些要素在南非、美國、秘魯、巴西、芬蘭等不同衛(wèi)生系統(tǒng)和社會經(jīng)濟環(huán)境的國家得以應用[17]。與CCM相比，ICCC框架更加具體，操作性更強，且更加適合中低收入國家。

2.2 國內(nèi)慢性病管理模式

我國已經(jīng)逐步形成了較為完整的慢性病管理體系，也在不斷提升慢性病防控水平，但是慢性病管理效果仍舊處于較低水平。結合我國的慢性病管理現(xiàn)狀，姚遠等[18]在2017年提出，我國慢性病管理體系的重構應包含“調(diào)整和完善政府與醫(yī)療衛(wèi)生機構的慢性病管理職能”，以及“引入社會其他部門的廣泛參與并規(guī)范其職能”這兩個主要方面。從管理主體的角度，可將慢性病管理模式歸納為3種，社區(qū)家庭醫(yī)生模式、自我管理模式、醫(yī)院延續(xù)性全程管理模式。

2.2.1 社區(qū)家庭醫(yī)生管理模式

該模式以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為管理主體。金鵬[19]和盛敏[21]分別在其研究中總結了社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展慢性病管理的方法。社區(qū)通過家庭醫(yī)生簽約服務[20]與服務家庭簽訂協(xié)議，建立一種相對穩(wěn)定的長期契約服務關系，并為簽約對象提供主動、連續(xù)、綜合、安全、經(jīng)濟的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務與慢性病管理。李凱等[21]對張家港市家庭醫(yī)生簽約服務的應用做法進行了分析，包括簽約方式、服務內(nèi)容和管理支持等7個方面。家庭醫(yī)生簽約服務已在慢性病管理中逐漸取得成效，實現(xiàn)了慢性病患者主動參與健康管理、慢性病發(fā)現(xiàn)率及管理率提升、基層衛(wèi)生技術人員能力提升等。

2.2.2 自我管理模式

該模式源于慢性病自我管理計劃模型(CDSMP)，這一模式是以患者為中心，強調(diào)疾病的治療者是患者本身而非醫(yī)護人員。我國公共衛(wèi)生系統(tǒng)在其中作為自我管理理念的傳播者，所需提供的是幫助患者學會自我管理的方法和增強自我管理的積極性和信心的各種支持，如健康手冊、宣教講座、技能培訓等，從而培養(yǎng)持續(xù)、穩(wěn)定的患者方-供給方的伙伴關系，成為患者自我管理的支持者和貢獻者。如我國北京、上海、成都等地社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過設置“健康小屋”，安排專人協(xié)助居民自助開展血糖、血壓、心肺功能等項目監(jiān)測，引導居民養(yǎng)成自我健康管理習慣；同時以社區(qū)“健康自我管理小組、健康會員俱樂部”等會員參與制形式，加強居民間健康互動和經(jīng)驗分享，促進居民健康自我管理積極性[22]。

2.2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢病全程管理模式

隨著互聯(lián)網(wǎng)與通訊技術的縱深發(fā)展與拓展運用，互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理模式應運而生，它是運用互聯(lián)網(wǎng)技術建設慢病管理信息平臺，通過建立慢病電子健康檔案、慢病隨訪管理平臺以及先進的物聯(lián)網(wǎng)技術，實現(xiàn)線上隨訪管理、院外監(jiān)測、智慧宣教、智慧預警、線上咨詢答疑等慢病業(yè)務全過程信息化管理[23]。

該管理模式目前廣泛應用于醫(yī)療機構慢性病專病的全程管理中，如四川大學華西醫(yī)院為滿足慢性病患者全流程、全周期、個性化、連續(xù)性的循環(huán)式服務，專項成立了慢性病連續(xù)性管理辦公室，鼓勵臨床科室成立慢性病專病項目團隊，各項目團隊根據(jù)慢性病各類病種的不同治療及康復方式，制定標準化的慢性病單病種健康管理流程[24]，由醫(yī)護團隊為患者定制個性化的診療方案，管理團隊依托于“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化平臺及信息智慧化醫(yī)療工具，長期追蹤，定期監(jiān)測，為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務。該管理服務特點是以患者為中心，在慢性病發(fā)生、發(fā)展、轉歸和康復過程中，將既往醫(yī)療機構只管診斷和治療的被動服務轉變?yōu)橹鲃臃?，通過建立單一病種一體化臨床路徑為基礎的連續(xù)性醫(yī)療服務及質(zhì)控體系，健全“預防-治療-康復-長期護理”服務鏈，通過醫(yī)、護、技、管多方合作形成團隊，對慢性病患者提供全流程、全周期、個性化、連續(xù)性的循環(huán)式服務，提高醫(yī)療服務的連續(xù)性、有效互動，普及疾病防治健康知識，提高患者的依從性，有效控制慢性病病情的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用，改善就醫(yī)體驗，提升患者滿意度[25]。通過系統(tǒng)、規(guī)范化的管理從而達到減少患者醫(yī)療費用，提高生活質(zhì)量和服務滿意度等預期良好效果。

3 慢性病管理發(fā)展對策建議

慢性病管理框架(CCM)和慢性病自我管理計劃(CDSMP)強調(diào)提高患者對疾病的認識，從而提高患者自我管理效能。慢性病創(chuàng)新照護框架(ICCC)以預防為重點，強調(diào)政府及政策支持，我國社區(qū)家庭醫(yī)生管理模式正是以此模型衍生而來，在國家公共衛(wèi)生醫(yī)療保健政策的支持下，社區(qū)通過家庭醫(yī)生簽約服務，主動為患者提供連續(xù)性一體化的醫(yī)療服務?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”慢病全程管理模式是醫(yī)療機構?？茖２“l(fā)展，以信息技術賦能配置智慧化工具，為患者提供慢病專病全流程、個性化的連續(xù)性醫(yī)療服務。隨著醫(yī)療服務環(huán)境、整合式醫(yī)療模式、醫(yī)聯(lián)體組織建設的發(fā)展，在分級診療、平戰(zhàn)結合的醫(yī)療健康大背景下，慢性病管理逐漸向精益化方向發(fā)展，管理碎片化分工協(xié)同、挖掘大數(shù)據(jù)價值、整合醫(yī)療資源，使得慢性病管理模式存在多元化選擇趨勢。

3.1 開展慢性病進展詢證研究，提供慢性病管理科學路徑

循證醫(yī)學呼吁醫(yī)學實踐須基于現(xiàn)有最好的應用型，而不是基礎型研究證據(jù)[26]。積極開展慢性病進展的循證醫(yī)學研究，有利于讓患者能夠充分認識到慢性病防控與自身密切相關，摸清慢性病管理服務需求的基本內(nèi)容，為慢性病管理資源配置、主體分工、活動協(xié)同、技術創(chuàng)新提供有效應用場景，通過分類分級實現(xiàn)慢性病管理的早發(fā)現(xiàn)、早控制和早預防。

3.2 人群分類，精準匹配慢性病管理模式

在慢性病管理中已經(jīng)形成了患者、醫(yī)療機構、社區(qū)、家庭、同伴和平臺主導的不同管理模式[27]。在這些多模式的基礎上，應加強對慢性病患者的實證研究，可運用慢性病風險評估技術按照病種類型、人口學特征、自我效能特征等進行人群分類，通過用戶畫像為患者精準匹配與之正確有效的慢性病管理模式，有針對性的實施不同干預措施，逐漸形成風險評估、功能治療、健康管理、醫(yī)療保障于一體的完整閉環(huán)服務，強化慢性病管理的“命運共同體”建設。

3.3 加強醫(yī)聯(lián)體建設，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體慢性病管理效用

我國已基本建成醫(yī)聯(lián)體服務體系，能發(fā)揮整合和協(xié)同不同醫(yī)療機構資源的作用。慢性病的健康工作可借助醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多重合作模式(松散型、緊密型、半緊密型)，下放優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，調(diào)整區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務供給結構，推動醫(yī)療人才和患者向基層流動，有效進行區(qū)域內(nèi)資源的合理配置[28]，改善基層醫(yī)療機構服務能力和質(zhì)量，切實落實雙向轉診，引導更多患者信賴下級醫(yī)院，理性就醫(yī)，促進科學就醫(yī)格局的形成。同時可借助醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的?？坡?lián)盟，充分發(fā)揮優(yōu)勢學科的醫(yī)療力量和豐富的臨床實踐經(jīng)驗，制定各項慢性病專病的標準化管理流程(SOP)，定期培訓專科關鍵新技術，指導下級醫(yī)院按照統(tǒng)一的標準執(zhí)行，促進區(qū)域內(nèi)形成多層級醫(yī)療機構間的技術協(xié)同管理[29]，從而為慢性病患者提供全生命周期的健康服務。醫(yī)聯(lián)體建設是國家深化醫(yī)改的重要抓手之一，今后建設應完善醫(yī)聯(lián)體服務體系網(wǎng)格化布局，打造以患者為中心的服務共同體，在此過程中，網(wǎng)格內(nèi)所有居民的健康管理交給醫(yī)聯(lián)體負責，醫(yī)聯(lián)體龍頭醫(yī)院發(fā)揮技術指導作用，基層衛(wèi)生機構充當好健康守門人，居民可以根據(jù)不同的健康需求進行自由選擇，從而有效實現(xiàn)以“以疾病為中心”向“以健康為中心”的管理模式轉變。

4 結語

有效的慢性病管理是推進健康中國建設的重要任務，慢性病管理涉及面廣、服務內(nèi)容多和規(guī)模大，是一個系統(tǒng)工程，需要多主體組織、多模式運行機制和線上與線下協(xié)同分工服務，后續(xù)應進一步加強對慢性病詢證醫(yī)學研究，人群分類做到精準匹配慢性病管理模式，同時加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢性病分級診療管理建設，助于改善慢性病管理體系化建設。