肖珊，趙莉，徐蓮薇，湯倩玨

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMs)是指具有生長功能的子宮內膜組織，在宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤、反復出血，導致疼痛、不孕、結節(jié)或包塊等[1]。7%～59%的子宮內膜異位癥患者存在慢性盆腔痛[2]，約50%合并有不孕癥[3]，嚴重影響女性的健康和生活質量。目前，本病的發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)認為與經血逆流、遺傳、環(huán)境、免疫、炎癥及內分泌紊亂等因素有關[4-5]，以非甾體止痛藥、激素和手術治療為主。

中醫(yī)學無“子宮內膜異位癥”的病名記載，根據其臨床表現，可歸屬于“痛經”“月經過多”“經期延長”“癥瘕”“不孕”等病證中。中醫(yī)認為，本病的病因病機主要是瘀血阻滯沖任、胞宮，治療以活血化瘀為法則。

1 血瘀是主要致病因素

子宮內膜異位癥所歸屬的病證不同，其在古籍中的描述也不盡相同，但其致病原因均與瘀血相關。如子宮內膜異位癥可形成盆腔包塊或結節(jié)，故歸屬于“癥瘕”范疇?！昂畾饪陀谀c外……瘕而內著……其始也，大如雞卵，稍以益大，至其成也，如懷子之狀?！边@段描述類似于子宮內膜異位囊腫，其形成原因是寒氣入侵，瘀血留滯于腸外，從而出現卵巢包塊并逐漸增大?！杜哟笕挤健吩唬骸皨D人疝瘕，由飲食不節(jié)，寒溫不調……多挾于血氣所成也……其發(fā)腹痛，逆氣上行，此為胞中有惡血，久則結成血瘕也?！标U述了因飲食、寒熱不調而導致血氣損傷，瘀血停滯，氣逆則腹痛，日久而成血瘕。張景岳亦云：“瘀血留滯作癥，惟女子有之?！笨梢婐鲅铚麑m胞脈，導致氣血不暢，日久則血瘀，終成癥瘕積聚，且舊血不去，新血漸生又無法歸經，從而導致月水不調。

子宮內膜異位癥的另一典型表現為痛經，《古方匯精》曰：“每致行經，斷難流暢，是以作疼，名曰逆經痛?！笔状翁岢隽恕澳娼浲础钡牟∶?，為子宮內膜異位癥“經血逆流種植學說”提供了理論基礎。巢元方在《諸病源候論》中描述子宮內膜異位癥所致的痛經為：“血痛之聚，令人腰痛不可以俯仰……少腹里急苦痛，背普疼痛，深達腰腹下攣陰里?！币虼?，子宮內膜異位癥所致的痛經實屬氣機阻滯，血運不暢，胞絡不通，瘀血內停，不通則痛。

子宮內膜異位癥還易致不孕，華佗云本?。骸吧俑贡逞山酝矗滤粫r，令人無子?！薄蹲C治準繩》謂：“血瘀之聚……腰痛不可俯仰……小腹里急苦痛，背膂疼，深達腰腹……此病令人無子。”因瘀血內停，形成血瘕，留滯胞中，阻滯沖任胞脈，阻礙精卵結合，不能攝精成孕，故令人不孕。

由古籍記載可以看出，子宮內膜異位癥的主要臨床癥狀即包塊、疼痛、不孕，均與瘀血相關，且可導致月經失調。女子以血為本，生性敏感，易七情不暢，使臟腑功能失常、氣血失調、沖任氣機受損，從而致瘀血內阻。中醫(yī)古籍中，子宮內膜異位癥相關證候要素出現頻率最高的為血瘀證，占24.33%[6]。因此，血瘀是本病的主要致病因素和病理基礎。

2 血瘀是關鍵病因病機

中醫(yī)認為，子宮內膜異位癥的發(fā)生乃離經之血蓄積于下焦所致，病理表現為異位內膜有腺體也有間質，在激素的影響下，發(fā)生與月經周期相似的周期變化，局部也有出血，中醫(yī)謂之“離經之血”?！堆C論》謂：“離經之血，雖為清血、鮮血，亦是瘀血?！币虼耍黾仁亲訉m內膜異位癥的發(fā)病原因，也是病理產物。

本病屬血瘀證范疇，血瘀是貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，也是最基本的病理基礎[7]?，F代醫(yī)家對本病的認識各有不同，羅元愷教授認為，“瘀”是產生子宮內膜異位癥的主要原因，氣滯、氣虛、邪熱、寒凝、手術等因素導致臟腑功能失調，氣血不和，沖任不固，血液離經，瘀血留聚而致癥瘕、痛經及不孕[8]。朱南孫教授認為，本病由于經期同房、經期受寒或手術等原因，導致瘀血阻滯胞宮胞脈或其他部位，病機屬氣血失調，瘀血阻滯，積久成癥[9]。司徒儀教授認為，導致血瘀的病因可虛可實，因虛致瘀者多為氣血虧虛、陰陽失衡，導致沖任胞宮失養(yǎng)，不榮則痛；因實致瘀者多由寒邪凝滯、氣機郁滯、濕熱阻滯等引起，導致氣血不暢，不通則痛[10]。戴德英[11]認為，本病基本病機屬血瘀，結合患者臨床多有熱證表現，故為癥積下焦、瘀久化熱、瘀熱互結、胞脈阻滯而發(fā)病。

綜上，現代醫(yī)家均認為，瘀血阻滯是子宮內膜異位癥的主要病因病機，且與外感六淫、七情內傷、體虛多產及手術損傷等有關。情志內傷，可導致氣滯血凝，久而化瘀；感受寒邪，血脈收引，氣血凝滯而成瘀；感受熱邪，邪熱灼津，血被煎熬，凝結成瘀；久病正虛，氣虛無力推動血液運行而成瘀。

3 血瘀是辨證論治的核心

《女科經綸》 曰：“善治癥瘕者，調其氣而破其血?！笨梢姎庋诒静≈械闹匾??！堆C論》云：“瘀血之為病，總是氣與血膠結而成，須破血行氣，以推除之。”提示子宮內膜異位癥辨證論治應以血瘀作為核心要點，治療上以活血化瘀行氣為法則，還應遵循“衰其大半而止，不可猛攻，以傷元氣”的治療原則。

目前對子宮內膜異位癥的分型無統(tǒng)一標準，武梅等[12]通過臨床調研發(fā)現，子宮內膜異位癥有 5 種常見證候，分別為氣滯血瘀證、氣滯寒凝血瘀證、氣滯腎虛血瘀證、氣虛血瘀證、濕熱血瘀證，其中以寒凝氣滯血瘀證最多見，血瘀證是子宮內膜異位癥的共有證候。趙瑞華教授[13]基于臨床經驗結合研究，總結出子宮內膜異位癥常見證型有寒凝血瘀證、氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、痰瘀互結證、腎虛血瘀證等，其中氣滯血瘀證所占比例最大。

在對子宮內膜異位癥的施治中，各位醫(yī)家均圍繞血瘀這一核心要點。尤昭玲從免疫、出血、內膜炎癥、激素依賴及遺傳的角度出發(fā)，治療以活血化瘀為基礎，自擬內異方，抓住血瘀的要素隨癥加減治療[14]。

韓氏婦科根據本病“瘀阻脈絡”的病機，認為本病可分為氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、濕熱瘀結證、氣虛血瘀 4 型，確立了理氣散結、活血消癥的治療法則，并創(chuàng)制了內異止痛方[15]。

周惠芳教授認為，本病瘀血的形成與腎陽不足相關，主張“補腎調周法”，治療上以補腎活血為法則，經前期以扶助腎陽為主，陽氣長則瘀結得消散；經后期以滋補腎陰為主，并加入活血消癥之品；經間期活血通絡、調和陰陽、促發(fā)卵泡；經期則活血通經止痛[16]。

張婷婷教授認為，辨治本病需病證結合，以血瘀為要，分清寒熱虛實，其治療實證?；钛觯偌咏舛鞠Y散結藥物；對于虛實夾雜證則在活血化瘀的基礎上加用益氣養(yǎng)血之品，扶助正氣[17]。

4 血瘀是重要研究方向

由于子宮內膜異位癥具有病情“纏綿難愈”，即西醫(yī)所說的“病程長、易復發(fā)”的發(fā)病特點，因此，近年來對于子宮內膜異位癥的研究頗多，且中醫(yī)藥在子宮內膜異位癥的治療上發(fā)揮了較大優(yōu)勢，從中醫(yī)血瘀的角度能夠闡釋子宮內膜異位癥相關的發(fā)病機制，且活血化瘀藥物在治療子宮內膜異位癥上確有其效，但目前對于其分子生物學的本質研究尚少，是中醫(yī)治療子宮內膜異位癥亟需完善的重要研究方向。

子宮內膜異位癥瘀血的形成與西醫(yī)所說的血液“濃、稠、黏、聚”的變化一致，郭孫偉等[18-19]研究發(fā)現，活化的血小板與子宮內膜異位癥病灶相互促進，最終導致平滑肌化生和組織纖維化，使子宮內膜異位癥病灶向纖維化發(fā)展。因此，可進行抗血小板治療[20]，這與中醫(yī)運用活血化瘀治療子宮內膜異位癥的理論相符合。同時還對中藥提取物進行研究，發(fā)現燈盞乙素[21]和丹參酮[22]等幾種活血化瘀的中藥成分可治療子宮內膜異位癥、腺肌癥。

“炎癥學說”是子宮內膜異位癥的另一發(fā)病機制，其與中醫(yī)所說的“瘀毒致病”理論相似。異位內膜組織能產生大量的瘀血、巨噬細胞、炎性物質和氧自由基等，可理解為中醫(yī)所說的內毒瘀積。俞超芹[5]研究發(fā)現，化瘀解毒方能顯著降低子宮內膜異位癥腹腔液炎性因子水平，重塑甚至逆轉部分變化的子宮內膜異位癥小鼠的腸道菌群，干預免疫調節(jié)作用，有效治療子宮內膜異位癥。

《靈樞·百病始生》 中論述的“傳-舍-息-積”與西醫(yī)的“異位-黏附-侵襲-血管生成”的發(fā)病機制類似，即郎景和院士提出的子宮內膜異位癥“在位內膜決定論”。近年來研究發(fā)現，血管內皮生長因子與細胞侵襲性生長密切相關，其參與內膜組織新生血管的形成，促進異位內膜在子宮體腔以外的部位生長侵襲，導致盆腔疼痛和不孕癥的發(fā)生[23]。劉艷巧等[24]發(fā)現，補腎活血方能顯著降低大鼠異位內膜組織中血管內皮生長因子的表達，抑制異位內膜中新生血管的形成，阻礙異位內膜生長侵襲。徐群群等[25]研究發(fā)現，清熱化瘀中藥能通過下調血管內皮生長因子及其受體的表達，從而抑制血管新生和控制炎癥。

除此之外，血瘀還與細胞增殖凋亡、性激素表達異常、差異性蛋白以及具體機制不明的相關因子，如巨噬細胞移動抑制因子、微量元素含量等相關聯[26]。

5 小結

中醫(yī)藥從子宮內膜異位癥血瘀本質出發(fā)，立足于內分泌、細胞因子、血流變、免疫炎癥等多個角度對其發(fā)生機制及治療機理進行了研究和闡述。但由于子宮內膜異位癥病情復雜、難治，現階段的研究仍處于探索階段。因此，需要結合中醫(yī)古籍經典，運用現代研究技術，更加完善和深入對子宮內膜異位癥的研究，從而為中醫(yī)藥治療子宮內膜異位癥提供更加可靠嚴謹的科學依據。