許圣威 陳玲玲

廈門市海滄醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建廈門 361026

肺淋巴管癌?。╬ulmonary lymphangitic carcinomatosis，PLC）是一種特殊形式的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，以轉(zhuǎn)移性癌細胞在淋巴管內(nèi)彌漫性生長，形成癌栓為特征[1]。由于本病臨床上以干咳及氣喘為首發(fā)癥狀，影像學(xué)常表現(xiàn)為雙肺彌漫間質(zhì)性病變[2]，缺乏原發(fā)疾病臨床癥狀，極易誤診為其他間質(zhì)性疾病[3-5]，從而延誤治療?，F(xiàn)將廈門市海滄醫(yī)院（我院）呼吸內(nèi)科1例胃癌伴PLC臨床資料進行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻資料，以提高臨床醫(yī)師對本病的認識和診斷、治療水平，減少誤診漏診，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，69歲，以“咳嗽、咳痰3周”為主訴于2021-04-06入院。患者入院3周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳嗽為陣發(fā)性，以干咳為主，夜間加重，偶有痰，痰色白，不易咳出，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、胸痛、氣喘、咯血及午后盜汗，無反酸、惡心、嘔吐及嘔血，無腹痛、腹瀉、解黑便，在家自行口服止咳藥物（具體不詳）對癥處理，咳嗽癥狀無緩解。2021-3-30于我院查胸部CT檢查顯示：雙肺多發(fā)炎癥伴部分纖維化改變，右側(cè)胸腔少量積液；予“左氧氟沙星片（長春海悅藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號 H20203307）”口服治療，患者咳嗽無明顯改善，并出現(xiàn)活動后氣喘不適，于2021-04-06再次就診于我院門診，完善胸部CT檢查后，門診擬以“肺部感染”收住院。既往有“胰腺囊腫”病史。入科后查體，體溫：36.6℃，脈搏：78次/min，呼吸：20次/min，血壓：125/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音稍粗，可聞及散在的濕性啰音，未聞及干性啰音及Velcro啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部軟，無壓痛及反跳痛，未及包塊。入科后初步診斷為肺部感染、雙肺間質(zhì)性肺炎；入科后查腫瘤標(biāo)志物，非小細胞肺癌相關(guān)性抗原：3.67 ng/ml；神經(jīng)元特異性烯醇化酶：18.24 ng/ml；糖鏈抗原125：152.70 U/ml；糖鏈抗原199：72.92 U/ml，癌胚抗原測定、甲胎蛋白測定、鱗狀細胞癌相關(guān)抗原測定、細胞角蛋白19片段測定、CA-153、胃泌素釋放肽前體未見明顯異常。血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白（CRP），白細胞計數(shù)：7.53×109/L，中性粒細胞比率：76.80%，CRP：109.92 mg/L；降鈣素原：0.07 ng/ml；血清G試驗、Gm試驗陰性；總IgE：188.60 IU/ml；治療上予左氧氟沙星氯化鈉注射液（第一三共制藥，國藥準(zhǔn)字號 H20020636）抗炎、吸入用布地奈德混懸液（正大天晴藥業(yè)集團，國藥準(zhǔn)字號 H20203063）及復(fù)方異丙托溴銨溶液（勃林格殷格翰國際公司，進口藥品注冊證號 H20100608）霧化平喘等對癥處理。于2021-04-11晚上開始出現(xiàn)夜間咳嗽、氣喘加重；于2021-04-12復(fù)查胸部CT檢查（圖1）顯示：雙肺支氣管血管束增粗，雙肺小葉間隔光滑增厚，雙肺見多發(fā)片狀、斑片狀及條索狀高密度影，邊緣模糊；雙側(cè)胸腔積液較前增多。于右側(cè)胸腔穿刺抽液，共抽出約350 ml暗黃色胸腔積液，送胸腔積液常規(guī)、生化及病理、結(jié)核菌涂片、細菌、真菌涂片細胞培養(yǎng)及病原微生物高通量檢查（NGS）等檢查。結(jié)果顯示，胸腔積液提示為滲出性，胸腔積液癌胚抗原：44.24 ng/ml，糖鏈抗原125：1091.49 U/ml，多次痰培養(yǎng)陰性，結(jié)締組織免疫全套均陰性。予加用頭孢拉定（蘇州中聯(lián)化學(xué)制藥有限公司國藥準(zhǔn)字號H20053432）及復(fù)方甲氧那明膠囊（第一三共制藥，國藥準(zhǔn)字號H20033669）對癥治療；因既往有胰腺囊腫，2021-04-16查胰腺MRI檢查顯示：1.胰腺未見明顯異常，隨訪；2.左側(cè)腎上腺增粗：增生？3.肝胃間隙及腹膜后淋巴增多、部分腫大。與影像科醫(yī)師溝通交流，并認真閱讀胰腺MRI檢查，考慮不排除胃部占位可能；2021-04-23行無痛電子胃鏡（圖2）示：胃角及胃體小彎側(cè)下部見2處直徑1.5～3.0 cm深凹陷性潰瘍灶，覆黃白苔，局部邊界不清楚，周圍黏膜結(jié)節(jié)樣隆起，考慮胃角、體未分化癌？病理（圖3）示：（角體）中-低分化腺癌。經(jīng)我科、影像科及腫瘤科多學(xué)科討論后，考慮診斷為胃癌伴肺轉(zhuǎn)移。向患者及其家屬交代患者病情后，患者及其家屬考慮患者目前腫瘤晚期，拒絕進一步處理，要求自動出院；出院后自行外院PET-CT檢查證實為胃癌伴淋巴轉(zhuǎn)移。

圖1 胸部CT

圖2 胃鏡檢查

圖3 胃鏡病理

2 討論

PLC在臨床也稱為癌性淋巴管炎（LC），是指癌細胞沿肺小葉間隔內(nèi)淋巴管轉(zhuǎn)移的一種特殊類型肺轉(zhuǎn)移癌，主要癥狀為干咳和氣喘，影像學(xué)表現(xiàn)為肺間質(zhì)性病變，因缺乏原發(fā)疾病臨床癥狀，造成診斷延誤；本病一經(jīng)診斷明確，預(yù)后很差，若未正規(guī)治療，常在2個月內(nèi)死亡[6]；本病80%由腺癌轉(zhuǎn)移導(dǎo)致，最常見于肺、胃腸、胰腺、乳腺等處的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移[7-8]。

PLC由于肺內(nèi)淋巴結(jié)癌栓栓塞引起各種呼吸道癥狀，其主要臨床表現(xiàn)為頑固性咳嗽，以干咳為主，伴胸悶、氣喘及呼吸困難，并進行性加重[9]，常規(guī)藥物對癥處理效果差，且部分患者臨床癥狀往往先于影像學(xué)改變，易造成臨床延誤診斷；其影像學(xué)診斷主要依靠胸部HRCT檢查[10-11]：典型HRCT表現(xiàn)為小葉間隔不均勻增厚，為肺野內(nèi)細小不均勻網(wǎng)狀陰影；肺支氣管血管束增粗、不規(guī)則增厚，部分呈串珠狀改變，從肺門向外周呈放射狀、線網(wǎng)狀分布，邊界較模糊，粗細不均勻，部分分支末梢達胸膜下，胸膜（包括葉間胸膜）呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀改變，部分伴有胸腔積液；肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大。PET-CT的原理是檢測組織細胞代謝攝取水平的變化，其表現(xiàn)普遍早于HRCT，可提高早期診斷率，特別是早期預(yù)警、原發(fā)疾病診斷及預(yù)后評估，強于其他影像學(xué)檢查。但PLC明確診斷仍需組織學(xué)活檢病理，可經(jīng)外科胸腔鏡肺活檢獲取，PET-CT可協(xié)助診治[12-13]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)PLC，則提示腫瘤晚期，應(yīng)根據(jù)患者功能狀態(tài)評分選擇針對原發(fā)腫瘤的治療；目前PLC的主要治療是標(biāo)準(zhǔn)化療、靶向藥物（基因突變患者）及營養(yǎng)支持對癥治療，提高生活質(zhì)量，改善臨床癥狀，延長生存期。

由于PLC缺乏原發(fā)疾病表現(xiàn)，且其早期臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，易造成誤診；像本例患者入科時僅表現(xiàn)為咳嗽，伴有氣喘不適，無明顯腹脹、腹痛等消化道不適癥狀，住院期間氣喘進行性加重，并出現(xiàn)呼吸困難，CT檢查顯示雙肺彌漫性間質(zhì)性增厚伴多發(fā)炎癥，入科后誤診為間質(zhì)性肺炎，予抗炎、平喘霧化等對癥處理，癥狀緩解欠佳；后予胃鏡檢查后，病理明確診斷為胃（角體）中-低分化腺癌。經(jīng)我科、影像科及腫瘤科多學(xué)科討論后，考慮診斷為胃癌伴肺轉(zhuǎn)移，外院PET-CT也支持此診斷。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)加強對本病的認識，對咳嗽、進行性氣喘加重伴呼吸困難及不明原因的呼吸衰竭等癥狀，予常規(guī)抗感染、平喘等處理后療效不佳時，即應(yīng)高度懷疑PLC可能，可行支氣管鏡鏡下冷凍活檢、經(jīng)外科胸腔鏡胸膜活檢[14-15]，與其他肺間質(zhì)疾病進行相鑒別，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)灶，爭取治療時機。若仍無法明確原發(fā)腫瘤部位，可行PET-CT檢查明確原發(fā)腫瘤部位后再活檢。

綜上所述，晚期胃癌常伴肺淋巴管癌病，與其他間質(zhì)性肺疾病難以鑒別，一旦確診，說明腫瘤晚期，預(yù)后差，早期診斷并及時規(guī)范治療可延長患者生存期；因此，臨床醫(yī)生應(yīng)加強對本病的認識，盡早明確診斷，爭取治療時機。