王 策 黃忻濤 閆青云 汪 易

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，山西太原 030000

顱內(nèi)表皮樣囊腫生長較為緩慢，1922年Cushing將其命名為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)表皮樣囊腫”[1]。其臨床表現(xiàn)多隱匿且無明顯特異性，往往當(dāng)瘤體較大產(chǎn)生占位效應(yīng)時才得以發(fā)現(xiàn)和診斷，也因此時腫瘤多與周圍組織結(jié)構(gòu)粘連緊密，手術(shù)易引起各種并發(fā)癥[2]。其中，術(shù)后遲發(fā)性出血是顱內(nèi)表皮樣囊腫術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常定義為術(shù)后第1次CT掃描未見明顯出血，但72 h后出現(xiàn)顱內(nèi)出血[3]，雖然其發(fā)生率較低，但一旦發(fā)生，患者往往預(yù)后不佳，因此減少術(shù)后并發(fā)癥對提高患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要的意義。盡管目前隨著神經(jīng)影像、顯微外科、神經(jīng)內(nèi)鏡等技術(shù)不斷成熟，對遲發(fā)性出血可能的原因研究為臨床工作提供了有效的參考及提示，通過適當(dāng)?shù)夭扇》雷o措施，可有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，對顱內(nèi)表皮樣囊腫術(shù)后遲發(fā)性出血的認識及預(yù)防仍有待深入探討，在臨床工作中應(yīng)當(dāng)預(yù)先警惕該并發(fā)癥，盡可能地做到早發(fā)現(xiàn)，早處理?，F(xiàn)對我院神經(jīng)外科收治的2例顱內(nèi)表皮樣囊腫術(shù)后伴發(fā)遲發(fā)性出血患者的臨床資料及診療過程等進行回顧，以期提高對該并發(fā)癥的認識。

1 病例資料

病例1，患者男性，26歲，主因“頭暈、頭痛1年余入院”。患者約1年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭痛癥狀，無惡心嘔吐、無加重及緩解相關(guān)因素，自認為高血壓引起，未予以重視，自行服用高血壓藥物未見緩解。而后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱MRI檢查，考慮左側(cè)橋小腦腳占位，遂于2018年6月7日至我院?；颊咝g(shù)前無明顯神經(jīng)功能障礙，影像學(xué)檢查見圖1a、1b。臨床診斷：左側(cè)CPA區(qū)占位、表皮樣囊腫？根據(jù)影像學(xué)定位，患者于2018年6月14日全身麻醉下行左枕下乙狀竇后入路腫瘤切除術(shù)，術(shù)中神經(jīng)深處可見白色腫瘤，三叉神經(jīng)受壓擠向深部。切開腫瘤包膜，見白色豆渣樣內(nèi)容物，瘤內(nèi)容物分塊切除充分減壓，與腦干粘連的包膜切除困難，殘留少許。術(shù)后經(jīng)病理診斷為表皮樣囊腫。術(shù)后患者意識清楚（頭顱CT見圖1c），四肢運動可，左眼外展輕度障礙?；颊哂谛g(shù)后第3天出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛癥狀，予以行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液呈微黃色透明，GLU 3.05 mmol/L，PRO 0.82 mmol/L，紅細胞5000×106/L，白細胞10×106/L，考慮合并無菌性腦膜炎，靜脈給予地塞米松注射液5～10 mg等對癥支持治療，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)；2018年6月22日患者突發(fā)劇烈頭痛，行頭顱CT （圖1d）提示：術(shù)區(qū)可疑高密度影，不排除出血可能，遂再次予以行腰椎穿刺術(shù)，證實為新鮮的血性腦脊液，GLU 2.48 mmol/L，PRO 8.13 mmol/L，紅細胞148 800×106/L ，白細胞222×106/L。給予增加脫水、止血、預(yù)防血管痙攣等治療，患者癥狀緩解不明顯；2018年6月24日（圖1e）再次復(fù)查頭顱CT，可見蛛網(wǎng)膜下腔出血增加，側(cè)腦室、三腦室、四疊體池等高密度影，但患者始終意識清醒，因而繼續(xù)行保守治療、間斷行腰椎穿刺術(shù)，術(shù)后3周復(fù)查頭顱CT出血基本吸收，患者左眼外展障礙好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后1年（圖1f）復(fù)查，腫瘤無復(fù)發(fā)，無腦積水，左眼外展障礙恢復(fù)。

圖1 病例1影像學(xué)資料

病例2，患者女，35歲，主因“視物重影伴右側(cè)視力下降9個月余，加重3個月”入院。患者于2018年3月左右無明顯誘因出現(xiàn)視物重影伴有雙側(cè)視野缺損，伴有聽力下降，偶有頭暈，眼輪匝肌抽搐，未予重視。后于2018年6月常出現(xiàn)視力明顯下降，視物重影加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱MRI（2018年10月19日），結(jié)果提示右側(cè)腦室及松果體池、小腦上池、橋前池、雙側(cè)橋小腦角池占位，考慮表皮樣囊腫?；颊邽榍筮M一步診治，于2018年12月20日至我院。頭顱MRI（見圖2a）。根據(jù)影像學(xué)檢查，患者于2018年12月27日在全麻下行右側(cè)顳枕開顱+乙狀竇后聯(lián)合入路腫瘤切除術(shù)。首先取右側(cè)顳枕馬蹄形切口，由顳中回中部皮層最薄弱處造瘺，進深約1 cm見白色腫瘤，質(zhì)軟、白色珍珠樣、無明顯血供，依次清除顳角前部、中部、后部以及三角區(qū)腫瘤，可見腫瘤通過脈絡(luò)裂向環(huán)池、四疊體池、橋前池及幕下方向擴展，小心清除，暴露右側(cè)大腦后動脈、小腦上動脈及滑車神經(jīng)，切開小腦幕并縫牽，可見小腦上表面腫瘤，予以清除，向橋前池、腳間池方向探查，可見腫瘤發(fā)展至雙側(cè)動眼神經(jīng)、雙側(cè)后交通動脈、雙側(cè)大腦后動脈P1、基底動脈周圍，予以小心清除，術(shù)區(qū)仔細檢查，無殘留腫瘤；而后取耳后發(fā)際內(nèi)直切口，以乙狀竇后緣、橫竇下緣為基底，放射狀剪開硬膜，向四周懸吊，見小腦略向外膨出。輕牽小腦外下緣，緩慢放出枕大池腦脊液，小腦逐漸塌陷，顯露白色腫瘤向外推擠后組顱神經(jīng)，且呈結(jié)節(jié)狀突出于神經(jīng)根絲之間，切開腫瘤包膜，腫瘤質(zhì)軟、呈白色珍珠樣、無血供，大部分包膜菲薄半透明、在神經(jīng)和血管表面增厚呈白色；沿神經(jīng)根絲及血管間隙之間行瘤內(nèi)分塊切除，繼之分離腫瘤包膜，如此交替，腦干側(cè)包膜粘連緊密，予以殘留，少量出血以海綿棉片覆蓋壓迫。對側(cè)CPA池內(nèi)腫瘤無法清除，予以殘留。術(shù)后患者意識清楚，四肢活動可，術(shù)后2天出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱等癥狀，予以行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液呈茶色，GLU 2.5 mmol/L，PRO 2.45mmol/L，紅細胞3400 000×106/L ，白細胞420×106/L，考慮術(shù)后無菌性炎癥（頭顱CT見圖2b），給予患者激素等對癥治療后，患者癥狀有所緩解，但恢復(fù)較慢。后予以患者行腰大池引流11天，于術(shù)后44天好轉(zhuǎn)出院（頭顱CT見圖2d）。出院后第8天患者突發(fā)意識不清，呼之不應(yīng)，急診復(fù)查頭顱CT（圖e）提示：術(shù)區(qū)出血，形成血腫，且患者很快出現(xiàn)腦疝，繼而呼吸心跳驟停，后因搶救無效死亡。

圖2 病例2影像學(xué)資料

2 討論

2.1 顱內(nèi)表皮樣囊腫的病理特征

顱內(nèi)表皮樣囊腫是一種罕見的、緩慢生長的先天性良性腫瘤，占所有顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的0.2%～1.0%，發(fā)病平均年齡為40歲[1]。通常發(fā)生在神經(jīng)形成的過程中，一般為妊娠的第3周至第5周，由異位的外胚層上皮細胞逐漸形成囊腫[4]；也有報道稱，一些創(chuàng)傷性操作如腰椎穿刺術(shù)、顱內(nèi)手術(shù)或顱腦損傷等可造成表皮細胞異位，從而成為后天獲得性表皮樣囊腫的誘發(fā)因素[5]。病理學(xué)研究表明，表皮樣囊腫的病灶界限清晰，包膜完整且為雙層結(jié)構(gòu)，多為囊性。其囊壁外層為纖維結(jié)締組織，內(nèi)層為復(fù)層鱗狀上皮細胞，因而伴隨著內(nèi)層細胞的不斷分裂并壞死、脫落，持續(xù)形成囊內(nèi)容物，腫瘤得以不斷長大。由于脫落物常含脂肪、膽固醇結(jié)晶等物質(zhì)，使得細胞呈現(xiàn)珍珠色，表皮樣囊腫也被稱為“膽脂瘤”或“珍珠瘤”。同時，其獨特的成分也被認為與其獨特的并發(fā)癥如無菌性腦膜炎、術(shù)后遲發(fā)性出血等相關(guān)[6]。顱內(nèi)表皮樣囊腫可以生長于硬膜下、硬膜外以及板障內(nèi)，最常見于腦橋小腦角、鞍上、基底池等部位[7]，其生長模式多呈線性，具有“見縫就鉆”的特性，易包繞臨近神經(jīng)和血管、壓迫周圍腦組織等，從而表現(xiàn)出聽力下降、頭痛頭暈、三叉神經(jīng)痛、視力障礙、共濟失調(diào)等相關(guān)的臨床癥狀。但因其生長十分緩慢，患者起病隱匿，臨床癥狀不甚明顯，且常不具特異性[8]，往往發(fā)現(xiàn)時腫瘤的占位效應(yīng)已較為明顯，手術(shù)的風(fēng)險及并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之提高。另外，表皮樣囊腫雖然屬于良性病變，但也有著一定的惡變可能[9]，以鱗狀細胞癌最為常見。一般來說，因其囊內(nèi)容物的特點，典型的表皮樣囊腫在計算機斷層掃描（CT）上呈現(xiàn)等低密度影，MRI檢查在T1WI上顯示低信號，T2WI為高信號[10]，DWI上呈現(xiàn)高信號，且無明顯強化，術(shù)前的影像學(xué)檢查在對疾病的診斷與鑒別診斷上具有重要的參考價值。但當(dāng)囊腫腔內(nèi)成分發(fā)生較大改變、囊腫伴隨繼發(fā)性出血或邊緣鈣化等情況時，其影像學(xué)表現(xiàn)往往不甚典型[11]。

2.2 術(shù)后遲發(fā)性出血因素分析

手術(shù)切除是表皮樣囊腫目前最有效的治療方法，其術(shù)后常見的并發(fā)癥包括發(fā)熱、無菌性腦膜炎、顱神經(jīng)損傷、腦積水等等，患者可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、頸項強直甚至意識障礙等相關(guān)癥狀。其中，術(shù)后創(chuàng)腔遲發(fā)性出血是一種較為罕見但后果嚴(yán)重的并發(fā)癥，它指的是術(shù)后首次復(fù)查頭顱CT時未見出血，而在72 h后術(shù)區(qū)周圍再次出血并表現(xiàn)出臨床癥狀的惡化[3]，目前國內(nèi)外文獻仍報道較少。我院神經(jīng)外科近10年來收治經(jīng)手術(shù)治療的顱內(nèi)表皮樣囊腫150例，其中伴發(fā)術(shù)后遲發(fā)性出血2例，發(fā)生概率為1.33%；北京天壇醫(yī)院曾統(tǒng)計20余年內(nèi)經(jīng)手術(shù)治療的顱內(nèi)表皮樣囊腫719例，伴發(fā)術(shù)后遲發(fā)性出血的有15例，發(fā)病率為2.1%[12]，這也高于其他顱內(nèi)腫瘤術(shù)后出血的發(fā)病率。目前，對于顱內(nèi)表皮樣囊腫術(shù)后遲發(fā)性出血的原因尚無定論，各方面的研究傾向于一些觀點：①自囊腫生長伊始，便逐漸對瘤周組織、血管等產(chǎn)生不同程度的壓迫，這種長期的壓迫會導(dǎo)致瘤周血管彈性的減退，反之脆性增加；另外，其內(nèi)容物包括膽固醇、脂肪酸等對囊壁和瘤周血管具有一定的腐蝕刺激性，在長期的生長過程中，表皮樣囊腫逐漸通過增強對瘤周血管的黏附作用，從而達到一種相對平衡狀態(tài)[2]。手術(shù)切除囊腫不僅使瘤周血管游離出來，反復(fù)搏動，導(dǎo)致脆性血管在術(shù)后出現(xiàn)破裂出血；同時手術(shù)也解除了瘤體與瘤周血管的黏附，破壞了其相對平衡的狀態(tài)，從而使得術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險增加。②術(shù)中囊腫破裂，具有腐蝕性的囊內(nèi)容物溢出或術(shù)后有部分殘留，可導(dǎo)致術(shù)后無菌性炎癥的發(fā)生，并可緩慢地腐蝕血管壁，血管損傷較重者可出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血。Ren等[13]通過研究發(fā)現(xiàn)，通過獲取囊周及囊內(nèi)的部分血管進行投射電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)外膜及肌細胞中可見不同程度的凋亡、壞死、水腫等，并伴有炎性細胞的浸潤破壞。③表皮樣囊腫因其生長特點，在確診時往往瘤體較大，且與周圍結(jié)構(gòu)粘連緊密，常包裹血管和神經(jīng)，使得手術(shù)難度增加，造成術(shù)中對血管及周圍腦組織的損傷，術(shù)中止血不徹底等，從而導(dǎo)致術(shù)后出血，但這種出血往往發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi)。④有一種假說認為：肉芽組織可能是顱內(nèi)遲發(fā)性出血的原因之一。有學(xué)者曾經(jīng)報道過對顱內(nèi)表皮樣囊腫術(shù)前自發(fā)性出血的病例的研究，Inoue等[14]發(fā)現(xiàn)，囊腫內(nèi)容物中包含異物肉芽組織，其內(nèi)分布有血管；Chen 等[15]通過對出血部位進行病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，出血部位周圍有肉芽組織形成，同時在肉芽組織中觀察到血管增生的現(xiàn)象。根據(jù)這些現(xiàn)象他們認為術(shù)前的自發(fā)性出血可能是由肉芽組織引起的。因此，或許術(shù)后遲發(fā)性出血與術(shù)前自發(fā)性出血的病因有一定的相似之處。

2.3 小結(jié)

綜上所述，目前雖然有各種各樣的認識，但對于顱內(nèi)表皮樣囊腫術(shù)后遲發(fā)性出血的原因仍有待進一步研究。在臨床工作中我們應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防該并發(fā)癥，結(jié)合既往臨床工作、本組兩例患者病情演變及文獻復(fù)習(xí)，總結(jié)經(jīng)驗如下：①在保護正常血管、神經(jīng)組織的前提下，術(shù)中應(yīng)盡可能地爭取囊腫及其包膜的完整切除；在切除囊內(nèi)容物后，對于無粘連的囊壁組織，也應(yīng)當(dāng)盡可能地廣泛切除；另外，應(yīng)注意避免囊腫碎屑及囊內(nèi)容物隨腦脊液擴散，切除過程中用棉片保護好周圍正常的組織結(jié)構(gòu)，用生理鹽水反復(fù)沖洗瘤腔，也可用含地塞米松的生理鹽水反復(fù)沖洗。這些均有助于降低術(shù)后出血的風(fēng)險。②術(shù)后如有發(fā)熱，積極行腰椎穿刺術(shù)，可促進腦脊液的循環(huán)更新，減少無菌性炎癥對局部血管的刺激，從而減少出血的機會。本研究2例患者術(shù)后均先后出現(xiàn)了無菌性腦膜炎，可能預(yù)示著該并發(fā)癥的特點，因此對術(shù)后此類情況應(yīng)予以重視并提高防范意識。③提高對術(shù)后遲發(fā)性出血的認識并保持警惕性，如患者出現(xiàn)突發(fā)頭痛、意識障礙等癥狀，應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT及腰椎穿刺術(shù)，明確有無出血，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。