張會(huì)良 林志炯 韓海寧

廣東省中山市中醫(yī)院骨科，廣東中山 528400

髖關(guān)節(jié)是機(jī)體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，具有多軸性，正常情況下，該關(guān)節(jié)各向受力屬于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。當(dāng)患者直立行走時(shí)，髖關(guān)節(jié)能夠作為平衡杠桿的支點(diǎn)，外展肌肌力以及自身體質(zhì)量屬于杠桿的雙向受力，在髖關(guān)節(jié)上共同作用[1]。而此時(shí)一旦機(jī)體重心從負(fù)重髖關(guān)節(jié)偏離，會(huì)導(dǎo)致外展肌承受壓力劇增，而負(fù)重增加會(huì)導(dǎo)致外展肌承受壓力降低。只有在這兩種方向的受力平衡才能保障髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，一旦出現(xiàn)失衡，便會(huì)誘發(fā)髖關(guān)節(jié)疾病[2]。髖關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙、關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)疼痛等臨床表現(xiàn)。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)疾病治療中的常用手段，該治療方式能夠有效緩解髖關(guān)節(jié)疾病造成的疼痛，對(duì)患肢功能進(jìn)行重建，進(jìn)而使患者的生活質(zhì)量得以提高。臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，為了保障患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使髖關(guān)節(jié)應(yīng)力得以分散，重建股骨偏心距具有較大的作用。本研究通過(guò)探討80例于2018年1月至2021年6月在廣東省中山市中醫(yī)院（我院）接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者情況，為重建股骨偏心距的價(jià)值提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入對(duì)象為80例于2018年1月至2021年6月在我院骨科接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，根據(jù)股骨偏心距是否得到重建分為對(duì)照組與觀察組。其中對(duì)照組患者30例，未得到重建，觀察組患者50例，得到重建。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：ZYY2021-143號(hào)），已獲取患者或其家屬知情同意。對(duì)照組男18例，女12例，年齡40～85歲，平均（67.02±2.24）歲，股骨頭壞死12例，股骨頸骨折18例；觀察組男30例，女20例。年齡40～85歲，平均（67.03±2.25）歲，股骨頭壞死21例，股骨頸骨折29例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①符合人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)；②假體使用生物型假體；③患者為首次接受該術(shù)式治療，并為單側(cè)肢體患?。虎苤委熐跋轮×棰跫?jí)；⑤Ficat分期中股骨頭壞死為Ⅲ、Ⅳ期。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)CT等診斷提示存在代謝性骨病或病理性骨折者；②影像學(xué)資料缺失者；③合并精神疾病者；④合并腫瘤疾??；⑤合并感染性疾病或重要臟器功能障礙疾病；⑥人工髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)者。

1.2 方法

所有患者均接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。仰側(cè)臥位，全身麻醉，輔助頂棒固定肢體。髖關(guān)節(jié)直接前方切口或者后外側(cè)切口，長(zhǎng)10～15 cm切開(kāi)皮膚，將深筋膜以及皮下組織做好鈍性分離，將髖關(guān)節(jié)囊暴露，切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，松解股骨頸內(nèi)下方關(guān)節(jié)囊。暴露股骨頸，修整股骨頸，將股骨頭取出。充分暴露髖臼，髖臼逐層打磨，將髖臼假體置入。暴露股骨頸，開(kāi)孔并逐步擴(kuò)髓，植入安裝股骨假體柄、頭、頸，行髖關(guān)節(jié)復(fù)位。C臂X光透視明確假體安放位置滿意。將引流管關(guān)節(jié)腔內(nèi)，對(duì)切口應(yīng)用生理鹽水沖洗，依次縫合，外敷料包扎。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①所有患者均在術(shù)后接受雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X線片攝片檢查。檢查過(guò)程中，患者內(nèi)旋雙下肢至15°，兩腳尖相對(duì)，確保雙側(cè)閉孔對(duì)稱，放射床與X線球管的垂直距離為1 m，調(diào)整至相同的放大倍數(shù)，以雙側(cè)股骨中上三分之一為投照范圍。②比較兩組患者治療前、術(shù)后第一天的股骨偏心距。測(cè)定方法為，以股骨頭為球形，球心為股骨頭旋轉(zhuǎn)中心，在影像學(xué)攝片上通過(guò)“雙弦法”將股骨頭假體或股骨頭的旋轉(zhuǎn)中心進(jìn)行確定，再將兩側(cè)股骨干的縱軸線，將縱軸線的垂線刀圓心的距離為股骨偏心距。將健側(cè)與患側(cè)股骨偏心距測(cè)量值進(jìn)行比較，差值未超過(guò)4 mm，說(shuō)明股骨偏心距得到重建。③比較兩組患者治療前，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年的髖關(guān)節(jié)功能情況。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定指標(biāo)包括髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[6]以及髖外展肌力臂的值。其中髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度是指外旋（30°～40°）、內(nèi)旋（40°～50°）、內(nèi)收（20°～30°）、外展（30°～45°）、后伸（10°～15°）以及前屈（130°～140°）不同活動(dòng)方向角度的總和；Harris評(píng)分包括畸形、活動(dòng)范圍、功能、疼痛四個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分滿分分別為4、5、47、44分。量表滿分100分，分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能越佳；髖外展肌力臂是行股骨頭旋轉(zhuǎn)中心至同側(cè)股骨大粗隆切線的垂線，垂線的距離即為髖外展肌力臂。④比較治療前、術(shù)后半年髖臼前傾角以及外展角的值，測(cè)定方法為Murray法[7]。⑤比較術(shù)后半年雙下肢等長(zhǎng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者股骨偏心距情況比較

治療前，兩組患者健側(cè)以及患側(cè)股骨偏心距比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后1 d兩組患者患側(cè)股骨偏心距以及患側(cè)與健側(cè)的偏心距差值比較，觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者股骨偏心距情況比較（mm，±s）

表1 兩組患者股骨偏心距情況比較（mm，±s）

組別 n 健側(cè)患側(cè) 術(shù)后1 d患側(cè)與健側(cè)的偏心距差值治療前 術(shù)后1 d對(duì)照組30 43.78±2.55 37.49±2.32 47.32±2.61 4.33±0.88觀察組50 43.81±2.56 37.51±2.33 43.61±2.55 1.95±0.53 t值 0.051 0.037 6.245 15.123 P值 0.960 0.970 0.000 0.000

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

治療前，兩組患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分以及髖外展肌力臂比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后半年，兩組患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分以及髖外展肌力臂比較，觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（±s）

組別 n 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°） 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分（分）治療前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后半年 治療前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后半年對(duì)照組30 75.44±2.35 119.23±4.02 166.93±4.43 182.44±5.88 42.66±1.54 67.43±2.03 78.77±2.63 86.44±3.43觀察組50 75.45±2.36 139.02±4.66 184.93±4.98 199.92±6.33 42.67±1.55 71.87±2.43 87.43±2.81 95.22±3.55 t值 0.016 17.613 14.792 11.082 0.025 7.680 12.324 9.742 P值 0.987 0.000 0.000 0.000 0.980 0.000 0.000 0.000組別 n 髖外展肌力臂（mm）治療前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后半年對(duì)照組30 48.11±0.54 49.98±0.58 52.32±0.76 54.55±0.82觀察組50 48.12±0.55 53.09±0.64 55.81±0.82 56.82±1.54 t值 0.071 19.722 17.097 7.126 P值 0.944 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者髖臼前傾角以及外展角的值比較

治療前、術(shù)后半年，兩組患者髖臼前傾角以及外展角的值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者髖臼前傾角以及外展角的值比較（°，±s）

表3 兩組患者髖臼前傾角以及外展角的值比較（°，±s）

組別 n 前傾角 外展角治療前 術(shù)后半年 治療前 術(shù)后半年對(duì)照組30 17.54±1.22 17.33±1.12 42.66±1.55 42.72±1.57觀察組50 17.22±1.23 17.12±1.13 42.68±1.56 42.73±1.58 t值 1.012 0.723 0.050 0.025 P值 0.316 0.473 0.960 0.981

2.4 兩組患者雙下肢等長(zhǎng)情況比較

術(shù)后半年，對(duì)照組有15例患者存在雙下肢不等長(zhǎng)情況，發(fā)生率為50.00%；觀察組有5例患者存在雙下肢不等長(zhǎng)情況，發(fā)生率為10.00%。兩組患者的術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)率比較，觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.000，P=0.000）。

3 討論

髖關(guān)節(jié)是對(duì)人體骨盆解剖部位進(jìn)行維持的重要部位，保障了人體的行走功能，是機(jī)體外展肌與自身重力動(dòng)態(tài)平衡的控制點(diǎn)[8]。其中，內(nèi)層的臀小肌以及臀中肌與外層的闊筋膜張肌是組成髖外展肌的主要結(jié)構(gòu)。而導(dǎo)致人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖外展肌功能變差的主要因素有兩點(diǎn)，一是手術(shù)期間因手術(shù)入路或手術(shù)視野的暴露對(duì)臀小肌、臀中肌以及其他周?chē)浗M織造成的損傷；二是手術(shù)期間髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心被破壞，進(jìn)而造成杠桿兩端受力受到影響[9-10]。結(jié)合本研究對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)功能以及髖外展肌力臂的研究結(jié)果，治療前，觀察組與對(duì)照組患者健側(cè)以及患側(cè)股骨偏心距比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后1 d觀察組與對(duì)照組患者患側(cè)股骨偏心距以及患側(cè)與健側(cè)的偏心距差值比較，觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；治療前，觀察組與對(duì)照組患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分以及髖外展肌力臂比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后半年，觀察組與對(duì)照組患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分以及髖外展肌力臂比較，觀察組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。這一觀點(diǎn)與胥伯勇等[11]發(fā)表的相關(guān)文章觀點(diǎn)一致，提示術(shù)中股骨偏心距成功重建者其術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)功能以及髖外展肌力臂得以更好地恢復(fù)。因此，股骨偏心距重建效果對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有積極促進(jìn)影響。股骨偏心距縮小，能夠使骨接觸面與股骨柄假體中存在的內(nèi)翻應(yīng)力得以減弱，能夠更好地促進(jìn)髖關(guān)節(jié)外展功能的恢復(fù)，進(jìn)而保障骨盆平衡，使髖關(guān)節(jié)更具穩(wěn)定性[12]。而股骨偏心距較大，術(shù)后患者的活動(dòng)期間會(huì)導(dǎo)致髖外展肌不斷受到刺激而發(fā)生收縮，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷變大，導(dǎo)致假體受損，會(huì)增加術(shù)后肌肉疲勞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的下肢功能恢復(fù)造成負(fù)性影響[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組患者的術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)率比較，觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。提示股骨偏心距是否重建會(huì)直接影響到患者術(shù)后雙下肢等長(zhǎng)的恢復(fù)情況。在正常情況下，股骨頸干角約為127°，要比臨床應(yīng)用率較高的假體頸干角略低。為了保障股骨偏心距的重建，可通過(guò)加長(zhǎng)頭或加長(zhǎng)頸達(dá)到這一效果。但加長(zhǎng)頸后會(huì)導(dǎo)致患肢長(zhǎng)度增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)跛行、坐骨神經(jīng)麻痹、髖關(guān)節(jié)疼痛等情況。經(jīng)相關(guān)研究學(xué)者表明[14]，偏心距以及股骨應(yīng)力呈正相關(guān)，股骨頸長(zhǎng)的范圍為35～44 mm時(shí)，股骨假體應(yīng)力最低，更能夠保障股骨偏心距達(dá)到重建。

相關(guān)學(xué)者認(rèn)為[15]，髖臼前傾角以及外展角也會(huì)對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍造成影響。提出此觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為[16]，假體位置不佳會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及活動(dòng)度受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)出現(xiàn)無(wú)菌性松動(dòng)、假體磨損增加以及脫位的情況發(fā)生，而術(shù)者的主觀判斷、術(shù)中體位的選擇以及患者的實(shí)際情況均會(huì)對(duì)髖臼前傾角以及外展角造成影響。但本研究結(jié)果表明，治療前、術(shù)后半年，觀察組與對(duì)照組患者髖臼前傾角以及外展角的值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。這一結(jié)果與相關(guān)研究存在偏差，但考慮本研究納入樣本量有限，故可在日后臨床研究中加大研究范圍，提高臨床結(jié)果的可靠性。

綜上所述，重建股骨偏心距能夠促進(jìn)接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并會(huì)影響術(shù)后雙下肢的等長(zhǎng)情況，但不會(huì)對(duì)髖臼前傾角以及外展角造成影響。