李銘章 陳廣輝 黃 偉 王洪偉 高 鋒 易小友 殷浩榮 楊海寶

廣東省東莞市東華醫(yī)院第一住院部骨一科，廣東東莞 523110

急性髕骨脫位主要是指受到直接或間接暴力作用，導(dǎo)致髕骨滑移脫出股骨溝，通常髕骨體會(huì)滑移至股骨外踝外側(cè)[1]。內(nèi)側(cè)支持帶尤其是內(nèi)側(cè)髕股韌帶是避免髕骨向外脫位的關(guān)鍵穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。當(dāng)發(fā)生髕骨脫位后，患者通常會(huì)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)支持帶損傷情況，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛。另外，撕脫骨折及髕骨軟骨骨折等情況也較為常見。髕骨軟骨骨折是對(duì)軟骨下骨和髕骨關(guān)節(jié)面軟骨同時(shí)產(chǎn)生損傷的一種骨折類型。本課題組在前期臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在髕骨軟骨骨折中，僅出現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)面軟骨剝脫，并未發(fā)生軟骨下骨折，因此將其稱之為peeloff損傷[2]。對(duì)于該種骨折類型，因未出現(xiàn)軟骨下骨折情況，極易導(dǎo)致疾病漏診或誤診，并且若未能及時(shí)采取有效措施干預(yù)，容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)腔游離體等不良情況，進(jìn)而對(duì)膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生不利影響[3]。當(dāng)前臨床在髕骨軟骨骨折（peeloff損傷）方面研究較少，還未能探尋出一種有效的治療方式，仍需開展深入研究。為此，本研究對(duì)急性髕骨脫位合并髕骨軟骨骨折（peeloff損傷）剝皮樣損傷患者經(jīng)骨縫合治療情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2021年1月東莞市東華醫(yī)院收治的50例急性髕骨脫位合并髕骨軟骨骨折（peeloff損傷）剝皮樣損傷患者作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料。依據(jù)手術(shù)治療方式不同分成試驗(yàn)組與常規(guī)組，每組各25例。試驗(yàn)組中女10例，男15例；年齡20～28歲，平均（20.27±1.05）歲；右側(cè)骨折9例、左側(cè)骨折16例；交通事故傷4例、體育運(yùn)動(dòng)損傷6例、扭傷15例。常規(guī)組中女11例，男14例；年齡20～27歲，平均（20.31±1.08）歲；右側(cè)骨折10例、左側(cè)骨折15例；交通事故傷5例、體育運(yùn)動(dòng)損傷5例、扭傷15例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均屬于急性損傷，且在開展膝關(guān)節(jié)核磁共振檢查后被確診為髕骨軟骨骨折（peeloff損傷），同時(shí)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)支持帶撕裂情況[4]；②年齡12～50歲；③在關(guān)節(jié)鏡下能夠觀察到髕骨關(guān)節(jié)面存在軟骨缺失情況，同時(shí)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)同缺失部位形態(tài)相似的軟骨片；④膝關(guān)節(jié)存在外翻扭傷史以及屈曲扭傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)體凝血功能有嚴(yán)重異常情況者；②伴有嚴(yán)重心腦血管異常情況者[5]。

1.2 方法

術(shù)前對(duì)膝關(guān)節(jié)開展長(zhǎng)腿支具伸直位固定，指導(dǎo)其制動(dòng)，并開展MRI檢查（圖1）。在術(shù)前30 min予以患者抗生素靜脈滴注治療，預(yù)防感染。麻醉方式可選擇氣管插管全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，協(xié)助患者呈平臥位，將止血帶綁在患肢上，對(duì)手術(shù)區(qū)域?qū)嵤┏Ｒ?guī)消毒并鋪巾，并在使用止血帶情況下開展手術(shù)。使用膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行檢查，觀察髕骨關(guān)節(jié)面軟骨缺失情況（圖2），在對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行探查時(shí)，發(fā)現(xiàn)其中有同缺失部位形態(tài)接近的軟骨片。對(duì)髕骨軟骨剝脫大小、范圍、深度以及具體位置進(jìn)行觀察，可在髕骨內(nèi)側(cè)做一小切口或利用關(guān)節(jié)鏡將軟骨片取出，對(duì)膝關(guān)節(jié)實(shí)施清理。

圖1 術(shù)前MRI檢查見髕骨軟骨剝皮樣損傷

圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見髕骨關(guān)節(jié)面存在軟骨缺失；術(shù)中在關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)同缺失部位形態(tài)相似的軟骨片；術(shù)中取出的軟骨游離體

予以常規(guī)組患者錨釘縫合手術(shù)治療。選擇髕內(nèi)側(cè)手術(shù)切口，于髕骨邊緣5 mm部位將內(nèi)側(cè)支持帶切開，有限打開膝關(guān)節(jié)腔后探查。將髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面進(jìn)行輕度翻轉(zhuǎn)，觀察髕骨關(guān)節(jié)面軟骨缺損部位。復(fù)位游離骨片，選擇相應(yīng)進(jìn)針點(diǎn)，鉆孔并將錨釘擰入，過(guò)線打結(jié)固定軟骨塊，將膝關(guān)節(jié)屈曲呈直角狀態(tài)，并縫合髕內(nèi)側(cè)支持帶，之后關(guān)閉手術(shù)切口。

予以試驗(yàn)組患者經(jīng)骨縫合手術(shù)治療。于髕內(nèi)側(cè)做一手術(shù)切口，內(nèi)側(cè)支持帶切開部位選擇在髕骨邊緣5 mm處，將膝關(guān)節(jié)腔有限切開后實(shí)施探查。對(duì)髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面進(jìn)行輕微翻轉(zhuǎn)后，即可觀察到髕骨關(guān)節(jié)面缺失軟骨部位，軟骨片復(fù)位在缺失部位，同時(shí)在其邊緣選擇四個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，由髕骨主體由內(nèi)向外垂直進(jìn)行鉆孔，可使用直徑1.5 mm的帶孔克氏針，確保軟骨片為“紐扣眼”狀四邊形，在兩孔間放置可吸收線，并通過(guò)孔道拔出克氏針，同時(shí)將縫線帶出并打結(jié)，將打結(jié)部位埋在髕前皮下。將患者膝關(guān)節(jié)屈曲成直角狀態(tài)，利用帶線錨釘對(duì)髕內(nèi)側(cè)支持帶進(jìn)行縫合，進(jìn)而對(duì)髕骨外脫位情況開展矯正（圖3）。最后使用無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行全面沖洗，并在關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入負(fù)壓引流管，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合，外層使用無(wú)菌敷料進(jìn)行包扎。術(shù)后實(shí)施MRI復(fù)查（圖4）。

圖3 術(shù)中有限切開，經(jīng)骨縫合髕骨軟骨；鏡下所見軟骨縫合滿意

圖4 術(shù)后MRI提示髕骨軟骨骨折愈合良好

兩組在術(shù)后均采用相同康復(fù)方案：術(shù)后開展常規(guī)換藥，每日進(jìn)行2次冰敷，要求時(shí)間為30 min。術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，密切觀察引流情況，待引流量明顯減少后可將引流管拔除。在術(shù)后當(dāng)日可指導(dǎo)患者臥床開展股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，在術(shù)后第4天即可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)因長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)而出現(xiàn)粘連情況，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為0°～60°，不可實(shí)施主動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后可使用拐杖等進(jìn)行不負(fù)重狀態(tài)下行走練習(xí)，同時(shí)進(jìn)行髕骨內(nèi)推及直腿抬高等措施。手術(shù)過(guò)程中記錄手術(shù)時(shí)間以及出血量。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②比較兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能得分。使用膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm）評(píng)分[6]，分別從跛行（5分）、支撐（5分）、交鎖（15分）、不穩(wěn) 定（25分）、疼 痛（25分）、腫脹（10分）、爬樓梯（10分）、下蹲（5分）分析，最終得分同膝關(guān)節(jié)功能呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于常規(guī)組，住院時(shí)間短于常規(guī)組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較（±s）

組別 n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）常規(guī)組25 75.36±3.16 68.93±5.13 13.52±2.69試驗(yàn)組25 75.87±3.21 35.97±4.72 8.09±1.78 t值 0.566 23.641 8.417 P值 0.574 0.001 0.001

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能得分比較

術(shù)前兩組膝關(guān)節(jié)功能得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組膝關(guān)節(jié)功能得分均高于術(shù)前，試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能得分高于常規(guī)組（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能得分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能得分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 t值 P值常規(guī)組 25 50.36±4.12 70.95±4.92 16.043 0.001試驗(yàn)組 25 50.47±4.26 86.31±5.22 26.597 0.001 t值 0.093 10.700 P值 0.926 0.001

3 討論

髕骨處于股骨遠(yuǎn)端前，在髕骨后是關(guān)節(jié)軟骨，其同股骨滑車共同組成髕股關(guān)節(jié)。當(dāng)髕骨受到直接或間接暴力影響后，極易對(duì)髕骨軟骨產(chǎn)生損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)時(shí)，髕骨向外側(cè)脫位或半脫位瞬間，會(huì)使其內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面同股骨外髁出現(xiàn)位置移動(dòng)性擠壓，當(dāng)膝關(guān)節(jié)在伸直時(shí)，髕骨可逐漸復(fù)位，但是骨嵴會(huì)卡在股骨外髁上，導(dǎo)致股四頭肌出現(xiàn)強(qiáng)烈收縮牽拉，髕骨在向上時(shí)會(huì)導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)面骨軟骨處于切線位時(shí)出現(xiàn)剝皮樣軟骨骨折，該種骨折類型多伴有髕內(nèi)側(cè)支持帶撕裂情況存在[7]。對(duì)于出現(xiàn)peeloff損傷的髕骨軟骨骨折患者，呈游離狀態(tài)的骨片不攜帶松質(zhì)骨，因此在X線片檢查時(shí)無(wú)顯影，在CT檢查時(shí)通常也不會(huì)出現(xiàn)骨折軟骨成分，因此極易造成誤診及漏診情況[8]。當(dāng)前，臨床對(duì)髕骨軟骨骨折伴髕骨脫位一般選擇手術(shù)方式治療，在手術(shù)過(guò)程中對(duì)較大骨折塊進(jìn)行復(fù)位和固定，并對(duì)損傷軟骨面和內(nèi)側(cè)支持帶進(jìn)行修復(fù)，進(jìn)而降低反復(fù)脫位風(fēng)險(xiǎn)[9]。但在手術(shù)方式選擇方面，臨床尚未形成統(tǒng)一結(jié)論，仍需開展深入研究。

目前可吸收螺釘、克氏針及鋼絲等是臨床用于髕骨軟骨骨折內(nèi)固定的常用材料，但是在使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其存在較大局限性[10]。伴隨關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及在臨床廣泛使用，將其應(yīng)用在急性髕骨脫位伴髕骨軟骨骨折治療中，使用關(guān)節(jié)鏡能夠直接對(duì)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，掌握關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，并了解損傷程度，以便實(shí)施準(zhǔn)確治療[11]。使用可吸收線對(duì)髕骨軟骨骨折塊進(jìn)行縫合，能夠發(fā)揮一定固定作用。但是在固定方式方面，選擇經(jīng)骨縫合方式，利用克氏針在軟骨片邊緣鉆孔并帶出可吸收縫線，打結(jié)后達(dá)到縫合目的[12-13]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于常規(guī)組，住院時(shí)間短于常規(guī)組（P＜ 0.05）。術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組Lysholm得分高于常規(guī)組（P＜ 0.05）。當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生骨折情況時(shí)，會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面造成損傷，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)功能[14]。若未能對(duì)關(guān)節(jié)面解剖形態(tài)進(jìn)行有效恢復(fù)，極易在后期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等情況，降低膝關(guān)節(jié)功能。實(shí)施經(jīng)骨縫合，使用1.5 mm帶孔克氏針在髕骨主體上從內(nèi)向外垂直鉆孔，在兩孔間導(dǎo)入可吸收縫線，通過(guò)克氏針孔道抽緊后分別打結(jié)，能夠避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，既可保證相對(duì)較高的固定強(qiáng)度，還可增加軟骨骨折愈合機(jī)會(huì)，避免發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。另外還能夠使關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)恢復(fù)，并且將復(fù)位后的髕骨軟骨塊妥善固定，同時(shí)發(fā)揮恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整以及保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用[15]。但是本研究也存在一定局限性，受到研究樣本量較小以及研究時(shí)間較短等因素影響，對(duì)開展該項(xiàng)治療措施的全面作用還未能有效掌握，因此在今后還需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，完善操作技術(shù)，對(duì)可吸收線經(jīng)骨縫合急性髕骨脫位伴髕骨軟骨骨折（peeloff損傷）剝皮樣損傷的作用進(jìn)行深入分析。

綜上，急性髕骨脫位伴髕骨軟骨骨折（peeloff損傷）剝皮樣損傷患者，使用可吸收線進(jìn)行經(jīng)骨縫合，對(duì)內(nèi)固定器械無(wú)特殊要求，不僅能夠維持軟骨穩(wěn)定性，還可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，發(fā)揮重要作用。