邱 輝 徐亞非 伍美藝 劉永明 李冠軍 謝健良

南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院骨科，廣東佛山 528244

慢性骨髓炎是指細(xì)菌感染引起并伴骨質(zhì)破壞的慢性炎癥疾病，常見病因?yàn)檠葱怨撬柩?、骨折術(shù)后細(xì)菌感染等，發(fā)病后出現(xiàn)肢體紅腫、破潰流膿、色素沉著等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷或感染性休克[1]。隨著抗生素的濫用，導(dǎo)致病菌譜改變，革蘭陰性菌、厭氧菌比例升高，萬古霉素?zé)o法覆蓋這些致病菌，影響治療效果[2]。針對(duì)此種情況，現(xiàn)臨床探索載敏感抗生素硫酸鈣的治療，實(shí)現(xiàn)針對(duì)性、高效的殺菌，同時(shí)改進(jìn)手術(shù)模式，利用臭氧生理鹽水沖洗殘留細(xì)菌，負(fù)壓封閉引流保護(hù)創(chuàng)面[3]。為此，本研究對(duì)負(fù)壓封閉引流、臭氧生理鹽水沖洗聯(lián)合載敏感抗生素硫酸鈣治療慢性骨髓炎的療效進(jìn)行探討，選擇2020年1月至2021年8月南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院（我院）收治的慢性骨髓炎患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年8月我院收治的慢性骨髓炎患者作為研究對(duì)象，共45例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對(duì)照組22例，觀察組23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者合作，能進(jìn)行有效溝通；既往有急性骨髓炎或創(chuàng)傷性骨折病史，有竇道形成，排出膿性分泌物；符合《實(shí)用骨科學(xué)》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血障礙或存在活動(dòng)性出血傷口者；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；智力低下，無自主活動(dòng)能力者；患有精神障礙性疾病者；嚴(yán)重內(nèi)科疾病未得到良好控制者；不合作者或者不能根據(jù)研究要求進(jìn)行治療者。對(duì)照組男15例，女7例，年齡25～62歲，平均（45.68±3.84）歲，病程5～23個(gè)月，平均（10.94±1.18）個(gè)月，病因：血源性6例，創(chuàng)傷性16例；觀察組男14例，女9例，年齡27～62歲，平均（45.75±3.87）歲，病程5～24個(gè)月，平均（10.92±1.16）個(gè)月，病因：血源性5例，創(chuàng)傷性18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組入院后行影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室等檢查，明確病灶范圍及嚴(yán)重程度，留取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析，靜脈滴注敏感抗生素，若轉(zhuǎn)陰則采用廣譜抗生素。一期行清創(chuàng)術(shù)，仰臥位，全身麻醉，依據(jù)病灶位置及范圍切開皮膚，取出殘留異物，對(duì)竇道、肉芽、死骨和瘢痕組織等進(jìn)行清理，經(jīng)感染部位開窗入髓腔清理游離死骨，用碘伏溶液浸泡5～10 min，再用加慶大霉素的生理鹽水徹底沖洗髓腔，完成后重新消毒，更換手術(shù)器械。制備載萬古霉素硫酸鈣（英國(guó)百賽公司，批號(hào)：20173466999，5 ml粉劑），待凝固后制成直徑3 mm的顆粒，均勻充填至骨空腔中，引流管充分引流。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素。

觀察組入院檢查、用藥及一期行清創(chuàng)術(shù)同對(duì)照組，術(shù)中取病灶組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析，病灶清除后給予負(fù)壓封閉引流，依據(jù)創(chuàng)面范圍及性狀制作負(fù)壓封閉引流敷料，覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，針對(duì)過深的創(chuàng)面，流敷料填充至腔底，獨(dú)立連接引流管和沖洗管，生物半透膜材料封閉處理，臭氧生理鹽水持續(xù)沖洗，3～5 d后拆除負(fù)壓封閉引流。二期手術(shù)選擇敏感抗生素結(jié)合硫酸鈣植入病灶，方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 比較兩組治療效果 術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)療效[5]，治愈為體溫正常，原傷口無紅腫、無竇道和分泌物，局部病灶消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常；顯效為創(chuàng)面、竇道愈合良好，骨質(zhì)部分修復(fù)，無殘留死骨，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善；有效為創(chuàng)面、竇道基本愈合，骨組織較穩(wěn)定，殘留不均勻骨組織，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善；無效為創(chuàng)面愈合不佳，存在死骨及空腔。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。術(shù)后定期進(jìn)行植骨床細(xì)菌培養(yǎng)，陰性為細(xì)菌清除，統(tǒng)計(jì)術(shù)后6個(gè)月細(xì)菌清除率（陰性例數(shù)/總例數(shù)×100%）；術(shù)后定期復(fù)查，統(tǒng)計(jì)術(shù)后6個(gè)月骨髓炎復(fù)發(fā)率（復(fù)發(fā)例數(shù)/治療總有效例數(shù)×100%）。

1.3.2 測(cè)定治療前、治療后患者的炎癥因子及血沉指標(biāo) 取靜脈血3 ml離心處理，取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子（tumour necrosis factor-α，TNF-α）；取全血采取魏氏法測(cè)定紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效、復(fù)發(fā)及細(xì)菌清除效果比較

觀察組治療總有效率（95.65%）高于對(duì)照組（72.73%），細(xì)菌清除率（95.65%）高于對(duì)照組（68.18%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。觀察組術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率（0）與對(duì)照組（6.25%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。復(fù)發(fā)患者經(jīng)清創(chuàng)治療后痊愈。見表1。

表1 兩組療效、復(fù)發(fā)及細(xì)菌清除效果比較[n（%）]

2.2 兩組炎癥因子及血沉指標(biāo)比較

治療前兩組CRP、TNF-α、ESR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，觀察組CRP、TNF-α、ESR明顯降低，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥因子及血沉指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組炎癥因子及血沉指標(biāo)比較（±s）

注 CRP：C反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子；ESR：紅細(xì)胞沉降率

組別 n CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） ESR（mm/h）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組23 75.65±8.84 8.81±2.01 28.57±4.63 12.05±1.17 92.25±12.24 15.65±2.24對(duì)照組22 74.28±8.82 21.05±3.73 28.66±4.57 18.84±3.02 92.01±12.31 30.03±4.72 t值 0.520 13.787 0.065 10.028 0.065 13.149 P值 0.605 0.000 0.948 0.000 0.948 0.000

3 討論

慢性骨髓炎病理特征為致病菌持續(xù)存在、低反應(yīng)性炎癥、死骨及竇道形成。目前臨床治療慢性骨髓炎以病灶清創(chuàng)聯(lián)合抗生素治療為主，其中將抗生素充填清創(chuàng)后的腔隙，可實(shí)現(xiàn)局部高濃度殺菌，如載萬古霉素硫酸鈣治療近年來應(yīng)用普遍，但受到多種因素影響，殺菌范圍有限，療效局限性越來越明顯[6-8]。本研究結(jié)果顯示觀察組治療總有效率、細(xì)菌清除率顯著高于對(duì)照組，證實(shí)負(fù)壓封閉引流、臭氧生理鹽水沖洗聯(lián)合載敏感抗生素硫酸鈣治療可促使細(xì)菌清除及病灶消失，利于創(chuàng)面愈合，獲得確切的療效。清除術(shù)后給予負(fù)壓封閉引流與臭氧生理鹽水沖洗，可促使創(chuàng)面處于封閉、干凈的環(huán)境，減少細(xì)菌量，利于白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞進(jìn)入，提高促膠原合成效果，而且臭氧殺菌作用強(qiáng)，可直接作用細(xì)菌DNA，相對(duì)抗生素具有不會(huì)產(chǎn)生耐藥的優(yōu)勢(shì)[9-11]。此外負(fù)壓封閉和沖洗可避免植骨床細(xì)菌和骨髓炎的復(fù)發(fā)。而本研究中對(duì)照組復(fù)發(fā)率也較低，可能與納入樣本量小有關(guān)。同時(shí)聯(lián)合載敏感抗生素硫酸鈣治療，與單純載萬古霉素硫酸鈣治療相比，更能夠控制局部感染，彌補(bǔ)萬古霉素覆蓋致病菌不全面的問題，提高治療效果[12-13]。治療后，觀察組CRP、TNF-α、ESR顯著降低，且顯著低于對(duì)照組，證實(shí)負(fù)壓封閉引流、臭氧生理鹽水沖洗聯(lián)合載敏感抗生素硫酸鈣治療可進(jìn)一步清除炎癥因子，改善血沉指標(biāo)，利于創(chuàng)面愈合，感染控制。與李玉國(guó)等[14]研究結(jié)果“治療后觀察組血清CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組”相近，究其原因?yàn)閱渭兦鍎?chuàng)及載萬古霉素硫酸鈣雖然可起到一定抗感染作用，但部分患者仍可能殘留病灶組織，而利用負(fù)壓封閉引流及臭氧生理鹽水沖洗，不僅可隔絕外界環(huán)境的污染風(fēng)險(xiǎn)，保證創(chuàng)面清潔，改善局部微循環(huán)，同時(shí)可促進(jìn)積血排除，清除細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基，提高感染控制效果[15]。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流、臭氧生理鹽水沖洗聯(lián)合載敏感抗生素硫酸鈣治療慢性骨髓炎的療效好及細(xì)菌清除效果好，利于炎癥減輕，病情控制，值得推廣。