靳朝國 李 華 詹義兵 趙軍華

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院骨科，湖北荊州 434001

隨著經(jīng)濟發(fā)展，越來越多交通事故和生產(chǎn)事故發(fā)生，人們受到損傷的概率明顯增加。各種創(chuàng)傷容易導致皮膚撕脫、軟組織缺損，肌腱和骨骼外露。處理不當或不及時，容易形成慢性創(chuàng)面，難以愈合，繼發(fā)肌腱、骨骼缺血性壞死，甚至致殘[1]。骨、肌腱外露創(chuàng)面的修復一直以來是外科醫(yī)師面臨的棘手問題，治療多數(shù)采用各種皮瓣、肌皮瓣、筋膜瓣進行創(chuàng)面修復，雖然創(chuàng)面能夠修復，但是也要付出很大的創(chuàng)傷代價，容易形成瘢痕，功能與外觀上受到不同程度的影響[2-5]。并且皮瓣修復手術操作復雜，術后易發(fā)生感染、皮瓣臃腫、創(chuàng)傷大且增加了供區(qū)的損傷，手術風險大，費用較高。離心全血得到的血小板濃縮物富含血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）及各種生長因子，對骨及軟組織具有很強的修復作用，已經(jīng)越來越多地用于治療急性創(chuàng)傷、骨缺損及慢性傷口不愈合[6]。PRP在促進創(chuàng)面愈合的臨床應用中已經(jīng)十分普遍，但與聯(lián)合游離皮膚植皮治療皮膚軟組織缺損的應用報道不多。2018年10月至2021年5月，本研究采用PRP聯(lián)合植皮治療皮膚軟組織缺損48例，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2021年5月就診于荊州市第三人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷后導致皮膚和軟組織缺損的48例患者為研究對象。其中男28例，女20例；年齡38～72歲，平均（54.0±9.5）歲；缺損部位：手背及腕關節(jié)13例，前臂4例，小腿6例，足背11例，踝關節(jié)14例，創(chuàng)面缺損面積為（82.5±12.28）cm2。其中合并開放性骨折20例，肌腱及韌帶外露18例，肌腱外露面積為（5.15±1.17）cm2。骨質(zhì)外露14例，骨質(zhì)外露面積為（2.95±0.96）cm2。將所有患者隨機分成研究組和對照組，每組各24例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準：①創(chuàng)傷后形成皮膚和軟組織缺損面積較大者，不能直接縫合，創(chuàng)面均需要皮片或皮瓣移植；②合并肌腱及骨質(zhì)外露者，其中肌腱外露面積＜6 cm2，骨質(zhì)外露面積＜3 cm2；③年齡38～72歲；④未合并全身感染者；⑤患者同意接受PRP聯(lián)合植皮的治療方案且同意院外隨訪。排除標準：①手掌及足底皮膚軟組織缺損者；②肌腱外露面積≥6 cm2，骨質(zhì)外露面積≥3 cm2；③傷后形成的創(chuàng)面面積不大且張力較小，可直接清創(chuàng)后一期縫合者；④全身感染未控制好者；⑤嚴重的低蛋白血癥等營養(yǎng)不良者；⑥存在凝血功能障礙、免疫功能障礙的患者；⑦壓瘡、糖尿病等長期慢性形成的竇道及皮膚和軟組織缺損者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

患者入院后完善相關術前檢查，急診入手術室麻醉后手術清創(chuàng)，清除壞死和失活組織，特別是壞死肌肉和撕脫挫傷皮膚。合并開放性骨折的患者清除游離無血運循環(huán)的碎骨片，再行外固定支架固定，使骨折復位固定妥當，如連有骨膜的骨塊需行克氏針固定。仔細徹底止血，如創(chuàng)面較大或污染挫傷較重則使用人工皮覆蓋，持續(xù)沖洗負壓吸引治療，術后3～5 d拆除人工皮，根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否行二次手術清創(chuàng)，直至缺損創(chuàng)面無壞死組織，無明顯膿性分泌物。對照組行傷口換藥直至新生肉芽組織豐富覆蓋創(chuàng)面達到植皮條件植皮。研究組則行PRP治療，用一次離心法制備PRP，制備步驟：選用8 ml規(guī)格的紅色采血管，可依據(jù)創(chuàng)面大小選擇采血管數(shù)量，抽取患者靜脈血偶數(shù)根采血管，將采血管對稱放入離心機內(nèi)保持平衡。設定離心機2500 r/min，離心20 min。紅色采血管內(nèi)含有血清分離膠和抗凝劑，經(jīng)過離心機離心后，分離膠下為紅細胞，分離膠上的凝膠樣液體為PRP。將上層的PRP凝膠與下層的紅細胞分離，將PRP凝膠填塞于創(chuàng)面缺損處，凡士林紗布包扎。3～5 d后更換傷口敷料觀察創(chuàng)面情況，如創(chuàng)面未形成新鮮肉芽可再次行PRP治療，直到創(chuàng)面肉芽組織新鮮符合植皮條件。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 適合植皮時間、創(chuàng)面愈合時間 適合植皮時間是從患者創(chuàng)傷形成開始到創(chuàng)面新鮮、無感染、無壞死組織、新生肉芽組織覆蓋肌腱和骨質(zhì)外露時間。創(chuàng)面愈合時間是從患者受傷開始到創(chuàng)面完全愈合、皮膚完全覆蓋創(chuàng)面時間。

1.3.2 植皮后皮片成活率 植皮術后10 d計算皮片成活率。皮片與基底貼合牢固，顏色轉紅，提示皮片成活。皮片成活率=成活皮片數(shù)/移植皮片總數(shù)×100%[7]。

1.3.3 創(chuàng)面愈合優(yōu)良率 優(yōu)為植皮成活率達到90%以上，無感染；良為植皮成活率80%～90%，無感染；差為植皮成活率不足80%，有感染[8]。創(chuàng)面愈合優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.3.4 創(chuàng)面完全愈合瘢痕情況 術后隨訪，應用溫哥華瘢痕量表（VSS）[9]，采用色澤（M）、厚度（H）、血管分布（V）和柔軟度（P）4個指標對瘢痕進行評分。量表總分15分，評分越高則表示瘢痕越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者適合植皮時間、創(chuàng)面愈合時間、皮片成活率、創(chuàng)面愈合優(yōu)良率比較

研究組適合植皮時間、創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；研究組的皮片成活率、創(chuàng)面愈合優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者適合植皮時間、創(chuàng)面愈合時間、皮片成活率、創(chuàng)面愈合優(yōu)良率比較

2.2 兩組患者術后6個月瘢痕修復情況比較

6個月后研究組的M、V、H、P評分及VSS總評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后6個月瘢痕修復情況比較（分，±s）

表3 兩組患者術后6個月瘢痕修復情況比較（分，±s）

注 VSS：溫哥華瘢痕量表；M：色澤；V：血管分布；H：厚度；P：柔軟度

組別 n VSS總評分M評分 V評分 H評分 P評分研究組24 4.37±1.41 1.42±0.14 0.92±0.21 1.21±0.32 0.82±0.21對照組24 7.46±1.38 2.51±0.24 1.42±0.33 2.01±0.43 1.52±0.35 t值 8.307 3.475 1.161 4.245 2.845 P值 0.043 0.041 0.037 0.037 0.026

3 討論

本研究結果顯示，研究組適合植皮時間、創(chuàng)面愈合時間明顯短于對照組（P＜ 0.05）。研究組皮片成活率、創(chuàng)面愈合優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜ 0.05）。提示PRP可促進創(chuàng)面修復細胞增殖與生長，加速形成新鮮的肉芽組織，促進創(chuàng)面早期愈合，提高創(chuàng)面愈合率，縮短病程。據(jù)測定，PRP中生長因子濃度為體內(nèi)正常濃度的3～8倍[6]。PRP主要由血小板、白細胞、纖維蛋白三種血液成分構成，從多方面作用于創(chuàng)面[10-11]。①血小板激活后通過脫顆粒作用可釋放各類生長因子，大量生長因子可促使各類組織細胞增殖分化，促進微血管再生，這也是創(chuàng)面軟組織修復的干細胞來源[12]；②白細胞可清除創(chuàng)面壞死組織、防治感染，對于創(chuàng)傷導致的高感染率和高感染風險的創(chuàng)面，白細胞的作用尤為重要[13]；③PRP含有大量的纖維蛋白，為修復細胞提供良好支架，還可收縮創(chuàng)面，促進凝血，刺激組織再生，促進傷口閉合[13-16]。PRP修復軟組織創(chuàng)面，包括急性傷口和慢性傷口、糖尿病難治性潰瘍傷口等，在動物實驗和臨床治療中均顯示出顯著的修復效果[17-20]。本研究患者植皮處皮膚愈合良好，創(chuàng)面愈合良好，無顯著瘢痕增生，瘢痕小，外形接近正常，患者滿意。

對于皮膚軟組織的較大缺損一般方法為清創(chuàng)后選擇皮瓣修復，皮瓣修復要求手術醫(yī)生的操作技術較高，不易在基層醫(yī)院推廣，且皮瓣壞死風險大，對皮瓣供區(qū)造成二次損傷、皮瓣術后外形臃腫等。如無皮瓣修復創(chuàng)面的技術，只有經(jīng)過換藥等待肉芽覆蓋創(chuàng)面再手術植皮，長時間換藥不僅增加了換藥時的痛苦和創(chuàng)面愈合時間，還增加了缺損創(chuàng)面感染的概率。而PRP凝膠填充腔隙，操作簡便，不需要較復雜的操作技巧，可以反復抽血制作PRP凝膠填塞創(chuàng)面，不會對供區(qū)造成很大的損傷。最重要的是避免了皮瓣移植后皮瓣壞死的風險，一旦皮瓣壞死，患者往往難以接受。PRP聯(lián)合植皮治療創(chuàng)傷后皮膚軟組織缺損具有以下優(yōu)勢：①PRP的制作源于自身血液，不會發(fā)生免疫排斥反應和傳染病感染；②PRP凝膠覆蓋創(chuàng)面，使失去皮膚保護的裸露創(chuàng)面與外界隔離，封閉創(chuàng)面并使之保持濕潤，避免肌腱韌帶等發(fā)生干性壞死；③PRP單次制取量較大，能覆蓋較大面積的創(chuàng)面缺損，也可重復多次取材，制備簡單，來源方便，費用低；④PRP凝膠覆蓋創(chuàng)面，可以減少滲出，減少患者換藥次數(shù)和換藥時的痛苦；⑤治療腔隙深、腔隙容積小、解剖位置特殊的地方有優(yōu)勢；⑥將復雜創(chuàng)面變成簡單創(chuàng)面植皮，瘢痕小，外形平坦不臃腫，接近正常。但美中不足的是此方法對于治療大面積肌腱骨骼外露患者效果不確切，時間長，效果差，仍需使用皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

綜上所述，PRP聯(lián)合植皮治療皮膚軟組織缺損具有操作簡單、技術難度低、治療過程相對簡單，手術風險小等優(yōu)勢，值得臨床應用推廣。