黃慶錄 李鴻飛 凌偉明 唐仲玥 覃 強(qiáng)

廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院肝膽外科，廣西河池 547000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽囊炎的主要治療手段之一[1]，但在病情較復(fù)雜，如膽囊嚴(yán)重充血和水腫、膽囊三角粘連、結(jié)構(gòu)不清等情況時(shí)，實(shí)施LC的手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，容易導(dǎo)致大出血、膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，有時(shí)不得不中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，增加手術(shù)創(chuàng)傷，影響患者的快速康復(fù)。本研究所在醫(yī)院采用腹腔鏡膽囊部分切除（laparoscopic partial cholecystectomy，LPC）的手術(shù)方式，即切除膽囊底、膽囊體和膽囊頸部的前壁，保留膽囊床和緊貼膽囊三角的部分后壁。本研究通過前瞻性比較分析復(fù)雜膽囊患者行LPC與LC的臨床資料，評(píng)價(jià)LPC的療效，為復(fù)雜膽囊手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2018年6月至2022年4月在河池市人民醫(yī)院行腹腔鏡膽囊手術(shù)的80例復(fù)雜膽囊手術(shù)患者。所有患者術(shù)前均行腹部B超、CT或MRCP檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)病為膽囊炎，有明確的手術(shù)指征，擬行腹腔鏡手術(shù)。②結(jié)合術(shù)中腹腔鏡探查判定為復(fù)雜膽囊。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有右上腹手術(shù)史，腹腔粘連較重；②同時(shí)行膽管結(jié)石手術(shù)；③合并膽囊腫瘤；④合并肝硬化、門靜脈高壓或凝血功能障礙；⑤妊娠患者；⑥伴有嚴(yán)重的心肺疾病、肝腎功能不全等不能耐受全身麻醉；⑦伴有精神疾病。將患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組，每組各40例。研究組男16例，女24例；年齡22～78歲，平均（54.55±12.43）歲；膽囊壁厚度0.4～1.2 cm，平均（0.58±0.18）cm；急性膽囊炎15例，慢性膽囊炎25例；有術(shù)前合并癥（糖尿病、高血壓、胰腺炎）10例。對(duì)照組男17例，女23例；年齡20～76歲，平均（54.63±13.40）歲；膽囊壁厚度0.4～1.0 cm，平均（0.62±0.16）cm；急性膽囊炎19例，慢性膽囊炎21例；有術(shù)前合并癥12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。兩組患者均知情同意，本研究項(xiàng)目通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意[倫理編號(hào)：河醫(yī)倫審（2018）013號(hào)]。

1.2 方法

在全身麻醉下行腹腔鏡（型號(hào)：CH-S190-XZ-E，奧林巴斯）手術(shù)。采用四孔法操作，建立人工氣腹，氣腹壓維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入一次性套管穿刺器械（Ⅲ型，杭州康基醫(yī)療器械有限公司），腹腔鏡探查腹腔內(nèi)情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥粘連重、水腫明顯、膽囊三角結(jié)構(gòu)不清、膽囊萎縮、肝內(nèi)型膽囊等情況，估計(jì)手術(shù)難度較大時(shí)，即判定為復(fù)雜膽囊。研究組采用LPC：用超聲刀（型號(hào)：CEN11CN，美國強(qiáng)生公司）分離與膽囊粘連的大網(wǎng)膜、腸管，暴露出膽囊及肝十二指腸韌帶。于膽囊下方放置一顯影小方紗，防止膽汁向周圍流注而污染腹腔。用電凝鉤切開膽囊底部，吸除膽汁。距離肝臟約0.3 cm處從膽囊底部向頸部方向切開膽囊，取出結(jié)石，充分暴露膽囊腔，觀察膽囊管走行方向。將膽囊壁切開至膽囊頸壺腹部后切斷后壁，緊貼膽囊管進(jìn)行分離，在距膽囊管匯入膽總管0.5 cm處結(jié)扎、切斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈，取出膽囊并送快速冰凍病理檢查。膽囊窩殘留的膽囊組織用電凝鉤徹底燒灼，破壞其分泌功能。生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，檢查無膽漏、出血，于Winslow孔放置橡膠引流管。對(duì)照組采用LC：采用逆行法分離膽囊，解剖膽囊三角，雙重結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，結(jié)扎、切斷膽囊管，完整切除膽囊，沖洗腹腔，放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、腹腔引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.2 臨床療效 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：痊愈為臨床癥狀消失，結(jié)石全部清除，無并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)為臨床癥狀基本消失，結(jié)石全部清除，發(fā)生輕微的并發(fā)癥；未愈為未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（痊愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 隨訪情況

患者出院后定期進(jìn)行隨訪，包括電話隨訪、門診復(fù)診等方式，了解患者有無腹痛、并發(fā)癥及殘留膽囊癌變等。兩組隨訪時(shí)間一致，隨訪2～36個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)臨床資料進(jìn)行處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較[M（P25，P75）]

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

研究組引流管留置時(shí)間、腹腔引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較[M（P25，P75）]

2.3 兩組中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)并發(fā)癥情況比較

研究組中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率、手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者中轉(zhuǎn)開腹及手術(shù)并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者臨床療效比較

研究組手術(shù)治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

3 討論

復(fù)雜膽囊的診斷目前國內(nèi)外無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，普遍的共識(shí)是給手術(shù)帶來較大的困難、引起手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)比較高的膽囊良性病變可認(rèn)定為復(fù)雜膽囊，包括急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、肝內(nèi)型膽囊、膽管解剖異常、膽囊膽管內(nèi)瘺、有保膽取石或膽囊造瘺手術(shù)史、Calot三角致密粘連呈“冰凍樣”的膽囊等[4]。手術(shù)方式主要包括開腹膽囊切除、LC、LPC、膽囊造口、經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流[5]等。膽囊造口和經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流因存在長時(shí)間置管、需要二次手術(shù)等不利因素，主要適用于病情危重、不能耐受手術(shù)者。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少而得到普遍推廣。目前LC是治療膽囊炎的常用手術(shù)方式，但對(duì)于復(fù)雜膽囊手術(shù)，由于膽囊壁高度充血、水腫增厚或壞疽，導(dǎo)致膽囊床處膽囊與肝臟之間正常的疏松組織間隙消失、膽囊與周圍的腸道和大網(wǎng)膜等組織粘連致密、膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)紊亂等，如行LC，分離膽囊床時(shí)往往因?qū)哟芜^深而傷及肝臟引起出血，影響手術(shù)操作。另外，LC中要解剖結(jié)構(gòu)紊亂的膽囊三角，也容易損傷肝外膽管、大血管等。LPC不分離膽囊床，保留了膽囊后壁，也無需清楚解剖出膽囊三角的結(jié)構(gòu)，從而有效地減少術(shù)中出血，降低醫(yī)源性膽管損傷和中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率，手術(shù)的安全性高于LC[6]。

梁立軍等[7]通過對(duì)復(fù)雜性膽囊結(jié)石患者進(jìn)行LPC和LC的對(duì)比研究，提出LPC手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，尤其適用于耐受性較差的患者。馮守寧等[8]研究表明LPC能優(yōu)化患者圍手術(shù)期指標(biāo)水平，減少對(duì)胃腸功能的影響。本研究顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率、留置引流管時(shí)間、腹腔引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥等均低于對(duì)照組，研究組手術(shù)總有效率高于對(duì)照組（P＜ 0.05），提示LPC在降低手術(shù)難度、加快手術(shù)操作進(jìn)度、減少手術(shù)出血量、減輕患者創(chuàng)傷、降低手術(shù)并發(fā)癥、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、提高臨床治療有效率等方面均優(yōu)于LC。

膽囊部分切除能治療膽囊炎的理論基礎(chǔ)是結(jié)扎膽囊管后切除了大部分膽囊，對(duì)殘留的小部分膽囊組織用電凝鉤徹底破壞，阻斷其分泌黏性物質(zhì)，從而起到祛除疾病載體、消除膽囊炎癥和結(jié)石復(fù)發(fā)的作用[9]。術(shù)中應(yīng)該切除多少膽囊組織，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般以在保證手術(shù)安全的情況下最大限度切除病變的膽囊組織為原則。若膽囊切除線距離肝臟太近，易傷及肝臟而致出血，筆者的經(jīng)驗(yàn)是距離肝臟約0.3 cm左右為宜。

膽管損傷是LPC嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要原因包括[10]炎癥粘連、Mirizzi綜合征、膽囊管及血管位置變異、右側(cè)副肝管、技術(shù)缺陷等。術(shù)前要通過B超、CT等了解病變部位的解剖情況，注意有無血管及膽管變異，膽囊管有無結(jié)石嵌頓，做到胸有成竹。術(shù)中應(yīng)采用銳性與鈍性分離相結(jié)合的方法緊貼膽囊分離，如發(fā)現(xiàn)膽道解剖結(jié)構(gòu)不清時(shí)，行膽道造影或吲哚菁綠熒光腹腔鏡顯影[11]，以準(zhǔn)確判斷膽管走行。對(duì)于無法分離出膽囊管的患者，從膽囊腔內(nèi)行荷包縫合縫閉膽囊管，以降低膽道損傷等風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡膽囊手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的指征主要有[12]：①出現(xiàn)無法控制的大出血；②膽囊三角處粘連致密而無法分離；③膽管損傷或出現(xiàn)膽腸內(nèi)瘺而無法在腹腔鏡下修復(fù)等。研究組有2例因術(shù)中出血引起術(shù)野不清而及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，未出現(xiàn)膽管、腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)8例，其中4例因出血無法控制，2例因膽囊粘連致密無法在腹腔鏡下分離而及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，均未造成嚴(yán)重后果；另外2例分離粘連時(shí)出血，在術(shù)野不清的情況下盲目用電凝及結(jié)扎鎖止血，導(dǎo)致膽管損傷后才中轉(zhuǎn)開腹。因此，LPC手術(shù)中遇到復(fù)雜情況，對(duì)腹腔鏡手術(shù)無絕對(duì)把握時(shí)，應(yīng)及時(shí)、果斷地中轉(zhuǎn)開腹，以免引起嚴(yán)重的后果。

研究組有1例出現(xiàn)膽囊管結(jié)石殘留，發(fā)生率為2.5%，與李成等[13]報(bào)道的3.1%相近。膽囊管殘石的原因可能與保留過長的膽囊管或膽囊管有結(jié)石嵌頓且未能有效處理有關(guān)[14]。術(shù)前查閱CT或MRI片發(fā)現(xiàn)膽囊管有結(jié)石時(shí)，術(shù)中可用分離鉗夾住膽囊管近端，將結(jié)石向膽囊體部方向推擠，確定無結(jié)石后再結(jié)扎膽囊管，必要時(shí)應(yīng)切開膽囊管，進(jìn)行膽道鏡探查、取石。

目前關(guān)于殘留膽囊發(fā)生癌變的報(bào)道較少。術(shù)后病理檢查只能反映當(dāng)時(shí)的情況，部分患者膽囊床殘存的膽囊組織病理檢查提示不典型增生，過后仍有發(fā)生癌變的可能[15]，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪。本研究未發(fā)現(xiàn)殘留膽囊癌變的病例，可能與單中心研究、樣本量不大、缺少長時(shí)間的臨床隨訪有關(guān)。此外，因檢驗(yàn)條件有限，未行兩組患者術(shù)前、術(shù)后炎癥因子指標(biāo)的比較。這些不足需要再進(jìn)行多中心、大數(shù)據(jù)、長時(shí)間隨訪的前瞻性研究。

綜上所述，LPC能簡化復(fù)雜膽囊手術(shù)操作、減少手術(shù)出血、縮短手術(shù)時(shí)間、降低中轉(zhuǎn)開腹和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率、提高臨床療效，是一種安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方法，具有較好的臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。